郭 慧 趙 茜 李建國(guó)

《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010-2020年)》指出：努力造就德智體美全面發(fā)展的高素質(zhì)人才，培養(yǎng)學(xué)生良好的審美情趣和人文素養(yǎng)。進(jìn)入21世紀(jì)以來，醫(yī)學(xué)人文領(lǐng)域已有較大進(jìn)步。2013年,來自全國(guó)50余所高等醫(yī)學(xué)院校的百余名人文學(xué)者和醫(yī)生參加探討了“醫(yī)學(xué)人文如何走進(jìn)臨床”的問題，會(huì)上宣讀了《促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)人性化的十點(diǎn)倡議》。但醫(yī)學(xué)人文如何走進(jìn)臨床仍然是醫(yī)學(xué)人文發(fā)展的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1-2]。臨床實(shí)踐是醫(yī)學(xué)人文的平臺(tái)，提倡醫(yī)學(xué)人文導(dǎo)向的臨床思維或是醫(yī)學(xué)人文走進(jìn)臨床的切入點(diǎn)。

1 醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的定義和內(nèi)涵

提到醫(yī)學(xué)人文，多數(shù)人首先想到的是“溫馨服務(wù)、和藹可親”等態(tài)度方面的內(nèi)容，即便是發(fā)生醫(yī)療糾紛，也認(rèn)為是由于某些醫(yī)務(wù)工作者只看“病”不看“人”，缺乏良好的服務(wù)和關(guān)懷所致，這雖然是醫(yī)學(xué)人文的重要內(nèi)容，但顯然并不全面。關(guān)于醫(yī)學(xué)人文的重要性，人們的認(rèn)識(shí)也不盡如人意。有調(diào)查顯示，在醫(yī)學(xué)院校尚有6.1%的教師及13.0%的實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)人文教育抱無所謂態(tài)度[3]。醫(yī)學(xué)人文要融入臨床，首先要理解醫(yī)學(xué)人文的概念和內(nèi)涵，并深刻認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)人文的重要意義，才可能為醫(yī)學(xué)人文融入臨床奠定初步的基礎(chǔ)。

關(guān)于醫(yī)學(xué)人文的定義和內(nèi)涵不同的學(xué)者認(rèn)識(shí)并不完全相同[4]，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同其核心內(nèi)容為：一種學(xué)識(shí)和修養(yǎng)，表現(xiàn)為對(duì)于人類精神文化的認(rèn)知與珍視，對(duì)人的生命、尊嚴(yán)的維護(hù)和關(guān)切等。杜治政等[5]則更為直接地闡述了醫(yī)學(xué)人文的內(nèi)涵：首先，是對(duì)生命的尊重與敬畏，認(rèn)為這是醫(yī)學(xué)人文觀的核心；其次,是熱情及誠(chéng)摯的服務(wù)態(tài)度，對(duì)病人的親切關(guān)懷與體貼；最后，是人文的執(zhí)業(yè)能力。此外，醫(yī)師的人文素養(yǎng)還在于促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)與人文結(jié)合的能力。醫(yī)學(xué)實(shí)踐不能脫離醫(yī)學(xué)的本質(zhì)，醫(yī)學(xué)與生命相關(guān),醫(yī)學(xué)從誕生那天起就是以治病救人為宗旨。從醫(yī)學(xué)的本質(zhì)看,醫(yī)學(xué)人文學(xué)的發(fā)展不是醫(yī)學(xué)技術(shù)附加人文藝術(shù)視角,而是醫(yī)學(xué)技術(shù)、人文、臨床的“整合”[2]。事實(shí)上，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷一直以來與醫(yī)學(xué)技術(shù)相伴而生、相向而行、相互依存。綜上所述，可以這樣理解醫(yī)學(xué)人文有三個(gè)層面，即對(duì)人生命狀況的關(guān)切、對(duì)病人人格的尊嚴(yán)和價(jià)值的維護(hù)以及以人為本的溫馨服務(wù)。對(duì)于一個(gè)醫(yī)生來說，醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)就是提供以上三個(gè)層面的能力和素質(zhì)，即運(yùn)用醫(yī)療技術(shù)滲透人文關(guān)愛的能力，這是人文關(guān)愛的最高境界,也是病人對(duì)醫(yī)學(xué)最迫切的期待[5]。理解醫(yī)學(xué)人文的內(nèi)涵和重要性，對(duì)醫(yī)學(xué)人文走進(jìn)并融入臨床至關(guān)重要。

