孫艷紅，李連泰，陳記敏

(1.承德縣中醫(yī)院 a.康復(fù)科，b.內(nèi)科，河北 承德 067400； 2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨傷科，河北 承德 067000)

腰椎間盤(pán)突出癥是一種在臨床上較為常見(jiàn)的骨科疾病，主要發(fā)病原因是腰椎間盤(pán)軟骨板、中髓核等部位發(fā)生不同程度的病變，同時(shí)受到外力傷害，造成患者體內(nèi)纖維環(huán)撕裂，致使髓核從撕裂的纖維環(huán)處脫出至椎管內(nèi)，壓迫和刺激馬尾神經(jīng)等引發(fā)患者腰腿疼痛，常伴有下肢放射性疼痛，甚至伴有活動(dòng)障礙，70%左右的患者有腰腿疼痛癥狀，給患者及其家庭帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)壓力和心理負(fù)擔(dān)[1]。特別是50歲以上的患者，治療期和恢復(fù)期較長(zhǎng)，往往反復(fù)發(fā)作，急性期患者還需臥床休息，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。腰椎間盤(pán)突出癥會(huì)導(dǎo)致患者損傷部位血流不暢，出現(xiàn)氣滯血瘀證。近年來(lái)，治療腰椎間盤(pán)突出癥的方法較多，其中極為重要的一種方法是藥物治療，主要采用鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎等藥物，能夠有效快速地緩解患者癥狀，但不良反應(yīng)較大[3]。目前腰椎牽引法被廣泛應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥患者的治療，并取得一定的成效[4]。中醫(yī)從辨證論治角度出發(fā)，認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥是由于患者經(jīng)絡(luò)不通、腰脊失養(yǎng)、腎氣虧虛等引起，應(yīng)采用止痛、通經(jīng)絡(luò)、化瘀活血、補(bǔ)腎的通絡(luò)湯治療，但中西醫(yī)治療方法聯(lián)合施治效果如何研究結(jié)果尚不明確[5]。本研究主要分析通絡(luò)湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效，為預(yù)防和診斷治療腰椎間盤(pán)突出癥提供新的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2018年3月承德縣中醫(yī)院接診的94例腰椎間盤(pán)突出癥患者為研究對(duì)象，其中男52例，女42例，年齡30～65歲，平均(45±10)歲；體質(zhì)指數(shù)19～25 kg/m2，平均(22.1±1.9) kg/m2；病程7～24個(gè)月,平均(15±8)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：腰椎間盤(pán)突出癥患者；未患有影響本研究的高血壓等其他疾病；入院前未進(jìn)行其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷、治療等病歷資料不全者；患有心肝腎功能不全等其他疾病的患者；過(guò)敏體質(zhì)；無(wú)法參與研究者；中途退出研究者；精神病患者；孕婦。上述患者按照治療方法不同分為對(duì)照組和研究組，各47例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)承德縣中醫(yī)院倫理委員會(huì)審理批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署了知情同意書(shū)。

表1 兩組腰椎間盤(pán)突出癥患者一般資料比較

對(duì)照組：采用雙氯芬酸鈉緩釋片治療；研究組：采用通絡(luò)湯聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片治療；a為χ2值，余為t值

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《腰椎間盤(pán)突出癥的防治》[6]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者有腰部損傷史，腰部疼痛反復(fù)發(fā)作，并向一側(cè)下肢放射；②常發(fā)病人群為青壯年，腹壓增高加重疼痛度；③腰部病變部位對(duì)應(yīng)腰椎有壓痛，腰部活動(dòng)受限；④脊柱有側(cè)彎表現(xiàn)，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性；⑤單側(cè)或雙側(cè)下肢神經(jīng)支配能力降低；⑥磁共振成像、CT檢測(cè)出腰椎間盤(pán)突出，X線檢測(cè)脊柱側(cè)彎。前5項(xiàng)中出現(xiàn)3項(xiàng)及以上，同時(shí)出現(xiàn)第6項(xiàng)則診斷為腰椎間盤(pán)突出癥。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)》[7]提出的氣滯血瘀診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腰部損傷史，腰部常夜間疼痛；旋轉(zhuǎn)等功能受限；麻木和疼痛輻射下肢。次癥：胸腹部脹滿，腰膝無(wú)力；脈象脈澀、脈弦緊；舌底經(jīng)脈曲張，舌苔白薄，質(zhì)暗紫。主癥出現(xiàn)1項(xiàng)及以上，次癥出現(xiàn)2項(xiàng)及以上，同時(shí)符合脈象和舌象則診斷為氣滯血瘀證。

