李建國(guó) 齊惠軍 郭 慧 申張順

科學(xué)的思維是臨床決策的基礎(chǔ)，臨床思維是指在臨床實(shí)踐中用來收集和評(píng)價(jià)資料以及做出診斷和處理判斷的推理過程[1]587，是“醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行調(diào)查的信息，采用‘合乎邏輯和程序’的方法，從一般到個(gè)體，建立診斷假設(shè)并進(jìn)行鑒別診斷的過程”[2]。臨床思維具有不確定性，使大多數(shù)年輕醫(yī)生無(wú)從下手，老醫(yī)生也感覺如履薄冰[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道表明，高端醫(yī)療檢查儀器的普及，臨床誤診率并沒有相應(yīng)下降，甚至反而有所上升[4]，臨床醫(yī)生如何科學(xué)思維，提高決策能力，降低臨床誤診率，保障病人安全，以下個(gè)人觀點(diǎn)，與大家商榷。

1 批判性思維

臨床思維的不確定性是臨床醫(yī)學(xué)的基本特征之一，古往今來，人們一直在努力追求醫(yī)學(xué)知識(shí)的確定性，以提高診療效果[3]。但是，醫(yī)學(xué)知識(shí)的不確定性隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的發(fā)展而發(fā)展，不斷涌現(xiàn)出新的不確定性知識(shí)[5]。按照元認(rèn)知的理論，當(dāng)一個(gè)問題無(wú)法被公式化或形式化的方法解決時(shí)，我們只能借助于思維，科學(xué)思維是有力工具，而批判性思維是解決不確定性現(xiàn)實(shí)問題的最佳的思維方式，醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究和臨床問題都屬于這個(gè)范疇[6]。批判性思維是一種反思的傾向和技巧，最大本質(zhì)特征就是刨根問底，追本溯源，對(duì)我們確定什么或做什么進(jìn)行合理而成熟的思考，做出經(jīng)過分析和評(píng)價(jià)之后的判斷，從而引導(dǎo)思維過程，為嚴(yán)密的推理打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，獲得最佳效果[7]。批判性思維的特征還在于不斷尋找事情的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，或者說關(guān)鍵問題，然后進(jìn)行重新思考、梳理。批判性思維的重要性體現(xiàn)在“懷疑”上，對(duì)任何事情都抱有疑問，從而不斷驗(yàn)證現(xiàn)有結(jié)論，最終把不確定性變成一定范圍的確定性，使之更接近事物的“真實(shí)世界”，并可能創(chuàng)造性地打開一個(gè)新局面。

疾病診斷的臨床思維過程包括:(1)搜集臨床資料;(2)分析、綜合、評(píng)價(jià)資料;(3)提出初步診斷;(4)驗(yàn)證或 修正診斷[1]584-586,這就是批判性思維實(shí)踐的過程。通過病史采集和體格檢查獲得的數(shù)據(jù)與初步的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，是初步診斷推理的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)務(wù)必準(zhǔn)確,否則推理就會(huì)錯(cuò)誤，因此需要反復(fù)問診和體格檢查，反復(fù)對(duì)獲得的實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證、綜合分析和評(píng)價(jià)。初步診斷本身帶有主觀臆斷的成分，必須進(jìn)行驗(yàn)證和修正診斷。提出初步診斷之后給予必要的治療，治療效果的動(dòng)態(tài)觀察也是驗(yàn)證我們初步診斷的方法之一，效果不好，還要重新審視診斷的正確性，復(fù)查某些檢查以及選擇一些必要的特殊檢查，為驗(yàn)證診斷或修正診斷提供可靠依據(jù),進(jìn)一步調(diào)整治療方案。