2 醫(yī)學(xué)人文走進(jìn)臨床的前提、橋梁、落腳點(diǎn)及制度保障

醫(yī)學(xué)人文與一般人文學(xué)科的最大區(qū)別是實(shí)踐性特征，無論是教育還是研究，醫(yī)學(xué)人文都不能停留在理論探究上，而應(yīng)體現(xiàn)在具體的實(shí)踐中[2]。思維具有整體性和慣性，是行動(dòng)的指南，思維方式一旦形成，就會(huì)形成思維慣性，用一種固有方式去思考，并無時(shí)無刻不在影響其行為。臨床思維是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)，醫(yī)生每天都處于臨床決策之中，不斷運(yùn)用臨床思維為病人提供診斷和治療的決策，醫(yī)學(xué)人文要走進(jìn)臨床，首先要走進(jìn)臨床思維。也只有醫(yī)學(xué)人文走進(jìn)臨床思維，才可能真正走進(jìn)臨床，否則，醫(yī)學(xué)人文只能浮在臨床實(shí)踐的表面，成為空談。

2.1 踐行保障病人安全的原則是醫(yī)學(xué)人文走進(jìn)臨床的前提

古老的醫(yī)學(xué)通過實(shí)踐發(fā)展起來，其任務(wù)是抵御致命性疾病、減輕病患痛苦等[6]。即使治不好病，也以不傷害病人為前提。醫(yī)學(xué)實(shí)踐不能脫離醫(yī)學(xué)的本源，堅(jiān)守醫(yī)學(xué)的本源，就是履行醫(yī)學(xué)人文的內(nèi)涵。對(duì)人生命狀況的關(guān)切是醫(yī)學(xué)人文的基礎(chǔ)，“保障病人安全”是臨床思維的第一原則[7]，二者相輔相成，同根同源，共同為醫(yī)學(xué)的目的服務(wù)。不能保障病人安全，就背離了醫(yī)學(xué)的本源，醫(yī)學(xué)人文就無從談起。敬畏并尊重生命的臨床思維原則，是人文走向臨床、融入臨床的前提和關(guān)鍵。

臨床思維具有不確定性，屬于模糊思維性質(zhì)，如何在模糊思維中追求精準(zhǔn)結(jié)果確實(shí)是一件具有吸引力的事情，但我們面對(duì)的是“人”，不是物，在模糊思維中，如何保障病人安全是重中之重。以往的臨床思維原則對(duì)這一點(diǎn)強(qiáng)調(diào)不夠或認(rèn)識(shí)不足，強(qiáng)調(diào)常見病、多發(fā)病的原則[8]。實(shí)際上，大多數(shù)情況下醫(yī)生不知道就診的病人是患有常見病還是少見病，不知道病人是否存在威脅生命的病癥，更不知道病人的病癥將會(huì)如何演變。誠(chéng)然，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生可以在第一時(shí)間給出正確的診斷，但經(jīng)驗(yàn)的積累需要時(shí)間和過程，醫(yī)生不能以病人的生命、痛苦作為成長(zhǎng)的代價(jià)。無論醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)多么豐富，技術(shù)多么精湛，都不能保證自己永遠(yuǎn)處于最佳狀態(tài)，也不可能保證萬無一失。作為醫(yī)生，要自覺運(yùn)用批判性思維，不斷反省自己的臨床決策和治療方案，避免技術(shù)傲慢，并懷有一顆敬畏的心，把病人安全放在首要位置，這才是踐行醫(yī)學(xué)人文的內(nèi)涵。有一位專家在談到臨床思維和醫(yī)療糾紛時(shí)舉了一個(gè)例子：一位45歲的成功人士，患甲狀腺結(jié)節(jié)，由于工作忙、時(shí)間緊，就求助當(dāng)外科醫(yī)生的同學(xué)，這位同學(xué)認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)切了就可以，當(dāng)天就行手術(shù)治療，結(jié)果晚上病人就出現(xiàn)嚴(yán)重的“甲亢危象”，經(jīng)過積極搶救，病人最終還是去世了。成功人士和外科醫(yī)生是同學(xué)關(guān)系，其服務(wù)不可能不“周到人文”，提供優(yōu)質(zhì)的綠色通道，可謂急病人所急，但事后分析病例時(shí)發(fā)現(xiàn)，病人手術(shù)前沒有做任何必要的檢查，連血常規(guī)都沒有做，這與武斷、盲目自信不無關(guān)系，與違背“保障病人安全”臨床思維原則不無關(guān)系。

