張玄子，易春秀，趙雅靜

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，昆明 650101)

心血管疾病是人類重要的死因，包括冠心病、高血壓性心臟病、糖尿病心臟病、酒精性心臟病等，而心力衰竭則是上述疾病的終末形式，發(fā)達(dá)國家中成年人心力衰竭患病率為1%～2%[1]，在中國成年人心力衰竭的患病率為0.9%，并且持續(xù)上升。對于不同的個(gè)體，即使病因相同也會表現(xiàn)出不同的發(fā)病率及預(yù)后，可能與遺傳變異相關(guān)[2]。乙醛脫氫酶2(aldehyde dehydrogenase 2,ALDH2)是一種分子量為56 000的線粒體蛋白，通過兩個(gè)ALDH2蛋白的Glu487和Arg475殘基之間的氫鍵相互作用形成同源二聚體，兩個(gè)ALDH2同源二聚體可以相互作用形成ALDH2四聚體。每個(gè)亞基具有3個(gè)主要結(jié)構(gòu)域：輔酶結(jié)合結(jié)構(gòu)域、催化結(jié)構(gòu)域和寡聚化結(jié)構(gòu)域[3]。ALDH2基因位于第12號染色體上，包含13個(gè)外顯子。在外顯子12中有一個(gè)單核苷酸多態(tài)性(rs671,G→A突變)，第504個(gè)谷氨酸轉(zhuǎn)化為賴氨酸，表現(xiàn)為野生型等位基因(ALDH2*1)和突變型等位基因(ALDH2*2)。與純合子編碼的野生型ALDH2(ALDH2*1/1)相比，雜合子編碼的ALDH2(ALDH2*1/2)僅維持30%～40%全酶活性，而突變型純合子編碼的ALDH2(ALDH2*2/2)活性可以被忽略[4]。這種多態(tài)性的突變頻率在西方人群中僅為5%，但東亞人群的突變頻率可以達(dá)到30%～50%[5-6]。這種多態(tài)性參與多種疾病的發(fā)生、發(fā)展，ALDH2在缺血再灌注(ischemia reperfusion,I/R)[7]、高負(fù)荷[8-9]、糖尿病[10-11]、心力衰竭[12-13]等疾病中的作用以及可能作用機(jī)制的報(bào)道越來越多?，F(xiàn)就線粒體ALDH2的心臟保護(hù)作用機(jī)制及靶向治療的前景進(jìn)行綜述。

1 ALDH2參與心臟保護(hù)的機(jī)制

雖然不同病因引起心肌損傷的病理過程不同，但ALDH2參與心肌保護(hù)的機(jī)制相似，以下回顧ALDH2 在各種心肌保護(hù)作用機(jī)制的最新發(fā)現(xiàn)和見解。

1.1毒性醛的解毒作用 氧化應(yīng)激是心血管疾病發(fā)病的主要原因?；钚匝躅?reactive oxygen species,ROS)存在并參與I/R損傷[4]，高血壓[14]，糖尿病[15]和酒精誘導(dǎo)[16]心臟損傷的發(fā)生和發(fā)展。心肌梗死期間及之后，ROS-醛-線粒體損傷-ROS正反饋回路持續(xù)進(jìn)行，進(jìn)一步加重線粒體損傷[17]。升高的ROS還能調(diào)節(jié)缺氧誘導(dǎo)因子-1α/血管內(nèi)皮生長因子依賴性損傷組織再生能力，導(dǎo)致血管生成障礙，從而影響慢性缺血致冠狀動脈側(cè)支循環(huán)建立[18]。

