陳記敏，李連泰，孫艷紅

(1.承德縣中醫(yī)院 a.內(nèi)科，b.康復(fù)科，河北 承德 067400； 2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨傷科，河北 承德 067000)

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每年死于腦卒中患者高達(dá)700萬(wàn)人，腦卒中已成為全球致死率第二位的疾病[1]。我國(guó)腦卒中發(fā)病率高于歐美地區(qū)，我國(guó)每年腦卒中患者超過(guò)280萬(wàn)人，其中發(fā)病率較高的是腦血管疾病，尤其在70歲以上人群發(fā)病率更高[2]。在急性腦梗死患者的超急性期采取合適的治療措施可以達(dá)到很好的治療效果，但受到我國(guó)基層醫(yī)療條件限制，同時(shí)患者對(duì)急性腦卒中疾病缺乏認(rèn)知，導(dǎo)致1/3以上的急性缺血性腦卒中患者就診時(shí)經(jīng)過(guò)治療完全康復(fù)的可能性極低。因此，通過(guò)藥物改善患者血液黏稠程度，進(jìn)一步增大患者腦部供血量，是治療此類疾病的主要方法[3]。缺血性腦卒中屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，臨床表現(xiàn)為口舌歪斜、感覺(jué)減退、半身不遂等。研究表明，缺血性腦卒中患者存在腦部細(xì)胞的氧化應(yīng)激損傷，造成此類患者不良預(yù)后的重要原因是鈣離子介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡和鈣離子超載[4]。2010年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南指出卒中后患者應(yīng)用純西醫(yī)治療缺血性腦卒中疾病效果不理想[5]。近年來(lái)，中醫(yī)技術(shù)不斷提高，部分研究人員采用中醫(yī)治療缺血性腦卒中患者取得一定效果。本研究主要觀察復(fù)元醒腦湯治療缺血性腦卒中恢復(fù)期患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2018年3月承德縣中醫(yī)院接診的92例缺血性腦卒中恢復(fù)期患者為研究對(duì)象，其中男51例、女41例，年齡55～85歲，平均(61±7)歲；體質(zhì)指數(shù)18～25 kg/m2，平均(21.6±2.2) kg/m2；病程1～3個(gè)月，平均(2.8±0.3)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：缺血性腦卒中患者；未患有影響本研究的高血壓等其他疾?。蝗朐呵拔催M(jìn)行其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷、治療等病歷資料不全者；患有心、肝、腎功能不全等其他疾病者；過(guò)敏體質(zhì)；無(wú)法參與研究者；中途退出研究者；精神病患者。上述患者按照治療方法不同分為對(duì)照組(n=44)和研究組(n=48)。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)承德縣中醫(yī)院倫理委員會(huì)審理批準(zhǔn)，患者家屬均簽署了知情同意書。

1.2方法 對(duì)照組患者采用西醫(yī)常規(guī)治療，檢測(cè)患者空腹血糖、顱腦CT、磁共振成像、用餐后2 h血糖等指標(biāo)，詳細(xì)掌握患者病情，調(diào)整血脂、血壓、脫水、吸氧等，同時(shí)服用阿司匹林腸溶片(浙江康德藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn),批號(hào)：BJ16177)，每次100 mg，每日1次。研究組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上采用復(fù)元醒腦湯(復(fù)元醒腦湯組成：生南星15 g，石菖蒲12 g，人參10 g，水蛭10 g，三七10 g，制大黃9 g，益母草30 g，加清水500 mL，浸泡半小時(shí)，使用文火煎制2次，每次30 mL均勻?yàn)V汁)治療，每次200 mL，每日2次，兩組患者均連續(xù)治療3周。

表1 兩組缺血性腦卒中恢復(fù)期患者一般資料比較

對(duì)照組:采用西醫(yī)常規(guī)治療；研究組：采用西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合復(fù)元醒腦湯治療；a為χ2值，余為t值