踐行“保障病人安全”的臨床思維原則，還要擯棄功利主義觀點(diǎn)。功利主義認(rèn)為威脅生命的病癥畢竟是小概率事件，80%以上是常見病、多發(fā)病，不應(yīng)該把工作的重心放在20%甚至更小概率的疾病上，認(rèn)為“首先除外威脅生命的病癥”的臨床思維原則[7]有過度醫(yī)療之嫌。其實(shí)，生命價(jià)值具有終極性,對(duì)于每個(gè)人來講,其價(jià)值都是無限大,決不能套用功利主義的方式來衡量生命價(jià)值的大小[9]。每個(gè)生命都是世界上獨(dú)一無二的存在,與財(cái)產(chǎn)、利益等有著本質(zhì)的區(qū)別。忽略醫(yī)學(xué)的小概率事件，特別是危及生命的小概率事件，造成太多血淋淋的教訓(xùn)。醫(yī)學(xué)不同于其他學(xué)科，只要危及生命或可能危及生命，無論事件發(fā)生概率的大小，都應(yīng)該全力防止其發(fā)生，這才是踐行醫(yī)學(xué)人文的本質(zhì)原則。

不論是過去還是現(xiàn)在，過度醫(yī)療一直是一個(gè)敏感的話題，利益驅(qū)使是原因之一，還有一個(gè)重要因素是臨床醫(yī)生擔(dān)心誤診漏診，美國(guó)也有第二個(gè)意見(second-opinion)以減少誤診的方法，即如果在一家醫(yī)院診斷得了什么病，最好征得第二家醫(yī)院的核實(shí)，才能降低誤診率。這樣必然造成人們重復(fù)看病，增加看病費(fèi)用。其實(shí)，通過癥狀學(xué)拓寬橫向思維和醫(yī)院的多學(xué)科綜合治療(multi-disciplinary team,MDT)同樣可以解決second-opinion的問題?！笆紫瘸馔{生命的病癥”的臨床思維原則[7]也是首先使用癥狀學(xué)和簡(jiǎn)單的化驗(yàn)檢查，不是大撒網(wǎng)。實(shí)際上，忽視癥狀學(xué)和醫(yī)患交流，既是缺乏醫(yī)學(xué)人文的表現(xiàn)，又是造成過度醫(yī)療的直接原因之一。利用癥狀學(xué)和良好的醫(yī)患交流可以幫助醫(yī)生更早地判斷病人的危重程度，采取不同的診斷和治療策略，從而避免過度醫(yī)療或醫(yī)療不足。對(duì)待危重病人醫(yī)生會(huì)針對(duì)其病理生理變化采取“搶先”診斷，即搶先除外威脅生命的病癥，甚至針對(duì)病理生理的危重變化采取“搶先”治療，這不是過度醫(yī)療，是急診醫(yī)學(xué)的原則；非危重病人則是“分層滴定式”診斷，無需搶先，不強(qiáng)調(diào)時(shí)間的緊迫性，而是分層、分步診斷，但在診療過程中也要除外威脅生命的病癥，這是所有臨床?？崎T診的基本診療方式。