由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和臨床思維的不確定性，面對(duì)大量的病人臨床信息，常常需要嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，不斷尋找病情的關(guān)鍵點(diǎn)、關(guān)鍵問題，必要時(shí)查閱文獻(xiàn)資料或開展討論以解決問題，然后進(jìn)行重新思考，這在一些疑難病例的診斷和修正診斷過程中發(fā)揮重要作用。在新的病情數(shù)據(jù)資料基礎(chǔ)上重復(fù)鑒別診斷排查是一件非常重要的事情，隨著病情的動(dòng)態(tài)變化不斷地驗(yàn)證、補(bǔ)充、修改自己原有的診斷，如此循環(huán)往復(fù)，直到得出正確的診斷，這就是批判性思維的最佳實(shí)踐。美國(guó)學(xué)者彼得·法喬恩說過，“美國(guó)高等教育受到全球青睞原因之一，就是批判性思維教授潛力”[6]。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育組織(Institute for International Medical Education,IIME)把批判性思維列入“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”的七個(gè)領(lǐng)域之一[6]，可見，培養(yǎng)批判性思維對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)勝任力的重要性和必要性。

2 臨床思維的“降階梯思維”原則

降階梯思維最早在急診界由王佩燕教授[8]提出，至今已經(jīng)十多年。“降階梯思維”是指將病人所患疾病按照一定的方法依次進(jìn)行排除，先從危及生命的疾病到一般性疾病，從進(jìn)展迅速到進(jìn)展緩慢的疾病，從器質(zhì)性病變到功能性病變。這符合臨床思維的基本原則，是“病人安全第一、先器質(zhì)后功能、先可治疾病后不可治疾病”的臨床思維原則的具體體現(xiàn)[9]。

臨床醫(yī)學(xué)的基本任務(wù)是治病救人。其根本目的還是救人,即使治不好病，也以不傷害病人的生命為前提，這是臨床思維的第一原則[9]。兩千多年前，著名的《希波克拉底誓詞》中就已經(jīng)有了“首先無(wú)傷害”(first do no harm)的患者安全理念[10]。因此，應(yīng)對(duì)臨床思維的不確定性要遵循醫(yī)學(xué)的第一目的，就是不傷害病人生命。急危重癥無(wú)疑要遵循降階梯思維和降階梯措施，即使非急診病人同樣要有降階梯的思維，正如澳大利亞全科醫(yī)學(xué)John Murtagh教授所闡述的那樣，對(duì)于全科醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐，同樣要梳理是否存在威脅生命的病癥，如心血管疾病、嚴(yán)重感染早期、腫瘤等。即使暫時(shí)不能排除，也要進(jìn)行臨床觀察，任何疾病的發(fā)展都是一個(gè)過程，都在動(dòng)態(tài)演變，在動(dòng)態(tài)觀察中運(yùn)用批判性思維和降階梯的原則，早期識(shí)別威脅生命的病癥。疾病早期可能沒有任何危重表現(xiàn)，但潛在威脅生命的病癥依然存在，醫(yī)生要通過詳細(xì)的病史、體檢、必要的化驗(yàn)，采用符合“降階梯臨床思維”的原則進(jìn)行邏輯分析和排除，運(yùn)用動(dòng)態(tài)比較的方法去把握病人病情變化,早期識(shí)別危重病人和威脅生命的病癥，達(dá)到超前管理、防范于未然。

病例1：病人，女，49歲，發(fā)熱、咳嗽咳痰3天，常規(guī)消炎治療效果差，CT檢查見“右上肺部結(jié)節(jié)、片狀陰影”，診斷“肺結(jié)核”，被認(rèn)為臨床表現(xiàn)典型，明確診斷，治療半月癥狀好轉(zhuǎn)，但抗結(jié)核治療半年，右上肺結(jié)節(jié)無(wú)改變，行穿刺活檢，病理診斷肺癌。行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)轉(zhuǎn)移，放化療1年，最終死亡。

在這個(gè)病例中，如果醫(yī)生采用符合“降階梯臨床思維”的原則進(jìn)行邏輯分析和排除，運(yùn)用動(dòng)態(tài)比較的方法去把握病人病情變化,結(jié)果會(huì)不會(huì)有所不同！