1.3觀察指標(biāo)和判斷方法 ①比較兩組患者治療前后的凝血指標(biāo)[6]，包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、血漿纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)和D-二聚體。②比較兩組患者治療前后的血管內(nèi)皮功能指標(biāo)[內(nèi)皮素-1(endothelin-1，ET-1)、血栓素B2(thromboxane B2，TXB2)、6-酮-前列腺素F1α(6-keto-prostaglandin F1α，6-Keto-PGF1α)、一氧化氮(nitric oxide，NO)][7-8]。③比較兩組患者治療前、治療后4周、治療后12周的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)分和缺血半暗帶體積。NIHSS從語(yǔ)言、凝視、上下肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)水平、忽視癥等11方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，分值范圍為0～42分，得分越高表明腦卒中程度越嚴(yán)重[9]。使用磁共振成像技術(shù)測(cè)量患者缺血半暗帶體積。④比較兩組患者治療前、治療后4周、治療后12周的工具性日常生活活動(dòng)量表(instrumental activities of daily living，IADL)和中醫(yī)癥狀積分。IADL主要評(píng)估患者理財(cái)、購(gòu)物、乘坐交通工具、做家務(wù)、使用通信工具、服藥、做飯7個(gè)方面，可以輕易完成3分，困難但可獨(dú)立完成2分，協(xié)助下完成1分，無(wú)法完成0分，得分范圍0～21分，得分越高，表明患者生活能力越強(qiáng)[10]。中醫(yī)癥狀積分[11]：主要從口干口渴、痰多、舌苔黃膩、肢體強(qiáng)急、頭痛、舌質(zhì)紅、肢體麻木、頭暈?zāi)垦?、便秘便干、心煩易怒等方面?duì)患者進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)癥狀賦值情況為：重度3分，中度2分，輕度1分，無(wú)0分，分值范圍0～42分，得分越高表明癥狀越嚴(yán)重。⑤對(duì)患者進(jìn)行隨訪3個(gè)月，記錄患者各量表得分及患者預(yù)后情況。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)確定臨床療效。治愈：中醫(yī)證候積分減少超過(guò)95%，臨床癥狀消失；顯效：中醫(yī)證候積分減少70%以上，臨床癥狀明顯改善；有效：中醫(yī)證候積分減少30%以上，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改變，中醫(yī)證候積分減少低于30%[12]?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 研究組總有效率高于對(duì)照組[91.67%(44/48)比75.00%(33/44)](χ2=5.103，P<0.05)，研究組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(Z=4.586,P=0.025),見(jiàn)表2。

表2 兩組缺血性腦卒中恢復(fù)期患者臨床療效比較 (例)

對(duì)照組:采用西醫(yī)常規(guī)治療；研究組：采用西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合復(fù)元醒腦湯治療

2.2兩組患者治療前后凝血指標(biāo)比較 治療前兩組患者PT、APTT、FIB和D-二聚體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，對(duì)照組PT、APTT、FIB和D-二聚體與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，研究組PT、APTT長(zhǎng)于治療前，F(xiàn)IB和D-二聚體低于治療前(P<0.05)；治療后，研究組患者PT和APTT明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)IB和D-二聚體顯著低于對(duì)照組。兩組各指標(biāo)組間、時(shí)點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3兩組患者治療前后內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 治療前，兩組患者ET-1、TXB2、6-Keto-PGF1α和NO水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者ET-1和TXB2低于治療前，6-Keto-PGF1α和NO高于治療前(P<0.05)；治療后，研究組患者ET-1和TXB2水平低于對(duì)照組，6-Keto-PGF1α和NO表達(dá)水平高于對(duì)照組患者(P<0.05)。兩組各指標(biāo)組間、時(shí)點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.4兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分和缺血半暗帶體積比較 治療后4周、治療后12周，兩組患者NIHSS評(píng)分和缺血半暗帶體積均呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，研究組治療后4周、治療后12周的NIHSS評(píng)分和缺血半暗帶體積明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，兩組各指標(biāo)組間和時(shí)點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

2.5兩組患者治療前后IADL評(píng)分和中醫(yī)癥狀積分比較 治療后4周、治療后12周，兩組患者IADL評(píng)分呈上升趨勢(shì)，中醫(yī)癥狀積分呈下降趨勢(shì)(P<0.05)，研究組治療后4周、12周的IADL高于對(duì)照組，中醫(yī)癥狀積分低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組各指標(biāo)組間和時(shí)點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

