馬 赫 孫紅芳△ 張建雄 李 錚

1953年，Bunge等[1]首次使用凍存在干冰的精子通過人工授精技術(shù)成功產(chǎn)下嬰兒。此后，隨著精子凍存技術(shù)的發(fā)展和人類精子庫的建立，解決了眾多不育夫婦的困擾，但也帶來了諸多倫理問題，如血親子代婚配和子代遺傳風險等[2]。近年的臨床實踐中，出現(xiàn)了多種逝者或腦死亡患者精子凍存的倫理問題，如已婚未育男性突發(fā)猝死，青年男性新婚當天交通意外身亡，未婚青年車禍身亡等。這些不幸的事故發(fā)生后，有些逝者父母或配偶希望能凍存逝者的精子，期待用這份精子生育一個孩子。

未育男性突然離世或腦死亡成為植物人，面對家屬的取精凍存要求，醫(yī)護人員該如何抉擇？作為生殖醫(yī)學的醫(yī)護人員，首先非常同情家屬的悲痛，也理解他們對于凍精的強烈希望。但逝者精子凍存不僅是一個技術(shù)問題，更是一個涉及倫理、道德、法律多方面的難題。為死者取精并凍存這份精子是否違反知情同意原則？凍存精子并實施輔助生殖是否與現(xiàn)有規(guī)定相左？配偶的生育權(quán)和子代的權(quán)利是否會受到影響？這些法律法規(guī)的盲區(qū)和倫理道德的敏感點值得深入探討。

1 為逝者取精并凍存的倫理學爭議

18世紀歐洲科學家在逝去生命士兵睪丸中發(fā)現(xiàn)了活動精子。由此提出人類精子庫的概念，為即將上前線的士兵凍存精子，以保存其生育力[3]。20世紀中葉，隨著精子冷凍技術(shù)建立，人類精子庫在歐美地區(qū)成為現(xiàn)實。來源于空氣的液氮可作為安全有效制冷源，甘油與卵黃等可作為保護劑保護精子活力，塑料冷凍管可作為冷凍載體。人類的精子與冷凍保護劑相混合，裝載于微細冷凍管，儲存于液氮中可以長期凍存精子[4]。對于剛剛逝去的男性，或處于植物人狀態(tài)的患者，實施外科技術(shù)取出精子不是難事，而且傷害極小。如果在呼吸心跳停止后36小時內(nèi)實施取精手術(shù)，經(jīng)過培養(yǎng)處理后精子凍存在液氮中，可以使精子復蘇成功[4]。

目前，國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)取精治療的適應證為嚴重男性不育，通常包括梗阻性或非梗阻性無精子癥以及嚴重少弱精子癥患者，且患者需是已婚男性[5]。有相關(guān)資質(zhì)的具備精子冷凍和復蘇技術(shù)的醫(yī)院普遍會參考2003年原衛(wèi)生部頒布的176號文件《人類精子庫管理辦法》及《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫倫理原則》來建立院級精子凍存平臺[6]。但醫(yī)院對精子凍存的準入條件與人類精子庫不同，人類精子庫可為供精者和自精保存者長期凍存精子，且取精方式通常為非有創(chuàng)性。但醫(yī)院的精子凍存僅為有生育目的的患者服務，不接受健康男性的供精和自精保存。無論在醫(yī)院或人類精子庫凍存精子，患者或健康男性均要簽署書面知情同意書[6]。

意外死亡而精子活性尚存的男性，顯然不符合手術(shù)取精的適應證。為不育男性取精凍存與為逝者取精凍存的目的不同，前者是以治療不育癥為目的，是合理的醫(yī)療需求，而后者則是為了保存死者的生育力，更多體現(xiàn)了死者配偶或親屬的情感需求。在中國這樣重視以血脈傳承的社會，幾千年來受“不孝有三，無后為大”的儒家文化影響，這種傳宗接代的傳統(tǒng)倫理觀一時難以改變。尤其對于未婚而意外逝世的青年男性，父母失去獨子的悲痛會更加強烈?？紤]到傳統(tǒng)文化背景及風土人情，為逝者取精凍存雖不在現(xiàn)行規(guī)定允許范圍內(nèi)，但或許是更符合傳統(tǒng)倫理學的選擇。況且，目前在國內(nèi)也并無相關(guān)法律條款明令禁止為逝者取精凍存。2006年四川江油曾發(fā)生一例新婚丈夫車禍死亡，妻子欲取亡夫精子的案例，在死者父母和妻子簽訂同意書后，醫(yī)生為死者實施了手術(shù)取精并凍存[7]。作為國內(nèi)首例死后取精案例，該事件在當時受到廣泛關(guān)注，對此事件持支持態(tài)度的一方認為死后取精應該受到特殊的倫理照顧，而反對方則主要關(guān)注死者的權(quán)益是否受到侵犯。