3 重視癥狀學(xué)有助于深入病人的“真實(shí)世界”

病人最初到醫(yī)院就診，通常不是以某一個(gè)疾病前來就診，而是以一個(gè)癥狀或不適，醫(yī)生接觸病人首先是從“發(fā)熱、腹痛、昏迷”等癥狀開始的。醫(yī)生獲得病人的第一信息是某種癥狀或體征，不是某個(gè)疾病。以往臨床課程學(xué)習(xí)，從疾病、病因、病理生理到臨床表現(xiàn)，與臨床實(shí)踐的過程截然相反，臨床醫(yī)生要把“由病因-臨床表現(xiàn)-診斷”的醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)內(nèi)容重新消化、總結(jié)，再反過來用到臨床癥狀的鑒別上，這種思維模式增加臨床思維的復(fù)雜性，使得大多數(shù)年輕醫(yī)生難以掌握，也使人們忽略了癥狀學(xué)的作用。對(duì)病人的初始診療應(yīng)該基于病人的初始狀態(tài)，病人的初始狀態(tài)就是癥狀學(xué)，癥狀學(xué)是病人重要的“真實(shí)世界”[11]，以癥狀學(xué)為切入點(diǎn)的診療模式更符合疾病診斷的臨床實(shí)踐。

重視癥狀學(xué)才能了解病人的“真實(shí)世界”，醫(yī)學(xué)世界形成于生活世界、情感世界的環(huán)境中，認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)世界不能脫離生活世界與情感世界[11]。重視病史采集是醫(yī)生進(jìn)入病人真實(shí)世界的重要方法，包括收集病人的疾病史、家族史、個(gè)人生活史、婚姻史、職業(yè)史、精神史等；在病史中，既有醫(yī)生關(guān)心的醫(yī)學(xué)世界，也有與疾病相關(guān)的生活世界和致病因素，這些對(duì)診斷、治療決策都是至關(guān)重要的[11]。

真正高水平的臨床推理來源于病史采集，也正是年輕醫(yī)生容易忽視的內(nèi)容。但凡疑難疾病請(qǐng)老專家會(huì)診，他們做的第一件事情就是反復(fù)核對(duì)病史，最終發(fā)現(xiàn)了疾病診斷的突破口。

病例2：筆者同學(xué)參加某醫(yī)院的腎臟內(nèi)科的一個(gè)病例討論會(huì)議，病人主訴“血尿，頭疼，胸疼”，先是尿很多，接近尿崩癥，后來又尿少腎衰。腎臟內(nèi)科以他們的角度思考，對(duì)這個(gè)病人做了腎穿，得出來結(jié)論是不符合任何一種他們專業(yè)的腎炎或腎病，于是進(jìn)行疑難病例討論。大家就圍繞到底是哪類腎病、腎炎，討論求助什么樣的高端檢查以便明確診斷。筆者同學(xué)卻注意到這是一個(gè)南方的農(nóng)村婦女，多處求醫(yī)4年之久，最后到某地的頂級(jí)醫(yī)院。體格檢查中有“三紅三痛”，體現(xiàn)在病歷的文字上，但沒有總結(jié)出來。正好筆者同學(xué)搞過傳染病，再追問病史，這個(gè)人實(shí)際上是一個(gè)“流行性出血熱”造成腎臟損害。腎臟內(nèi)科沒有從流行病學(xué)、病人生存居住環(huán)境去考慮問題，造成錯(cuò)誤思維路徑。

癥狀不僅是診斷、鑒別診斷的重要線索和主要依據(jù)，還是病人病情轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)之一。重視癥狀學(xué)要重視病人的感受和主訴。