3 討 論

近年來(lái)隨著人們飲食方式的改變，尤其是高油高脂食物的攝入，我國(guó)心腦血管病發(fā)生率逐年上升，缺血性腦卒中是我國(guó)老年人喪失勞動(dòng)能力和致殘的主要原因。缺血性腦卒中不僅給患者本身造成嚴(yán)重傷害，還給患者家屬及社會(huì)帶來(lái)巨大壓力。缺血性腦卒中發(fā)病原因復(fù)雜，是多種原因共同作用的結(jié)果，顱外動(dòng)脈狹窄是一種引發(fā)缺血性腦卒中的主要原因，患者頸動(dòng)脈狹窄程度與卒中疾病的發(fā)生率呈正相關(guān)[13-14]。研究表明，老年人體各項(xiàng)功能降低，陰陽(yáng)、氣血失衡，長(zhǎng)久異常則可影響脈絡(luò)，導(dǎo)致人體氣血異常，脈絡(luò)瘀滯，久之形成瘀血，瘀血反過(guò)來(lái)又影響氣血通暢，形成惡性循環(huán)，加重病情[15-17]。雖然西醫(yī)治療缺血性腦卒中有很長(zhǎng)的歷史，但效果并不明顯，反而是中醫(yī)療法，尤其是復(fù)元醒腦湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療該病的效果顯著，被廣大醫(yī)護(hù)人員和患者采用[18]。鑒于缺血性腦卒中疾病對(duì)患者造成的巨大傷害，且患者大多為恢復(fù)困難的老年人，所以要加大研究力度，找到更為高效便捷的療法，這也是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者研究的方向。

組別例數(shù)PT(s)治療前治療后APTT(s)治療前治療后FIB(g/L)治療前治療后D-二聚體(ng/L)治療前治療后對(duì)照組4411.46±0.8811.43±0.7731.02±3.8530.89±3.834.29±0.834.21±0.951.65±0.851.68±0.83研究組4811.12±0.9613.16±1.4129.67±3.3236.58±4.064.38±0.922.76±0.641.53±0.910.54±0.14 組間F=8.405 P=0.015F=11.234 P=0.006F=6.596 P=0.039F=5.049 P=0.042 時(shí)點(diǎn)間F=7.119 P=0.018F=12.958 P=0.007F=6.607 P=0.037F=5.596 P=0.043 組間·時(shí)點(diǎn)間F=2.756 P=0.347F=1.354 P=0.265F=1.304 P=0.535F=1.304 P=0.354

PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；FIB：血漿纖維蛋白原；對(duì)照組:采用西醫(yī)常規(guī)治療；研究組：采用西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合復(fù)元醒腦湯治療

組別例數(shù)ET-1(ng/L)治療前治療后TXB2(ng/L)治療前治療后6-Keto-PGF1α(ng/L)治療前治療后NO(μmol/L)治療前治療后對(duì)照組4464.2±3.461.2±4.2102.9±7.795.4±5.474.6±6.683.6±5.941.7±8.548.8±5.2研究組4864.6±3.854.6±4.4101.1±7.291.9±6.176.5±6.393.7±7.742.9±9.652.4±7.6 組間F=15.506 P=0.007F=21.495 P=0.001F=16.450 P=0.004F=13.405 P=0.009 時(shí)點(diǎn)間F=15.940 P=0.006F=22.506 P=0.002F=17.183 P=0.005F=12.607 P=0.010 組間·時(shí)點(diǎn)間F=0.586 P=0.087F=1.460 P=0.354F=2.409 P=0.466F=1.867 P=0.765

ET-1：內(nèi)皮素-1；TXB2：血栓素B2；6-Keto-PGF1α：6-酮-前列腺素F1α；NO：一氧化氮；對(duì)照組:采用西醫(yī)常規(guī)治療；研究組：采用西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合復(fù)元醒腦湯治療

組別例數(shù)NIHSS評(píng)分(分)治療前治療后4周治療后12周缺血半暗帶體積(mL)治療前治療后4周治療后12周對(duì)照組4422.68±2.1315.10±1.167.06±1.1786.9±21.070.3±11.947.2±9.0研究組4821.70±2.1012.06±1.123.57±0.2183.5±20.253.0±10.121.6±6.2 組間F=10.506 P=0.012F=17.837 P=0.009 時(shí)點(diǎn)間F=10.586 P=0.010F=16.069 P=0.008 組間·時(shí)點(diǎn)間F=2.493 P=0.374F=1.394 P=0.729

NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；對(duì)照組:采用西醫(yī)常規(guī)治療；研究組：采用西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合復(fù)元醒腦湯治療

表6 兩組缺血性腦卒中恢復(fù)期患者IADL評(píng)分和中醫(yī)癥狀積分比較 (分，

IADL：工具性日常生活活動(dòng)量表；對(duì)照組:采用西醫(yī)常規(guī)治療；研究組：采用西醫(yī)常規(guī)聯(lián)合復(fù)元醒腦湯治療

復(fù)元醒腦湯具有活血化瘀、通脈絡(luò)、調(diào)氣血的功效。生南星又名南星、虎掌等，味苦、辛，有一定毒性，消痰鎮(zhèn)心，燥濕化痰，治中風(fēng)；石菖蒲又名紫耳、九節(jié)菖蒲等，化濕開胃，活血理氣，風(fēng)寒濕痹；人參味甘微苦，性平、溫，復(fù)脈固脫，補(bǔ)脾益肺，補(bǔ)元?dú)猓凰斡置琳?、馬蛭等，逐惡血，破血消積聚，破瘀血；三七味甘微苦，消腫定痛，止血散瘀；制大黃又名川軍，味苦性寒，清熱涼血，祛瘀通經(jīng)，瀉火解毒；益母草又名九重樓，味辛、涼、苦，調(diào)經(jīng)、祛瘀、活血。PT主要反映患者外源性凝血功能，其延長(zhǎng)的主要原因可能是先天凝血因子減少，同時(shí)纖維蛋白原缺乏等。APTT主要檢測(cè)內(nèi)源性凝血功能，其縮短主要是因?yàn)樾纬裳ǖ取IB也被稱為纖維素原，是一種重要的血液凝固因子。在正常人體內(nèi)，血小板處于靜止?fàn)顟B(tài)，其膜上的FIB受體處于封閉狀態(tài)，當(dāng)血小板活化后，才能促進(jìn)FIB與b/a受體的結(jié)合。D-二聚體水平上升，表明血栓在患者血液中形成，是一種重要的血栓形成標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組患者PT和APTT明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)IB和D-二聚體表達(dá)水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，這與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[19-20]。內(nèi)皮功能對(duì)維持人體內(nèi)部的循環(huán)穩(wěn)定起重要作用。內(nèi)皮素表達(dá)水平的高低與糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等疾病有密切關(guān)系，其主要作用機(jī)制是內(nèi)皮素對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞損傷有重要影響。ET-1主要影響人體腦水腫的形成。腦卒中患者體內(nèi)ET-1水平高于正常人的原因是缺氧缺血導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，致使其分泌增加，使血管收縮。6-Keto-PGF1α是人體內(nèi)前列環(huán)素的代謝產(chǎn)物，所以6-Keto-PGF1α水平也反映了人體內(nèi)前列環(huán)素的水平。有活性的血栓素A2半衰期很短，在人體內(nèi)會(huì)迅速轉(zhuǎn)化為TXB2。NO在人體內(nèi)皮細(xì)胞中產(chǎn)生，其主要作用是對(duì)人體內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)，對(duì)內(nèi)皮素分泌有重要作用，因此能有效維持人體血管彈性和張力。本研究結(jié)果顯示，治療后，研究組患者TXB2和ET-1水平低于對(duì)照組，NO和6-Keto-PGF1α表達(dá)水平高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明內(nèi)皮功能對(duì)糖尿病引發(fā)的患者血管病變起重要作用，這與文獻(xiàn)研究結(jié)果基本一致[21]。本研究結(jié)果還顯示，治療后4周、12周，研究組患者NIHSS評(píng)分和缺血半暗帶體積小于對(duì)照組，研究組患者IADL評(píng)分高于對(duì)照組，中醫(yī)癥狀積分低于對(duì)照組(P<0.05)，表明復(fù)元醒腦湯能夠提高患者日常生活能力，改善中醫(yī)癥狀，提高預(yù)后。

綜上所述，復(fù)元醒腦湯能有效改善患者的凝血功能和內(nèi)皮功能，降低中醫(yī)癥狀積分，提高生活能力，治療效果顯著且預(yù)后良好。