2.2 努力提高臨床決策能力是醫(yī)學(xué)人文走進(jìn)臨床的橋梁

臨床思維具有不確定性[8]，長(zhǎng)期以來，如何在保障病人安全的前提下，提高臨床決策能力成為一個(gè)永恒的話題。臨床實(shí)踐證明，做好醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，可以提高臨床決策水平[10]。

醫(yī)生的臨床決策首先是對(duì)病人病情資料的收集，是從“發(fā)熱、腹痛、昏迷”等病人癥狀感受開始的，可來自于病人的生活世界和情感世界[10]，認(rèn)識(shí)病人的醫(yī)學(xué)世界不能脫離生活世界與情感世界。重視收集病史,包括病人的疾病史、家族史、個(gè)人生活史、婚姻史、職業(yè)史、精神史等，醫(yī)生才能進(jìn)入病人的“真實(shí)世界”。對(duì)病人全面病史、癥狀、體征的了解，篩取各種可能有意義的病情資料，對(duì)診斷、治療決策都是至關(guān)重要的，是正確診斷和治療的前提和基礎(chǔ)。

從臨床決策角度出發(fā)，傾聽“人”的感受主訴，提供溫馨的交流氛圍，融入對(duì)病人的尊重，能緩解患者焦慮緊張，能獲得更加豐富的“病”的信息，為診斷決策打下牢固的基礎(chǔ)，這種能力是任何先進(jìn)的儀器都無法替代的[11]。對(duì)于罕見病的臨床決策更顯示出積極溝通的重要性，甚至起到?jīng)Q定性的作用，是明確診斷的法寶[12]。國(guó)外有研究表明，病史和體格檢查在診斷過程中起著重要作用，60%～70%的病人通過病史、體檢最終診斷正確，而超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描和放射性核素掃描的引入并沒有降低誤診率[10]?？梢?，雖然大型儀器檢查不斷豐富，但病史詢問和體格檢查等基本技能仍是臨床決策中拓寬橫向思維、引導(dǎo)思維方向的高效率基本手段，詳細(xì)的病史詢問和體格檢查本身就是醫(yī)學(xué)人文的表現(xiàn)形式之一。

病例：有一個(gè)熟人單純咳嗽1周，沒有別的臨床表現(xiàn)，到一家三甲醫(yī)院看病，醫(yī)生問了兩句就讓住院檢查一下，這位熟人因?yàn)楹苊]有住院，然后開了藥吃了一個(gè)禮拜，沒有見效，再去看病時(shí)，這個(gè)醫(yī)生：繼續(xù)讓住院徹底檢查一下，熟人因?yàn)槭虑槊€是沒有住院，就繼續(xù)帶藥回去，又吃了一個(gè)禮拜，沒有效果。第三次到門診建議做核磁檢查，熟人遵醫(yī)囑做了核磁共振，結(jié)果沒發(fā)現(xiàn)問題。醫(yī)生說，那可能不是呼吸科的事兒了，你去心臟科看看吧。沒辦法，熟人后來到社區(qū)服務(wù)中心去看了門診，醫(yī)生反復(fù)問病史，認(rèn)為他經(jīng)常喝酒，本次咳嗽前有大量飲酒史，且咳嗽以干咳為主，晨起明顯，伴咽部不適感，偶有反酸癥狀，認(rèn)為有可能是胃酸反流引起的，隨后服用一盒奧美拉唑，咳嗽停止。

從這個(gè)病例可以看出，不深入了解病史，用實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查代替體格檢查，這種做法既不人文也不科學(xué)。醫(yī)生既要關(guān)注“病”，還要關(guān)心“人”，不僅是醫(yī)學(xué)人文的具體實(shí)踐，也是臨床決策的需要。把醫(yī)學(xué)人文的需求融合到臨床決策的需求之中，不斷追求提高臨床決策能力，可以成為醫(yī)學(xué)人文走進(jìn)臨床的橋梁。