ROS過量產(chǎn)生可攻擊細(xì)胞膜上的多不飽和脂肪酸，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化，醛類產(chǎn)物增加，特別是4-羥基-2-壬烯醛(4-hydroxy-2-nonenal,4-HNE)[19]，可與脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和DNA形成加合物，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)信號因子失活[20-21]、線粒體損傷[22]、觸發(fā)下游信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路誘導(dǎo)凋亡[12]。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)4-HNE與ALDH2 本身形成加合物并減弱酶的活性，從而導(dǎo)致心臟肥大[20]。LKB1基因的乙?；兔撘阴；怯扇ヒ阴；附閷?dǎo)，可以影響AMP活化的蛋白激酶(AMP-activated protein kinase,AMPK)的活性[23]，Chen等[24]通過實(shí)驗(yàn)得出結(jié)論：慢性疼痛導(dǎo)致的過量4-HNE誘導(dǎo)的去乙?；隔驶赡芘cLKB1-AMPK相互作用相關(guān)，導(dǎo)致缺血性AMPK活化減少，最終增加細(xì)胞死亡率，通過病毒建立的基因轉(zhuǎn)移，特異性上調(diào)心臟ALDH2表達(dá)，降低4-HNE來阻止慢性疼痛誘導(dǎo)的心臟去乙?；隔驶Щ畈⒎乐笽/R損傷。其他實(shí)驗(yàn)同樣證實(shí)ALDH2通過醛的解毒作用來提供抗I/R損傷效應(yīng)，其機(jī)制可能是通過對LKB1/PTEN基因介導(dǎo)的AMPK和蛋白激酶B(protein kinase B, PKB/Akt)的調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)的[25]。ALDH2 不僅可以去除脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物4-HNE、丙二醛等毒性醛，還可以去除乙醛，從而保護(hù)組織和細(xì)胞免受氧化損傷[3]。有研究表明，ALDH2轉(zhuǎn)基因過表達(dá)可能通過應(yīng)激活化蛋白激酶依賴性機(jī)制有效緩解乙醛誘導(dǎo)的細(xì)胞損傷[26]。

Ebert等[27]通過細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)突變型ALDH2*1/2心肌細(xì)胞中4-HNE、ROS和細(xì)胞凋亡水平顯著高于野生型心肌細(xì)胞，在缺血條件下尤為明顯。當(dāng)給予ALDH2激活劑Alda-1時(shí)，4-HNE、ROS和細(xì)胞凋亡水平明顯降低。證實(shí)ALDH2心臟保護(hù)作用與4-HNE的解毒作用相關(guān)。

1.2自噬悖論 自噬是生理和病理生理?xiàng)l件下心肌細(xì)胞存活和死亡的基本調(diào)節(jié)因子[21]，AMPK的激活可能促進(jìn)自噬，而Akt的激活可能抑制自噬[25]。Ge和Ren[28]的研究數(shù)據(jù)顯示慢性酒精攝入后可抑制Akt和AMPK的磷酸化，同時(shí)促進(jìn)自噬以及心臟收縮功能障礙，結(jié)果表明ALDH2可能通過恢復(fù)蛋白激酶-哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(the mammalian target of rapamycin,mTOR)-信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子磷酸化和下游的Notch1信號來抑制自噬實(shí)現(xiàn)心臟保護(hù)。糖尿病動物模型中，自噬蛋白標(biāo)志物L(fēng)C3B和Atg7降低，p62上調(diào)，表明自噬流受損，這種抑制自噬的作用可被ALDH2緩解，進(jìn)一步細(xì)胞實(shí)驗(yàn)表明ALDH2可能通過AMPK-叉形頭轉(zhuǎn)錄因子的O亞型家族的FOXO3a-ULK1蛋白信號依賴性促進(jìn)自噬來防止糖尿病誘導(dǎo)的心肌功能障礙[29]。

ALDH2在缺血過程中啟動AMPK抑制mTOR，從而促進(jìn)自噬，但是AMPK在再灌注期間不再活躍，通過其他的上游信號因子來激活mTOR，導(dǎo)致Akt依賴性抑制自噬，AMPK-Akt-mTOR信號級聯(lián)介導(dǎo)ALDH2在I/R中的自噬調(diào)節(jié)并維持心肌細(xì)胞存活穩(wěn)態(tài)[25]。研究表明，ALDH2低表達(dá)時(shí)可能通過抑制Beclin-1基因表達(dá)減弱自噬，加劇壓力超負(fù)荷引起的心功能障礙[15]。另有研究表明ALDH2可以通過調(diào)節(jié)AMPK-Akt-mTOR抑制自噬防止多柔比星造成的心臟損傷[30]。