病例3：病人，女性，17歲。右下肢燒傷后瘢痕伴膝關(guān)節(jié)屈曲畸形3個(gè)月入院，主訴右膝關(guān)節(jié)疼痛，不能入睡，醫(yī)生看過病人后，診斷明確，右膝關(guān)節(jié)燒傷瘢痕，瘢痕攣縮引起疼痛，需要手術(shù)解除攣縮，緩解疼痛。手術(shù)后，病人仍然主訴疼痛，而且疼得比以前厲害，以至于夜間大哭，無(wú)法入睡。檢查手術(shù)部位無(wú)出血和感染跡象等，所有醫(yī)生的第一反應(yīng)是病人嬌氣，適當(dāng)對(duì)癥止痛治療，沒有達(dá)到預(yù)期效果，病人和家屬反應(yīng)強(qiáng)烈。無(wú)奈在第4天，管床醫(yī)生再請(qǐng)示科主任查看病人。科主任詢問疼痛的特點(diǎn)，仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)有固定點(diǎn)壓痛，并伴有放射痛，認(rèn)為有神經(jīng)纖維瘤的可能性，建議手術(shù)切除。再次手術(shù)，驗(yàn)證術(shù)前判斷，第二次手術(shù)后當(dāng)晚，病人便沒有再主訴疼痛。

在這個(gè)病例中，科主任由于注重病人感受，進(jìn)行細(xì)致的問診和體檢，最終發(fā)現(xiàn)了別人沒有發(fā)現(xiàn)的問題，解除了病人的痛苦；管床醫(yī)生主觀認(rèn)為病人嬌氣所致，忽視了病人的癥狀，沒有深入問診和查體，讓病人忍受長(zhǎng)達(dá)4天的痛苦，也給病房值班醫(yī)生護(hù)士增加不小的工作量。

了解癥狀學(xué)的重要性，還要了解癥狀學(xué)的復(fù)雜性。臨床實(shí)踐中，有些醫(yī)生在給患者看病的時(shí)候，只是簡(jiǎn)單地詢問了幾句病史，就開出了一堆化驗(yàn)單和檢查單；不深入了解病史和對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，用實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查代替體格檢查是一種普遍的現(xiàn)象。然而，病人的臨床癥狀和突出表現(xiàn)常常并非直接來源于原發(fā)病，表現(xiàn)得十分復(fù)雜，不是一種臨床表現(xiàn)代表一種疾病，也不是一組臨床表現(xiàn)就可以代表一種疾病，這些表面現(xiàn)象經(jīng)常代表不了病人內(nèi)部疾病的實(shí)質(zhì)[12]。因此，癥狀也需要鑒別，鑒別癥狀的真假，哪個(gè)是主要癥狀和關(guān)鍵癥狀，哪個(gè)癥狀能夠引導(dǎo)下一步的問診和體格檢查思路，問清楚癥狀的八個(gè)要素，還要通過查體驗(yàn)證醫(yī)生對(duì)主要癥狀和關(guān)鍵癥狀的判斷。所以，問兩句不查體就開化驗(yàn)單或檢查單，既不科學(xué)也不人文。國(guó)外有研究表明，病史和體格檢查在診斷過程中起著重要作用，60%～70%的病人通過病史、體檢最終診斷正確，而超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描和放射性核素掃描的引入并沒有降低誤診率[11]。高精尖檢查設(shè)備協(xié)助醫(yī)生解決了不少疑難問題，找到了一些醫(yī)生“看不見的病變”，但也只是醫(yī)生思維的延續(xù)。