2.3 注重治療效果和病人感受是醫(yī)學(xué)人文走進(jìn)臨床的落腳點(diǎn)

診斷疾病是為了治療疾病，提高醫(yī)療技術(shù)水平，提高治療效果，并滲透人文關(guān)愛是醫(yī)學(xué)人文的最高境界,也是病人對(duì)醫(yī)學(xué)最迫切的期待[5]。然而，人體是一個(gè)“黑箱”，同樣的方法、同樣的藥物，有人安然無恙，有人則會(huì)出現(xiàn)意外。病人除了生物學(xué)的個(gè)體性之外，還包括人文、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化在內(nèi)的非生物學(xué)方面的個(gè)體化，根據(jù)病人的個(gè)體差異分別對(duì)待，而不是千篇一律，正如特魯多醫(yī)生所說的那樣：“有時(shí)去治愈，經(jīng)常去幫助，總是去安慰”。即使對(duì)于臨終階段的病人,醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)通過有效溝通,給予病人與家屬更多的幫助和安慰,讓病人有尊嚴(yán)地、舒適地度過人生的最后階段,也讓家屬有尊嚴(yán)地開始新生活[13]。

治療方案的選擇也需要醫(yī)學(xué)人文思想的指導(dǎo)，重視臨床思維的個(gè)體性是醫(yī)學(xué)人文的表現(xiàn)之一。如病人的脾氣、性格、心理、家庭環(huán)境和社會(huì)環(huán)境等不同，甚至病人生活的地域特色都需要醫(yī)生進(jìn)行考慮，選擇與患者需求和狀況相吻合的治療方案。即便是同類疾病，不同的病人治療的結(jié)果也會(huì)有所不同。著名醫(yī)學(xué)家張孝騫[14]曾說：“從沒有見過兩個(gè)表現(xiàn)完全相同的傷寒病人，每一例病人的診療過程都是一次獨(dú)特的科學(xué)研究過程。”審視并考慮到個(gè)體性差異，可以使各種先進(jìn)診治手段(包括藥物、手術(shù))收到更好的效果[10]。

治療效果的判斷要結(jié)合病人感受的變化，而不能完全憑借化驗(yàn)指標(biāo)。機(jī)體生理病理指標(biāo)往往不能完全反映整個(gè)機(jī)體的變化。相反，病人心理感受的變化更能夠反映病人的整體狀態(tài)。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都知道，如果病人的整體狀態(tài)越來越差，即使顯示出局部治療效應(yīng)，也提示病情有可能在惡化；疾病的發(fā)展體現(xiàn)在病人身上的是“病”，和病人感受密不可分，反映疾病的整體狀態(tài)遠(yuǎn)比某個(gè)局部生理指征的變化更有意義[10]。重視臨床思維的個(gè)體性，用醫(yī)學(xué)人文思想指導(dǎo)治療方案的選擇和治療效果的判斷，注重病人感受，或是醫(yī)學(xué)人文走進(jìn)臨床的落腳點(diǎn)。

2.4 建立人文導(dǎo)向的醫(yī)療流程是醫(yī)學(xué)人文走進(jìn)臨床的制度保障

人文回歸醫(yī)學(xué)需要現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)[15]，臨床的人文實(shí)踐包括醫(yī)學(xué)技術(shù)的人文性、醫(yī)學(xué)診療服務(wù)的人文水平和醫(yī)院管理層面的人文水平三個(gè)方面[16]。醫(yī)學(xué)人文最終要落實(shí)到醫(yī)療流程才能更好地走進(jìn)臨床。澳大利亞全科醫(yī)學(xué)專家Murtagh制定的安全診斷策略:(1)什么是最可能的診斷；(2)是否存在威脅病人生命的不可漏診的嚴(yán)重疾??；(3)是否存在臨床上易被忽略的疾??；(4)這位病人是否患有易混淆的疾?。?5)我還有什么可以幫你的嗎[17]，這個(gè)流程提供了防止診斷失誤的幾道防線，并把除外威脅生命的病癥放在重要位置，最后詢問病人還需要什么幫助，從思維流程上把握病人安全和體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文，這個(gè)流程已經(jīng)作為全科醫(yī)學(xué)安全診療的典范。

