孫 建，郝連升，房義輝

(聊城市中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東 聊城 252000)

骨盆骨折是臨床上的一種嚴(yán)重骨折類型，50%以上伴有合并癥或多發(fā)傷，其中同側(cè)髖臼骨折是較為常見的合并骨折之一，約占骨盆骨折總數(shù)的20%，救治不當(dāng)時其死亡率較高[1-2]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，骨盆骨折同側(cè)髖臼骨折的死亡率明顯下降，但致殘率仍較高。髖關(guān)節(jié)是人體的主要負(fù)重關(guān)節(jié)，髖臼是其重要組成部分，髖臼骨折多由恥骨坐骨或髂骨骨折所致，患處會出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、功能受限等癥狀。對于無手術(shù)禁忌的骨盆合并髖臼骨折患者，盡早手術(shù)可使患者盡早恢復(fù)活動。目前，骨盆合并髖臼骨折的首選治療方法為手術(shù)治療，在患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行治療，可有效修復(fù)骨折部位并促進(jìn)其功能恢復(fù)，其中常用的術(shù)式有髂腹股溝入路手術(shù)、改良Stoppa入路手術(shù)，但臨床對術(shù)式選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且不同術(shù)式對患者的療效及預(yù)后存在差異，故選擇安全、有效的術(shù)式具有重要的臨床價值[3]。本研究旨在探討不同入路方式對骨盆合并髖臼骨折患者療效及功能恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年12月至2016年12月在聊城市中醫(yī)醫(yī)院治療的100例骨盆合并髖臼骨折患者為研究對象，按照治療方法不同分為髂腹組和Stoppa組，每組50例。髂腹組男28例、女22例，年齡23～63歲，平均(40±8)歲，傷后至手術(shù)時間3～10 d，平均(7.7±1.4) d；患側(cè)：左側(cè)27例、右側(cè)23例；致傷原因：交通傷28例、壓砸傷5例、墜落傷17例；Tile分型：B型22例、C1型28例；骨折位置：前柱2例、后柱18例、前柱伴后柱2例、后壁骨折28例；合并損傷：合并失血性休克8例、脊柱骨折4例、尿道系損傷3例。Stoppa組男30例、女20例，年齡21～64歲，平均(40±9)歲，傷后至手術(shù)時間3～10 d，平均(7.7±1.5) d；患側(cè)：左側(cè)29例、右側(cè)21例；致傷原因：交通傷30例、壓砸傷6例、墜落傷14例；Tile分型：B型20例、C1型30例；骨折位置：前柱1例、后柱17例、前柱伴后柱3例、后壁骨折29例；合并損傷：合并失血性休克9例、脊柱骨折5例、尿道系損傷2例。兩組患者性別、年齡、傷后至手術(shù)時間、患側(cè)、致傷原因、Tile分型、骨折位置、合并損傷比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)聊城市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室、CT或X線等檢查證實(shí)為骨盆合并髖臼骨折[4]且均為同側(cè)；②無血液、免疫等系統(tǒng)疾病及無心、肝、腎等臟器衰竭者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病病史或溝通交流障礙者；②有并發(fā)顱腦、胸部等其他系統(tǒng)嚴(yán)重外傷；③拒絕或中途退出本研究者。

1.3治療方法 Stoppa組：患者給予改良Stoppa入路手術(shù)治療，即術(shù)前對危及生命的損傷行及時抗休克、輸血、急診探查修復(fù)術(shù)等積極處理，病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉、消毒、鋪巾等準(zhǔn)備完畢后，自臍下3 cm至恥骨聯(lián)合上緣正中切線切開皮膚，逐層分離或鈍性剝離腹壁、髂外血管，牽拉患側(cè)的相關(guān)肌肉、神經(jīng)、血管等以顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)的真骨盆部分緣，切開髂恥筋膜、于髂腰肌下向外側(cè)剝離顯露恥骨支、四邊體、骨折斷端，小心牽引或復(fù)位鉗復(fù)位，C型X線機(jī)透視滿意后，根據(jù)骨盆骨折解剖形狀選擇合適的8～10孔重建鋼板塑形至合適角度，橫跨骶髂關(guān)節(jié)上下不同平面沿恥骨上緣貼放、螺釘內(nèi)固定，再向前側(cè)剝離顯露髖臼骨折，根據(jù)骨折情況復(fù)位后，選擇1～2塊重建鋼板固定，再透視復(fù)位、固定滿意后，常規(guī)沖洗、止血、修補(bǔ)術(shù)區(qū)、放置引流管、縫合等處理。術(shù)后2～3 d拔出引流管，應(yīng)用抗生素7 d，7 d后主動活動關(guān)節(jié)，在條件允許的情況下應(yīng)盡早拄拐部分或完全負(fù)重鍛煉、功能鍛煉等。