臨床醫(yī)師的思維能力是提高臨床決策水平最重要的因素，任何先進(jìn)的儀器都無(wú)法替代[13]?？梢韵胂螅?0分鐘內(nèi)，只有病史和體格檢查可以對(duì)病人八大系統(tǒng)進(jìn)行全面評(píng)估，迅速拓寬橫向思維，目前還沒有任何一種大型儀器檢查有如此高效率，這或許能解釋高精尖檢查設(shè)備沒有降低誤診、漏診的謎團(tuán)。哲學(xué)的主體間性理論對(duì)這一問題也做了的解釋，認(rèn)為醫(yī)療處置是否“正確”并不完全取決于醫(yī)生，也不取決于病人，而是共存于醫(yī)患雙方的交往、對(duì)話中。病人口述的病史和病人身體的“訴說”(體格檢查)，往往可以提供病人尚未意識(shí)到的信息，可以通過訓(xùn)練有素的醫(yī)生，經(jīng)“望、觸、叩、聽”來發(fā)現(xiàn)，最后形成診療方案[14]。可見采集病史和體格檢查等基本技能仍是臨床決策中引導(dǎo)思維方向的高效率基本手段。

4 正確選擇臨床思維模式

臨床思維的模式有：假設(shè)演繹、橫向思維、縱向思維；順向思維、逆向思維；窮盡推理或除外診斷法等，不同的情況適用的模式也有所不同[1]587。假設(shè)演繹推理是目前臨床常用的方法，即先確定或者假設(shè)是某一個(gè)問題，然后尋找證據(jù)來肯定或者否定這個(gè)問題。首先是根據(jù)病史、癥狀、體征想到或者考慮某一個(gè)病，然后想方設(shè)法來尋找證據(jù)證明是或者不是，當(dāng)答案是否定的時(shí)候，又會(huì)轉(zhuǎn)向另外一個(gè)假設(shè)去尋找新的證據(jù)。這種思維方法屬于順向思維，是以病人的典型病史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查為依據(jù)，直接作出診斷。如有不潔飲食病史，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀時(shí)，可以直接診斷為急性胃腸炎，也叫直接診斷法。順向思維省時(shí)省力、簡(jiǎn)單快捷，但對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)生來講難度較大，即使是老醫(yī)生也有出錯(cuò)的可能性，一般適用比較典型的疾病。逆向思維是根據(jù)病人的病史及體征的某些特點(diǎn)，可能為某范圍內(nèi)的某些疾病，然后根據(jù)進(jìn)一步檢查或輔助檢查，否定其中的大部分，篩選某種或幾種疾病。此種思維方法相對(duì)安全，但比較費(fèi)時(shí)費(fèi)力。窮盡推理或除外診斷法是不管病人的主訴如何，醫(yī)生都極其詳細(xì)地全面詢問病史并進(jìn)行完整的查體以及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)所有病人資料進(jìn)行細(xì)致的、一成不變的系統(tǒng)回顧，然后收集所有的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行歸納推理，得出可能的診斷。窮盡推理或除外診斷法也屬于逆向思維，是疑難病例的常用方法，較為安全，但必須全面了解某種癥狀所有可能的疾病，再逐一排除，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，需要強(qiáng)大診斷和鑒別診斷基本功。臨床上多數(shù)情況下，常用的思維方法是先順向思維，無(wú)法確認(rèn)疾病診斷時(shí)再改用逆向思維，如果診斷仍然無(wú)法確認(rèn)，便選擇窮盡推理或除外診斷法。

選擇合適的思維模式有時(shí)比疾病診斷還要重要，思維模式選擇錯(cuò)誤會(huì)造成決策失誤，但由于思維的整體性和連貫性，針對(duì)不同病人選擇不同的思維模式似乎十分艱難。我們難以想象：一個(gè)習(xí)慣于順向思維的醫(yī)生，如何能根據(jù)病人情況恰到好處地選擇逆向思維模式。因?yàn)槿魏我粋€(gè)病人到醫(yī)院之前，醫(yī)生對(duì)初診的病人病情是全然不知，不知道病人的輕重和疑難程度，選擇思維模式也無(wú)從談起。把順向思維模式作為常規(guī)，值得商榷。建議年輕醫(yī)生多采用逆向思維，鍛煉思維能力，鞏固臨床知識(shí)，積累經(jīng)驗(yàn)，提高臨床決策能力。