1.3抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激 正常情況下，約30%的蛋白質(zhì)出現(xiàn)錯誤折疊，從而被內(nèi)質(zhì)網(wǎng)相關(guān)蛋白降解，但這一過程易受到干擾，稱為內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激[31]。數(shù)據(jù)顯示，長期酒精攝入情況下，兩種跨膜蛋白抑制物阻抗性酯酶1和真核起始因子2發(fā)生上調(diào)和(或)激活，同時(shí)伴隨內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激標(biāo)志物葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78的上調(diào)。ALDH2可以減弱酒精引起的抑制物阻抗性酯酶1、真核起始因子2及葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78的變化，說明ALDH2參與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激所致的酒精性心肌損傷[32]。通過流式細(xì)胞計(jì)數(shù)表明ALDH2能減弱內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡來阻止動脈粥樣硬化的進(jìn)展[10]。ALDH2過表達(dá)還能通過增強(qiáng)磷脂酰肌醇-3-激酶(phosphoinositide 3-kinases,PI3K)-Akt活性，抑制下游的p47phox煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶，對抗內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡[13]。

1.4防止線粒體損傷 線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔位于線粒體內(nèi)外膜多蛋白復(fù)合物中，在維持線粒體膜電位和保護(hù)線粒體結(jié)構(gòu)和功能方面起重要作用[33]。粒體內(nèi)膜損傷導(dǎo)致細(xì)胞色素C釋放到細(xì)胞溶質(zhì)中，這是觸發(fā)細(xì)胞凋亡的關(guān)鍵步驟[34]。高糖作用下線粒體膜電位顯著降低，高糖聯(lián)合ALDH2抑制劑大豆苷治療下線粒體膜電位進(jìn)一步降低，表明高糖引起ALDH2抑制而加重的線粒體損傷可能是導(dǎo)致糖尿病大鼠心臟功能障礙的潛在機(jī)制[11]。在橫向主動脈縮窄手術(shù)后線粒體形態(tài)和結(jié)構(gòu)顯著受損，而ALDH2 突變型模型術(shù)后線粒體的結(jié)構(gòu)及形態(tài)的損傷進(jìn)一步惡化[15]。ALDH2活性降低和4-HNE蛋白加合物形成增加還可導(dǎo)致線粒體儲備能力及線粒體呼吸降低并最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡[22]。通過使用線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔的特殊開放劑蒼術(shù)苷和PI3K抑制劑渥曼青霉素證實(shí)，低濃度乙醇上調(diào)ALDH2表達(dá)以保護(hù)心臟，其機(jī)制可能為通過降低Bax/Bcl-2基因表達(dá)比值，激活PI3K-Akt信號通路，抑制線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔開放而發(fā)揮抗凋亡作用[35]。

1.5促進(jìn)血管生成和心臟肥大 研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈側(cè)支循環(huán)較少的患者比側(cè)支循環(huán)豐富的患者AA基因型頻率更高，與野生型相比，ALDH2突變型顯著降低了缺血模型心臟小動脈和毛細(xì)血管密度，而在體外，ALDH2低表達(dá)可以減少增殖、遷移以及缺氧引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮管的形成，以上作用通過ALDH2 轉(zhuǎn)染而恢復(fù)[18]。證實(shí)ALDH2能夠促進(jìn)血管形成來防止心肌缺血性損傷，并且發(fā)現(xiàn)ALDH2可能是通過調(diào)節(jié)缺氧誘導(dǎo)因子-1α及其下游血管生成蛋白的積累實(shí)現(xiàn)心臟保護(hù)作用。通過小鼠主動脈縮窄手術(shù)模擬壓力超負(fù)荷發(fā)現(xiàn)ALDH2過表達(dá)并不能改善對壓力超負(fù)荷的反應(yīng)，相反會使心臟肥大進(jìn)一步惡化[8]。而ALDH2缺陷可能通過調(diào)節(jié)PI3K-同源性磷酸酶張力蛋白-Akt信號級聯(lián)減弱壓力超負(fù)荷早期下心臟代償性肥大，表明在壓力超負(fù)荷早期心臟肥大對于心功能的維持可能是有益的[9]。推測ALDH2表達(dá)下調(diào)可能是對某些形式的病理應(yīng)激的適應(yīng)性反應(yīng)。