髂腹組：患者給予髂腹股溝入路手術(shù)治療，術(shù)前處理、準(zhǔn)備均同Stoppa組，準(zhǔn)備完畢后于髖腹股溝處延長切口至髖臼和骶髂關(guān)節(jié)前方，逐層分離或鈍性剝離皮膚、皮下、肌肉、血管、神經(jīng)等組織，切開髂恥筋膜、于髂腰肌下向外側(cè)剝離顯露恥骨支、四邊體、骨折斷端，復(fù)位及術(shù)后處理等均同Stoppa組。

1.4觀察指標(biāo)和療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均通過電話、復(fù)診等方式隨訪6個月，于術(shù)后拍攝3個 Judet 位X線片以測量骨盆骨折分離移位最大距離L，復(fù)位評估按Matta評分法[5]：L<4 mm為優(yōu)，4～<10 mm為良，10～20 mm為中，L>20 mm為差，優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的臨床指標(biāo)，如切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、負(fù)重鍛煉時間、骨折愈合時間，以及術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月的功能恢復(fù)情況；功能恢復(fù)采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分法評估，Harris評分法[6]采用6級評分法(0～44)進(jìn)行定量劃分，共9個條目合計(jì)100分，得分越高表示功能越良好，>90分為優(yōu)，75～89分為良，60～75分為及格，<60分為差。比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括坐骨、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、劇烈疼痛(連續(xù)服用鎮(zhèn)痛藥物>2 d)等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的復(fù)位情況比較 Stoppa組和髂腹組復(fù)位情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.476，P=0.310)。見表1。

表1 兩組骨盆合并髖臼骨折患者復(fù)位情況比較 (例)

2.2兩組患者的臨床指標(biāo)比較 Stoppa組切口長度短于髂腹組，術(shù)中出血量少于髂腹組，手術(shù)時間、住院時間、負(fù)重鍛煉時間、骨折愈合時間均短于髂腹組(P<0.01)。見表2。

組別例數(shù)切口長度(cm)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時間(min)住院時間(d)負(fù)重鍛煉時間(d)骨折愈合時間(個月)髂腹組5012.4±2.7416±43198±2618.8±2.831±55.9±0.7Stoppa組509.4±2.4277±32146±2015.8±2.625±35.1±0.6t值5.76218.31110.9305.5187.2355.713P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3兩組患者術(shù)前、術(shù)后Harris得分比較 Stoppa組和髂腹組術(shù)前、術(shù)后3個月的Harris得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個月、6個月兩組患者的Harris得分呈升高趨勢，且Stoppa組術(shù)后3個月、6個月的Harris得分明顯高于髂腹組(P<0.05)，組間、時點(diǎn)間、組間和時點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組骨盆合并髖臼骨折患者術(shù)前、術(shù)后Harris得分比較 (分，

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 Stoppa組出現(xiàn)劇烈疼痛3例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%(5/50)；髂腹組出現(xiàn)劇烈疼痛9例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，坐骨神經(jīng)損傷1例，股外側(cè)皮神經(jīng)損傷3例，總并發(fā)癥發(fā)生率為30.0%(15/50)；Stoppa組總并發(fā)癥發(fā)生率低于Stoppa組(χ2=6.250，P=0.018)。