無(wú)論是順向思維還是逆向思維，正確的診斷方向是臨床決策的重點(diǎn)，診斷方向的篩查主要依靠“全面思考”，也就是我們說的橫向思維，橫向思維的寬度非常關(guān)鍵。橫向思維的擴(kuò)展主要通過收集病史，醫(yī)生對(duì)病情更全面的了解，產(chǎn)生了更多的診斷設(shè)想，再通過體格檢查尋找陽(yáng)性或陰性體征，豐富鑒別診斷目錄，實(shí)施盡可能全面的鑒別診斷，可使診斷更加接近實(shí)際病情。

全面的橫向思維為臨床決策指引方向，或有助于降低誤診率，有資料表明，20世紀(jì)50年代起至今，誤診率始終在27%～31%波動(dòng)，包括美國(guó)在內(nèi)，臨床誤診率沒有明顯的下降，反而有所上升[11]。醫(yī)療設(shè)備的更新，醫(yī)生更多地依賴設(shè)備檢查，限制了醫(yī)生的橫向思維，局限的橫向思維是漏診、誤診的原因之一，因?yàn)槿魏蝺x器設(shè)備的檢查都是醫(yī)生思維的延伸，橫向思維的寬度決定了儀器設(shè)備的檢查數(shù)量和種類。對(duì)一個(gè)檢查的閱讀和解釋，同樣要醫(yī)生去思維、去考慮重點(diǎn)看哪些問題。臨床醫(yī)生的申請(qǐng)報(bào)告當(dāng)中，也要說明需要觀察的部位和病變的特點(diǎn)，在這種思路的引導(dǎo)下，才可能得出正確的檢查報(bào)告。因此，減少漏診、誤診并不完全依靠大型儀器檢查，更重要的是依靠思維。到目前為止，還沒有任何一種儀器設(shè)備能夠完成各種病癥的檢查，而且每一種化驗(yàn)及檢查都有其局限性和系統(tǒng)誤差，過于依賴儀器檢查，必然造成誤診漏診。

做到全面的橫向思維并非易事，即使采用逆向思維方法，首先要熟悉需要鑒別的疾病種類，從全局和整體把握診斷方向，而不是把診斷思維固定在某個(gè)點(diǎn)(某個(gè)具體的疾病)。然而，診斷學(xué)列舉的鑒別診斷疾病極其豐富，達(dá)數(shù)百種疾病之多，記憶量極大，是一項(xiàng)非常繁重的任務(wù)。經(jīng)過2年的實(shí)踐，筆者認(rèn)為“清單”是一種簡(jiǎn)潔有效的方法?！扒鍐巍笔前凑铡昂?jiǎn)單至上”的原則把要做的事情重新分類，便于記憶，設(shè)定清晰檢查點(diǎn)，根據(jù)列出的項(xiàng)目執(zhí)行檢查程序[15]105?！扒鍐巍辈皇谴蠖牟僮魇謨?cè)，而是理性選擇后的思維工具。關(guān)于“清單”的有效性，阿圖·葛文德在他的“清單革命”一書中進(jìn)行了詳細(xì)描述，約翰·霍普金斯醫(yī)院應(yīng)用一張小小的清單，讓中心靜脈置管感染比例從11%下降到0；經(jīng)過15個(gè)月，避免了43起感染和8起死亡事故，為醫(yī)院節(jié)省了200萬(wàn)美元的成本[15]48。