1.3方法 所有操作均由具有10年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。兩組患者均穿戴上骨盆帶和胸背帶(蘇州市鑫達(dá)醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn))，并根據(jù)患者舒適度調(diào)整松緊，使患者處于仰臥位，然后將患者移至電動(dòng)腰椎牽引床上(四川南格爾生物醫(yī)學(xué)股份有限公司生產(chǎn))，對(duì)患者腳、頭反方向等力量牽引，初始牽引力量為15 kg，進(jìn)行間歇牽引，最大牽引力為患者體重的1/5，治療前2周牽引頻率為每日1次，后2周牽引頻率為兩日1次，每次牽引時(shí)間35 min左右，共治療4周。對(duì)患者進(jìn)行牽引治療過(guò)程中密切關(guān)注患者對(duì)牽引的反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整牽引力量，以患者牽引后感覺(jué)舒適為宜。對(duì)照組患者給予雙氯芬酸鈉緩釋片(西安立邦制藥有限公司生產(chǎn),批號(hào)：S14200047223)口服，每次1片(0.1 g)，每日1次，服用4周。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用通絡(luò)湯(通絡(luò)湯的組成為香附15 g，雞血藤15 g，乳香10 g，土鱉蟲(chóng)10 g，杜仲10 g，肉桂10 g，續(xù)斷15 g，加清水500 mL，浸泡半小時(shí)，使用文火煎制2次，每次30 mL均勻?yàn)V汁)，每次200 mL,每日2次，連續(xù)用藥4周。

1.4觀察指標(biāo) ①記錄兩組患者治療前、治療后2周和治療后4周視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表(Oswestry disability index，ODI)、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA)。VAS評(píng)分在總長(zhǎng)為10 cm的標(biāo)尺上，用0～10表示疼痛感，患者從中挑選自身感受到的疼痛程度數(shù)字，數(shù)字越大則表示疼痛度越強(qiáng)。ODI評(píng)分[8]主要調(diào)查患者社交活動(dòng)、提物、痛感、生活自理、行走、坐、站立、睡眠、旅行9個(gè)方面，每個(gè)方面一個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題有6個(gè)由輕到重的選項(xiàng)，無(wú)法活動(dòng)為5分，無(wú)影響為0分，滿分為45分。JOA評(píng)分[9]采用調(diào)查問(wèn)卷形式調(diào)查患者日?；顒?dòng)受限度(14分)、臨床體征(6分)和腰部主觀癥狀(9分)3方面，得分范圍0～29分，得分越高表明功能障礙越小。②比較兩組患者治療前和治療后2周的白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)、高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平。采集患者晨起空腹靜脈血5 mL，以離心半徑10 cm，3 500 r/min離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定IL-6和 TNF-α水平，采用免疫比濁法測(cè)定患者h(yuǎn)s-CRP 水平。③觀察記錄患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、胃部輕微灼痛等。