3 討 論

髖臼骨折常用的治療方法為手術(shù)治療，可有效修復(fù)骨折、緩解患者的臨床癥狀[7]。目前，對于骨盆合并髖臼骨折患者若無手術(shù)禁忌，通過切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療可有效恢復(fù)骨盆環(huán)、髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性，使患者盡早恢復(fù)活動。但由于其受傷機(jī)制、病情等較為復(fù)雜，且骨盆合并髖臼骨折解剖位置深，故應(yīng)依據(jù)患者院內(nèi)體征選取合適的臨床治療方法[8-9]。有研究表明，髂腹股溝和改良Stoppa入路是治療骨盆合并髖臼骨折常用的入路方式，其中髂腹股溝入路是傳統(tǒng)剖腹探查切口入路，改良Stoppa入路是臍下正中切口入路，兩者均可有效修復(fù)骨折及促進(jìn)患者功能恢復(fù)，但對患者的療效尚存在較大爭議[10-11]。

本研究分別給予骨盆合并髖臼骨折患者上述兩種入路術(shù)式治療，結(jié)果顯示兩組患者的復(fù)位情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且均達(dá)90%以上，表明兩種入路的復(fù)位療效確切。這可能是由于改良Stoppa入路可清晰地顯露骨盆前環(huán)及周邊，髂腹股溝入路可清晰地顯露整個骶髂關(guān)節(jié)前方到恥骨聯(lián)合部分，兩者均可對骨盆前環(huán)損傷部位進(jìn)行良好的暴露，從而易于對骨折進(jìn)行復(fù)位、固定[12-13]。同時，重建鋼板是一種可塑性強(qiáng)、固定牢靠的鋼板，可通過塑形來糾正骨折部位并使其盡可能恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，從而有效恢復(fù)骨盆環(huán)、髖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性[14]。

本研究結(jié)果顯示，Stoppa組患者的切口長度短于髂腹組，術(shù)中出血量少于髂腹組，手術(shù)時間、住院時間、負(fù)重鍛煉時間、骨折愈合時間均短于髂腹組，總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于髂腹組，表明Stoppa入路可有效減少患者術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者身體恢復(fù)。這可能由于在髂腹股溝入路中，其切口較大(于髖腹股溝處切至髖臼和骶髂關(guān)節(jié)前方)，并需解剖髂腰肌、股神經(jīng)、精索或子宮圓韌帶等重要結(jié)構(gòu)[15-16]，故易導(dǎo)致大范圍損傷骨折周圍血管、神經(jīng)等組織，易增加坐骨、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生，且操作較為復(fù)雜，增加了手術(shù)難度和時間，使骨盆內(nèi)組織較長時間的暴露，易引起機(jī)體劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后劇烈疼痛的發(fā)生，從而延長患者術(shù)后恢復(fù)時間。而在改良Stoppa入路中，其切口較小(自臍下3 cm至恥骨聯(lián)合上緣正中切線切開皮膚)，且無需解剖髂腰肌、股神經(jīng)、精索或子宮圓韌帶等重要結(jié)構(gòu)，通過牽拉操作即可清晰顯露骨盆環(huán)、髖臼骨折部位，進(jìn)而可有效減少髂腹股溝入路中多種創(chuàng)傷性操作[17-18]。改良Stoppa入路不僅可減少患者的創(chuàng)傷，且操作簡單，從而縮短了手術(shù)時間，并可有效降低髂腹股溝入路中并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，有利于保護(hù)骨折周圍神經(jīng)、血管等組織，為患者術(shù)后恢復(fù)提供良好的條件。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后3個月、6個月的Harris得分呈升高趨勢，且Stoppa組術(shù)后3個月、6個月的Harris得分明顯高于髂腹組(P<0.05)，表明改良Stoppa入路可有效促進(jìn)患者功能鍛煉，有利于提高其功能恢復(fù)效果。這可能是由于改良Stoppa入路有效減少了術(shù)中對患者血管、神經(jīng)等骨折周圍組織的干擾和損傷，使患者可更好、更快地恢復(fù)并促進(jìn)其骨折愈合，進(jìn)而更早地接受相關(guān)功能鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)[19-20]。

綜上所述，與髂腹股溝入路相比較，改良Stoppa入路可有效減少骨盆合并髖臼骨折患者術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者身體恢復(fù)及功能鍛煉，從而提高其功能恢復(fù)效果。