對于逝者取精凍存的倫理學質(zhì)疑首先是這項醫(yī)學操作是否違反尊重原則。法律強調(diào)維護正義，而倫理強調(diào)尊重、自主、不傷害/有利和公正四大原則。對逝者尸體實施有創(chuàng)性的手術(shù)取精是否侵犯了逝者的尊嚴？尸體作為逝者人格載體的延伸，不能被作為一般的“物”來對待，尸體或死者人體組織也不能成為繼承標的[8]，因此家屬對逝者遺體的處理權(quán)也十分有限，只能在法律規(guī)定的范圍內(nèi)進行遺體喪葬活動或捐獻。在無法律明確允許的條件下，即使家屬簽訂同意書，其對逝者進行手術(shù)取精的決定權(quán)也是模糊的。此外，在死者生前未明示同意的前提下進行死后取精凍存也侵犯了死者的知情同意權(quán)。對男性不育患者實施手術(shù)取精前，醫(yī)生會充分告知其取精必要性、手術(shù)風險、可能的取精結(jié)果及精液冷凍復蘇效率，患者充分了解后會簽署書面同意書，但在死后即刻或腦死亡的狀態(tài)下無法做到知情同意，更無法簽訂知情同意書。此外，死后取精有急迫的時間限制，短時間內(nèi)也很難推定逝者對死后取精的態(tài)度，若違背逝者意愿而僅滿足生者的生育要求，也與有利于供者的原則不符。2014年在山東發(fā)生一起年輕已婚未育男性溺水身亡，父親強烈要求醫(yī)生為其亡子取精凍存的案例?？紤]到無法做到逝者知情同意，且凍存精子的后續(xù)處理可能會產(chǎn)生家庭糾紛，醫(yī)院拒絕了父親的請求[9]。凍存死者精子不僅是為了讓家屬心靈得到慰藉，其最終目的是利用凍存精子通過輔助生殖技術(shù)使配偶生育后代。若逝者配偶在悲痛緩解后不再選擇為亡夫生育后代，對逝者手術(shù)取精并凍存便失去意義，逝者父母或寄希望于利用死者凍存精子在境外代孕機構(gòu)產(chǎn)子以延續(xù)血脈，但這樣無疑會產(chǎn)生更多的家庭矛盾和倫理沖突。

隨著技術(shù)的進步，死后取精凍存在我國這樣一個注重血脈相承而獨生子女家庭占多數(shù)的國家注定會成為現(xiàn)實需求，在不違背死者利益和意愿的前提下，給予家屬更多的選擇權(quán)或許是更人性化的解決方案。如死者生前對死后取精明示同意且死者配偶和父母對取精凍存方案意見一致，則應賦予配偶和父母有限制的決定權(quán)，平衡各方利益和訴求，而不是一味排斥對死者實施取精凍存。但對凍存精子的后續(xù)處理應嚴格限制，防止出現(xiàn)買賣、非法代孕等違法行為。

2 利用逝者凍存精子實施死后輔助生殖的倫理困境

對逝者進行取精并凍存的延伸問題是這份精子的生殖運用，這也是家屬的核心訴求。上文所述四川江油案例中，死者配偶希望用死者凍存精子通過輔助生殖技術(shù)生育后代，死者的父母也同樣希望兒媳可以懷上亡子的孩子以延續(xù)香火。2005年我國臺灣也發(fā)生新婚男子猝死，配偶和家屬要求取精為其留后的案例[10]。這兩個案例中，對逝者的手術(shù)取精行為均未被禁止，然而在取精凍存之后實施輔助生殖會牽涉到更多的諸如逝者知情同意權(quán)和子女權(quán)益等倫理與法律問題，所以最終的結(jié)局是凍存的精液均被銷毀。