1.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈：腰腿痛等癥狀完全消失，加強(qiáng)試驗(yàn)體查或直腿抬高陰性，工作和生活恢復(fù)正常，臨床改善率超過(guò)90%；顯效：腰腿痛等癥狀基本消失，有時(shí)腰腿部會(huì)有疼痛感，加強(qiáng)試驗(yàn)體查或直腿抬高陰性，工作和生活恢復(fù)正常，臨床改善率為60%～89%；有效：腰腿痛等癥狀部分改善，腰腿部疼痛感強(qiáng)，加強(qiáng)試驗(yàn)體查或直腿抬高可疑為陽(yáng)性，需服藥繼續(xù)治療，工作和生活部分恢復(fù)，臨床改善率為30%～60%；無(wú)效：患者腰腿部疼痛無(wú)變化，加強(qiáng)試驗(yàn)體查或直腿抬高為陽(yáng)性，甚至患者疼痛加重，不能獨(dú)立工作和生活，臨床改善率30%以下[10]?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較 研究組總有效率高于對(duì)照組[91.49%(43/47)比65.96%(31/47)](χ2=5.769，P<0.05)，研究組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(Z=4.267，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組腰椎間盤(pán)突出癥患者臨床療效比較 (例)

對(duì)照組：采用雙氯芬酸鈉緩釋片治療；研究組：采用通絡(luò)湯聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片治療

2.2兩組患者治療前后VAS、ODI和JOA評(píng)分比較 治療前，兩組患者VAS、ODI和JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后2周、治療后4周兩組患者VAS、ODI評(píng)分呈下降趨勢(shì)，JOA評(píng)分呈升高趨勢(shì)，研究組各時(shí)點(diǎn)VAS、ODI評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，兩組間各指標(biāo)組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3兩組患者治療前后血清指標(biāo)水平比較 治療前，兩組患者IL-6、TNF-α和hs-CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組患者IL-6、TNF-α和hs-CRP水平均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組間各指標(biāo)組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4兩組患者治療過(guò)程中不良反應(yīng)情況比較 研究組胃部輕微灼痛2例，惡心嘔吐2例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.51%；對(duì)照組胃部輕微灼痛3例，惡心嘔吐5例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為17.02%，研究組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=5.118，P<0.05)。

3 討 論

腰椎是人體重要的椎體，主要作用是負(fù)責(zé)人體正常的功能性活動(dòng)，主要由三部分組成：髓核、纖維環(huán)和軟骨板，起到穩(wěn)定腰椎，緩沖外界對(duì)腰椎沖擊力的作用。人體共有5個(gè)腰椎，正常人體的腰椎呈現(xiàn)前凸形狀。人體腰椎間盤(pán)軟骨內(nèi)水分減少可導(dǎo)致椎間盤(pán)張力減弱及彈性降低，造成人體正常椎間盤(pán)變形；同時(shí)人體腰椎前后韌帶松弛，致使腰椎關(guān)節(jié)紊亂，最終導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出[2]。在祖國(guó)的傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中無(wú)腰椎間盤(pán)突出癥的名稱，但有臨床癥狀的描述可歸于“痿癥”“腰痛”等[10-11]。雖然中醫(yī)中記錄較早，但對(duì)其發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制闡述不一，主要與腰部疾病及腎虛外傷勞損、風(fēng)寒等危險(xiǎn)因素密切相關(guān)[2]。我國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的治療主要有中藥內(nèi)服、牽引治療、針灸等，尤其是多種方法配合治療，效果顯著，可促進(jìn)患者腰腿部血液循環(huán)，減少炎癥的發(fā)生，對(duì)提高患者自身免疫力也有一定幫助[12-13]。腰椎牽引療法操作簡(jiǎn)單，效果顯著，不良反應(yīng)少，主要是通過(guò)牽引使患者發(fā)生病變部位的腰椎間空間變大，減輕對(duì)患者腰椎間盤(pán)的壓迫，減小對(duì)神經(jīng)的刺激，同時(shí)抑制炎癥因子釋放，減少患者的炎癥反應(yīng)。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者將中醫(yī)與西醫(yī)結(jié)合起來(lái)治療腰椎間盤(pán)突出癥，取得一定的效果，但距患者對(duì)后期生活質(zhì)量的訴求仍有較大差距，需加大研究力度[14]。