把癥狀對(duì)應(yīng)的疾病種類重新分類，所有原因列表形成鑒別診斷思維“清單”，例如，病人主訴“胸痛”，將“胸痛”的病因種類列表，包含“局部器官疾病、臨近器官疾病、全身性疾病、精神神經(jīng)性疾病四個(gè)大類”。局部器官疾病包括心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、縱隔疾病、胸壁疾病；臨近器官疾病包括頸胸段脊柱疾病、腹部疾病患等；全身性疾病包括血液病、骨腫瘤、代謝免疫、中毒等，以此類推。這樣分類符合診斷的解剖定位原則，減輕記憶負(fù)擔(dān)，又從全局和整體把握診斷方向，而不是把診斷思維固定在某個(gè)點(diǎn)(某個(gè)具體的疾病)，拓寬了醫(yī)生的橫向思維。再按照臨床思維的降階梯原則，區(qū)分高危胸痛和低危胸痛，進(jìn)行流程化重點(diǎn)查體和輔助檢查，在緊急狀況下不遺漏關(guān)鍵病癥?！八季S清單”符合思維導(dǎo)圖的原理[16]，但更為簡(jiǎn)潔，利用“思維清單”的方法，鑒別診斷的方向一目了然，心中有數(shù)，避免“想不到、想不全”，減輕醫(yī)生記憶的負(fù)擔(dān)，拓寬醫(yī)生的橫向思維。

臨床決策的最終確認(rèn)還需要縱向思維，縱向思維指的是“深入分析”，也稱歷時(shí)性思維，是側(cè)重于將事物發(fā)展中的某些歷史階段加以比較，以了解其發(fā)展歷史，分析現(xiàn)狀，預(yù)測(cè)未來。因此，對(duì)橫向思維指引的疾病診斷方向都要縱向分析，按照臨床思維整體性原則，把病史、癥狀、體征以及化驗(yàn)檢查貫穿分析，并用一元論解釋，來確定最可能的診斷。

5 流程化思維

所謂流程化思維，簡(jiǎn)單的說就是對(duì)所欲完成的事情全局掌控，找出事情發(fā)生的內(nèi)在邏輯，列出關(guān)鍵步驟，最終執(zhí)行，成果落地。流程化思維的前提是“結(jié)構(gòu)化”，也就是人們說的“結(jié)構(gòu)化思維”，結(jié)構(gòu)化思維是指一個(gè)人在面對(duì)工作任務(wù)或者難題時(shí)能從多個(gè)側(cè)面進(jìn)行思考，深刻分析導(dǎo)致問題出現(xiàn)的關(guān)鍵原因，系統(tǒng)制定行動(dòng)方案，并采取恰當(dāng)?shù)氖侄问构ぷ鞯靡愿咝书_展，取得高績(jī)效。根據(jù)研究，大腦處理不了太多零散而復(fù)雜的信息，如果我們?cè)诮鉀Q問題時(shí)能夠找到一個(gè)固定的結(jié)構(gòu)，將所有的碎片信息放進(jìn)去，把它們變成一個(gè)完整的解決方案，就能夠大大減輕大腦的負(fù)擔(dān)，更容易解決問題。

基于流程化思維的醫(yī)療實(shí)踐應(yīng)用比比皆是，運(yùn)用已久。例如，急診病人進(jìn)行危重分級(jí)，對(duì)可能的危重病人進(jìn)行“ABC”的評(píng)估，然后分別診治，也是流程化思維的具體體現(xiàn)和最佳實(shí)踐。膿毒癥早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(early goal-directed therapy,EGDT)的核心思想也是流程，隨著時(shí)間的推移，EGDT的各項(xiàng)“指標(biāo)”飽受質(zhì)疑，但EGDT的流程化思維仍然發(fā)揮積極的作用，這就是有效流程的魅力。醫(yī)學(xué)本身是高度依賴流程、崇拜流程的專業(yè)，醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性需要流程化思維，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的臨床思維和決策方法可以按照程序?qū)嵤17]。