從流程上把握病人安全并體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文，不僅可以有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)的目的，還有強(qiáng)大的警示作用。例如，惡性高熱是罕見的遺傳性疾病，常規(guī)手術(shù)麻醉時(shí)出現(xiàn)高代謝亢奮狀態(tài)，繼發(fā)心衰、腎衰、彌散性血管內(nèi)凝血。在沒有特效藥丹曲林的情況下死亡率在80%以上。歐美、中國(guó)香港地區(qū)的醫(yī)院規(guī)定，每個(gè)醫(yī)院和門診外科中心必須貯備丹曲林，定期更換，過期的丹曲林在每年一次的手術(shù)室惡性高熱的演習(xí)時(shí)使用。惡性高熱是個(gè)小概率事件，對(duì)這個(gè)小概率事件的預(yù)防本質(zhì)上是個(gè)醫(yī)學(xué)人文的問題，不僅是針對(duì)惡性高熱的風(fēng)險(xiǎn)，更顯示保障病人安全的醫(yī)學(xué)人文理念。

目前，對(duì)醫(yī)療安全的把控，無論是在具體的操作流程還是在思維流程，醫(yī)療領(lǐng)域與其他的高危行業(yè)相比都相差甚遠(yuǎn)。例如，飛機(jī)失事的概率遠(yuǎn)比致命醫(yī)療差錯(cuò)的概率低得多，但是你無論坐哪一趟班機(jī)，在飛機(jī)上講解逃生的技能、氧氣的使用卻是幾十年來都沒有變化的，而且不斷重復(fù)；而醫(yī)院一個(gè)術(shù)前核查和常規(guī)化驗(yàn)的流程即便多次強(qiáng)調(diào)和訓(xùn)練也難完全執(zhí)行，甚至在一些基層醫(yī)院流于形式。實(shí)際上，臨床無小事，任何臨床的小概率事件，一旦危及病人生命就是臨床工作的“黑天鵝”，對(duì)社會(huì)是損失，對(duì)家庭可能是滅頂之災(zāi)，而且人人都有可能是小概率事件的受害者。在醫(yī)療流程中融入病人安全第一和溫馨服務(wù)的人文要素，有助于建立起“安全、尊重、溫馨”的工作流程和理念[18]。

3 結(jié)語

專業(yè)素質(zhì)與人文素養(yǎng)缺一不可，臨床思維、臨床決策、臨床技術(shù)無不需要人文素養(yǎng)。隨著社會(huì)的進(jìn)步和人口老齡化的出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)開始向醫(yī)學(xué)文化、健康觀念、醫(yī)患關(guān)系、社會(huì)建制、生命質(zhì)量等超出醫(yī)學(xué)原有的概念轉(zhuǎn)化，具有強(qiáng)烈的人文情感[15]。但在所有人文素養(yǎng)中，品德素養(yǎng)最為重要，它是醫(yī)師人文素養(yǎng)的核心[19]，將病人的利益置于首位，不斷提高在醫(yī)療技術(shù)中滲透人文關(guān)愛的能力[5]。2003年世界衛(wèi)生組織對(duì)歐洲12個(gè)國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)中，已將患者參與臨床決策作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。培養(yǎng)“尊重生命,敬畏生命,權(quán)利保障,人文關(guān)懷”等意識(shí)[20]，從臨床思維的角度出發(fā)，建立保障病人安全的臨床思維，充分認(rèn)識(shí)臨床思維的個(gè)體性、動(dòng)態(tài)性并具體實(shí)踐，或是讓醫(yī)學(xué)人文走進(jìn)臨床的有效途徑。