1.6緩解心肌纖維化 大量的心臟成纖維細(xì)胞生成是心肌纖維化的重要原因之一。用特異性激動劑Alda-1激活A(yù)LDH2可抑制高糖環(huán)境下心臟成纖維細(xì)胞的增殖，減少ROS和4-HNE蛋白表達(dá)和釋放，減少氧化應(yīng)激超負(fù)荷以及膠原蛋白Ⅰ和膠原蛋白Ⅲ的表達(dá)，逆轉(zhuǎn)心肌纖維化[36]。Zhao等[7]通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)Alda-1能下調(diào)β聯(lián)蛋白、Wnt信號蛋白、Wnt誘導(dǎo)的分泌蛋白-1及腫瘤壞死因子-α水平，表明ALDH2可能至少部分通過Wnt/β聯(lián)蛋白信號級聯(lián)來緩解心臟纖維化。

1.7遺傳調(diào)控 微RNA(microRNA,miRNA)是小非編碼RNA，可以通過與相關(guān)信使位點(diǎn)配對來沉默mRNA，從而在轉(zhuǎn)錄后抑制蛋白質(zhì)翻譯[37]。miR-34a、miR-28能作用于ALDH2 mRNA的3′非翻譯區(qū)，在上游抑制ALDH2的表達(dá)，導(dǎo)致心肌缺血缺氧損傷[38-39]。在心肌梗死條件下，ALDH2啟動子上游序列中CpG位點(diǎn)的DNA甲基化水平隨梗死時(shí)間的延長而顯著升高，ALDH2蛋白和mRNA表達(dá)顯著降低[40]。Liu等[41]首次證明在高血糖條件下ALDH2 O-乙酰氨基葡萄糖糖基化修飾增加，ALDH2 O-乙酰氨基葡萄糖糖基化修飾對ALDH2活性負(fù)性調(diào)節(jié)，促進(jìn)4-HNE積累、蛋白質(zhì)羰基形成和細(xì)胞凋亡，從而導(dǎo)致心肌I/R損傷。有研究發(fā)現(xiàn)心肌缺血本身通過減弱肝臟內(nèi)胰島素作用引起高血糖，形成惡性循環(huán)導(dǎo)致預(yù)后不良[42]。還有報(bào)道顯示蛋白激酶Cε參與異氟醚誘導(dǎo)的ALDH2的磷酸化和心肌保護(hù)[43]。

2 靶向ALDH2治療的前景

ALDH2*2不僅是急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素，同時(shí)在急性心肌梗死后ALDH2*2攜帶者的心肌損傷也更加嚴(yán)重[47]，所以在急性心肌梗死的治療上除有效的血運(yùn)重建，還需要針對ALDH2*2多態(tài)性的靶向治療。研究發(fā)現(xiàn)酒精充血綜合征是ALDH2*2敏感的臨床標(biāo)志物[47]，因此，可以建議心肌梗死患者接受篩查，以便進(jìn)一步針對性的ALDH2靶向治療。臨床數(shù)據(jù)表明，由于基因突變導(dǎo)致的ALDH2功能喪失可能是冠狀動脈慢性完全閉塞病變患者側(cè)支循環(huán)建立的不利因素[18]，所以進(jìn)一步血運(yùn)重建對于心臟功能恢復(fù)至關(guān)重要。