病例4：一位38歲的女性，陰道流血3個(gè)月，?？瞥暫虲T檢查后診斷“子宮肌瘤”，經(jīng)過積極的術(shù)前準(zhǔn)備，切除“子宮肌瘤”，但術(shù)后病理報(bào)告：子宮內(nèi)膜癌，不得已再次手術(shù)，繼發(fā)腹腔感染、腸漏、膿毒癥休克，搶救月余得以生存。無(wú)獨(dú)有偶，和一位專家談到這個(gè)病例時(shí)，他也講了他們科的一個(gè)護(hù)士，過程如出一轍，診斷“子宮肌瘤”，術(shù)中冰凍切片“良性”，手術(shù)后一周病理報(bào)告提示惡性，再次手術(shù)。由于第一次手術(shù)按照良性腫瘤原則處理，沒有做好腫瘤種植轉(zhuǎn)移的預(yù)防，兩個(gè)月后病人因?yàn)榕枨粡V泛種植轉(zhuǎn)移去世了。

筆者咨詢一位婦科老專家，她說：所有陰道流血的患者必須先做宮腔刮片，首先除外子宮內(nèi)膜癌，這是流程。試想，如果前面兩個(gè)病例也按照這樣的流程，是不是會(huì)有不同的結(jié)果。

在醫(yī)療圈子里，有一種說法，就是給越熟悉的人看病反而越容易犯錯(cuò)誤。這是因?yàn)槿艘驗(yàn)槭煜ざ÷粤藨?yīng)該有的流程。

病例5：有一位干部在談到醫(yī)療糾紛時(shí)舉了一個(gè)例子，一位45歲的成功人士，患甲狀腺結(jié)節(jié)，由于時(shí)間緊，就找到當(dāng)外科醫(yī)生的同學(xué)，這位當(dāng)外科醫(yī)生的同學(xué)認(rèn)為結(jié)節(jié)切了就可以，當(dāng)天就行手術(shù)治療，結(jié)果晚上病人就出現(xiàn)“甲亢危象”，經(jīng)過積極搶救，病人最終還是去世了。分析病例時(shí)發(fā)現(xiàn)，病人手術(shù)前沒有做任何必要的檢查，連血常規(guī)都沒有做。

由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和臨床癥狀的多樣性，并不是每一個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)都可以建立可操作的流程，“流程化思維”與操作流程不完全是一回事，運(yùn)用流程也不是單純的管理，它是一種思維，不是事無(wú)巨細(xì)的操作流程圖，是思維的框架，是一種思維模式，是提煉疾病所涵蓋的病理生理特征、將復(fù)雜的問題簡(jiǎn)單化并流程化落實(shí)的思維過程。運(yùn)用流程化思維把臨床思維的原則貫穿始終，樹立什么事先做、什么事后做，有序進(jìn)行臨床決策[3]。

流程化思維讓醫(yī)生有了共同的入手點(diǎn)，而不是仁者見仁智者見智，各自以各自的經(jīng)驗(yàn)來診斷決策。醫(yī)生不因醫(yī)院規(guī)模的大小，不因是門診還是病房，不因?qū)I(yè)不同而初始診斷思路不同。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所在10多年前提交了一個(gè)著名的報(bào)告，題目是《人非圣賢，孰能無(wú)過：建設(shè)一個(gè)更安全的醫(yī)療體系》(ToErrisHuman：BuildingaSaferHealthSystem)[18]。報(bào)告的主導(dǎo)思想是人都會(huì)犯錯(cuò)誤，唯一的出路是改變思維，扎扎實(shí)實(shí)解決之策的根本是建立一個(gè)“做對(duì)事容易、做錯(cuò)事很難”的工作流程和安全理念。流程化思維或有助于建立安全的臨床決策體系。

6 結(jié)語(yǔ)

僅有醫(yī)術(shù)和責(zé)任心是不夠的，還必須擁有科學(xué)的臨床思維和應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)復(fù)雜局面的有效方法。以批判性思維為核心，把握臨床思維的降階梯原則，以癥狀導(dǎo)向，不斷探討病人的真實(shí)世界；運(yùn)用“清單”引導(dǎo)的橫向思維，并以流程化思維落實(shí)，或可提高臨床醫(yī)學(xué)決策能力，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)初始診療的“同質(zhì)化”，避開診斷誤區(qū)。