中醫(yī)認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥是由腎精不足、腎氣虛弱，或患者自身勞傷筋骨、外傷勞累所致，造成患者瘀血阻滯、風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致氣血失調(diào)、筋脈不和，其最根本原因?yàn)楦文I虧虛，所以治療該病應(yīng)以止痛通絡(luò)、散寒祛風(fēng)、化瘀活血、養(yǎng)血益氣為主。通絡(luò)湯主要由香附、雞血藤、乳香、土鱉蟲(chóng)、杜仲、肉桂、續(xù)斷等中藥煎制而成，主要功能是補(bǔ)腎化瘀、強(qiáng)筋壯骨、活血養(yǎng)血等，在腰椎間盤(pán)突出癥患者治療的過(guò)程中均可服用。香附味甘、微苦，解郁疏肝，主治肝郁氣滯等；雞血藤具有壯陽(yáng)益精、補(bǔ)肝腎的作用；乳香苦、辛，性溫，消腫，止痛行氣；土鱉蟲(chóng)性寒、味咸，接骨續(xù)筋，逐瘀破血；杜仲?gòu)?qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎作用；肉桂通血脈、補(bǔ)元陽(yáng)、主治腰膝冷痛等；續(xù)斷味苦，性溫，具有強(qiáng)筋骨、補(bǔ)肝腎功效，主治風(fēng)濕、腰膝酸軟等。

表3 兩組腰椎間盤(pán)突出癥患者治療前后VAS、ODI和JOA評(píng)分比較 (分，

VAS:視覺(jué)模擬評(píng)分法；ODI:Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表；JOA:日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分；對(duì)照組：采用雙氯芬酸鈉緩釋片治療；研究組：采用通絡(luò)湯聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片治療

組別例數(shù)IL-6(μg/L)治療前治療后2周TNF-α(μg/L)治療前治療后2周hs-CRP(ng/L)治療前治療后2周對(duì)照組47133±2899±181.90±0.351.33±0.2418.9±3.113.4±2.5研究組47131±2669±121.96±0.390.71±0.1118.5±3.18.1±1.1組間F=3.008 P=0.046F=5.112 P=0.042F=5.367 P=0.037時(shí)點(diǎn)間F=7.529 P=0.021F=8.667 P=0.020F=8.234 P=0.026組間·時(shí)點(diǎn)間F=5.589 P=0.038F=7.102 P=0.022F=6.998 P=0.030

IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；hs-CRP：高敏C反應(yīng)蛋白；對(duì)照組：采用雙氯芬酸鈉緩釋片治療；研究組：采用通絡(luò)湯聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片治療

既往研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用通絡(luò)湯治療腰椎間盤(pán)突出癥患者腰腿部疼痛度明顯下降[15]。本研究結(jié)果顯示，治療后2周、治療后4周研究組VAS、ODI評(píng)分低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。相關(guān)研究表明，通絡(luò)湯能減少患者腰腿部神經(jīng)的壓迫，緩解患者疼痛，加快對(duì)髓核的重吸收，使患者病變部位肌肉粘連松弛，進(jìn)一步促進(jìn)破損纖維環(huán)的恢復(fù)，從而促進(jìn)患者腰椎功能的快速恢復(fù)[16-18]。通絡(luò)湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療是有針對(duì)性的治療，能較大程度地滿足患者及其家屬的治療需求，同時(shí)提高治療效果。IL-6、TNF-α和hs-CRP是重要的炎癥敏感因子，與人體內(nèi)部的神經(jīng)性痛有密切關(guān)系。研究表明[19-20]，腰椎間盤(pán)突出癥患者血清IL-6、TNF-α和hs-CRP水平高表達(dá)，尤其在患者椎間盤(pán)組織及其周?chē)M織表達(dá)水平較高。所以抑制這些炎癥敏感因子水平有利于患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者IL-6、TNF-α和hs-CRP水平均下降，且研究組患者IL-6、TNF-α和hs-CRP水平均低于對(duì)照組，表明通絡(luò)湯可以抑制該部分炎癥敏感因子，起到治療作用，有助于患者康復(fù)。本研究結(jié)果還顯示研究組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，通絡(luò)湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床療效顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低。