缺血預(yù)處理和遠(yuǎn)端缺血預(yù)處理能顯著減少心肌損傷[48]，但是臨床中缺血事件發(fā)生的不可預(yù)知性使上述措施在臨床應(yīng)用中受限。Yu等[49]通過實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證實(shí)遠(yuǎn)端缺血后處理是通過激活PI3K-Akt依賴的信號通路實(shí)現(xiàn)心肌保護(hù)和抗凋亡作用，ALDH2 參與其中并起介導(dǎo)作用，但遠(yuǎn)端缺血后處理在臨床應(yīng)用的可行性有待臨床進(jìn)一步證實(shí)。異氟醚能誘導(dǎo)ALDH2磷酸化并表現(xiàn)出心肌保護(hù)作用，推測麻醉預(yù)處理可用于臨床[43]。ALDH2的特異性小分子激動劑Alda-1將突變體ALDH2*2的活性恢復(fù)至野生型水平[4]，Alda-1還能減少大鼠心肌梗死后心臟纖維化，為臨床應(yīng)用Alda-1預(yù)防心肌梗死后心肌纖維化提供藥理學(xué)支持[11]。α-硫辛酸預(yù)處理可顯著上調(diào)心肌ALDH2活性，降低細(xì)胞凋亡、ROS的產(chǎn)生，同時(shí)能改善心功能，降低4-HNE和丙二醛[50]。通過激活A(yù)LDH2預(yù)防去乙酰化酶羰基化可能是慢性疼痛患者心肌缺血易感性的潛在治療靶點(diǎn)[24]，而對于緩解慢性疼痛的治療也能增加對心肌缺血的耐受性，但是非甾體抗炎藥等藥物用于疼痛治療的同時(shí)還伴隨著心血管疾病事件風(fēng)險(xiǎn)的增加[51]，所以疼痛控制方式的選擇需權(quán)衡利弊。有研究表明持續(xù)硝酸甘油治療能降低ALDH2活性，增加心肌梗死后梗死面積，證實(shí)硝酸甘油的獲益受限于持續(xù)使用后所產(chǎn)生的耐受性[52]。另一組實(shí)驗(yàn)證實(shí)只有硝酸甘油可增加心肌梗死后心肌損傷，而其他有機(jī)硝酸鹽則無此作用[53]，所以應(yīng)避免硝酸甘油的持續(xù)使用，或者通過其他有機(jī)硝酸鹽來替代。

黃芩苷是從中藥黃芩中分離得到的一種黃酮類化合物。研究發(fā)現(xiàn)黃芩苷在心血管疾病中具有多種生物學(xué)功能[54]，Jiang等[55]通過缺氧再復(fù)氧處理H9c2心肌細(xì)胞后，存活率降低，胱天蛋白酶3蛋白酶活性和凋亡率顯著升高，使用黃芩苷預(yù)處理可明顯逆轉(zhuǎn)這些變化的同時(shí)，還可緩解缺氧再復(fù)氧誘導(dǎo)細(xì)胞ALDH2 mRNA和蛋白水平下降及ALDH2活性降低，Alda-1同樣也能消除缺氧再復(fù)氧誘導(dǎo)的細(xì)胞毒性、細(xì)胞凋亡和氧化應(yīng)激，進(jìn)一步表明黃芩苷能增強(qiáng)ALDH2活性及表達(dá)。

3 小 結(jié)

在I/R過程中，ALDH2對自噬的調(diào)節(jié)存在悖論，即缺血期間促進(jìn)自噬，而在再灌注期間抑制自噬。在不同病理情況下ALDH2對自噬調(diào)節(jié)存在相反的作用，多柔比星條件下，ALDH2抑制自噬來保護(hù)心臟功能，而在壓力高負(fù)荷下，ALDH2通過促進(jìn)自噬防止心功能惡化，ALDH2過表達(dá)可以通過不同途徑保護(hù)多種病因引起的心功能障礙，促進(jìn)新生血管形成來防止心肌缺血性損傷。而在壓力超負(fù)荷早期，通過抑制ALDH2來防止心臟代償性肥大，推測這是ALDH2對病理應(yīng)激的適應(yīng)性反應(yīng)，說明ALDH2 的過表達(dá)或活性上調(diào)并不全產(chǎn)生有益的作用。ALDH2參與各種形式的心肌損傷及心功能障礙的保護(hù)，是心肌損傷及心功能障礙的重要保護(hù)靶點(diǎn)。