逝者精子凍存問題不只發(fā)生在中國，在世界范圍內(nèi)也越來越普遍。這是一個十分棘手的難題，曾被列入世界衛(wèi)生組織人類生殖特別規(guī)劃生殖倫理指導委員會的討論議題，但最后仍沒有明確的結(jié)論[11]。世界衛(wèi)生組織曾就這個問題進行深入討論，對于腦死亡、植物人狀態(tài)和死后即刻三類狀態(tài)的男性，能否取精凍存，以備將來做試管嬰兒，在技術(shù)上行得通，但這類輔助生殖技術(shù)的知情同意應當包括哪些人，逝者的配偶和父母及兄弟姐妹是否均要參與，對于逝者精子的處置，各方意見的權(quán)重該如何評估，以及評估的指標是什么？這些問題均未達成國際共識和統(tǒng)一規(guī)范，結(jié)論是各國依據(jù)本國法律制度、社會風俗和倫理原則自行決定。德國和法國有法律規(guī)定禁止對逝者精子凍存并用于輔助生殖[12]。而美國、英國、澳大利亞等國對該問題尚無明確的法律規(guī)定。世界首例死后取精的案例發(fā)生在英國，1995年丈夫腦膜炎突然死亡后，應其妻子要求，精子從逝者體內(nèi)取出并凍存。但在該案例中，法院認為沒有已逝丈夫的知情同意，其妻子不能在英國進行人工授精，但并未禁止妻子在英國本土外利用丈夫凍精實施人工授精。最終，死者妻子在比利時實施了人工授精并產(chǎn)下子代[13]。在美國司法案例中，出于人文和情感關(guān)懷，法院對個別當事人，也允許對逝者取精并進行輔助生殖[9]，但在死者生前未書面同意的前提下，用死者精子進行死后人工生殖而孕育的子女與死者間的親屬法律關(guān)系并不被政府認可[11]。美國生殖醫(yī)療協(xié)會對死后生殖的建議為：在缺乏死者生前明確同意或可推斷同意的情況下，應拒絕死者配偶利用死者配子或胚胎進行死后生殖[14]。

由上述可見，無論是國內(nèi)還是國外涉及死后取精生殖的案例中，最主要的倫理學問題是實施該醫(yī)學操作會侵犯逝者的知情同意權(quán)。在現(xiàn)實生活中，因意外事故或突發(fā)疾病導致死亡的情況下，逝者生前很難留下相關(guān)的知情同意書。在常規(guī)的輔助生殖治療期間，夫妻雙方在任何時候都有權(quán)提出終止該技術(shù)的實施，但即使逝者生前簽訂過死后為其取精并利用凍存或新鮮精子為其配偶實施輔助生殖的知情同意書，這份生前文件也僅是擬制的意思，其死后終止該醫(yī)療操作的權(quán)利無法受到保護，所以任何情況下的死后取精生殖均很難體現(xiàn)自主原則。值得注意的是，上述發(fā)生在中國大陸和中國臺灣地區(qū)的兩個案例中，家屬均未獲得死者凍存精子的支配權(quán)，這體現(xiàn)了兩地司法機關(guān)并不認同死者精子可作為一般的物來繼承。作為雄性配子，精子具有與逝者配偶的卵子結(jié)合生育子代的可能性。若賦予死者配偶或家屬凍存精子的支配權(quán)，則精子的法律屬性和不可繼承性均會受到挑戰(zhàn)，這明顯違背了現(xiàn)行法律和公序良俗。

作為醫(yī)務人員，實施任何醫(yī)學技術(shù)，都必須是對各方無傷害，或傷害極小，但是任何技術(shù)，又必須在法律的框架下進行。我國目前尚沒有關(guān)于逝者取精和死后輔助生殖的法律條款，現(xiàn)行的《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》和《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》等文件主要是針對醫(yī)療技術(shù)人員的行政管理規(guī)定，這些文件的法律層級較低，并不能作為禁止死后取精生殖的法律依據(jù)。但作為實施手術(shù)取精和輔助生殖技術(shù)的主體，醫(yī)務人員也只能參考現(xiàn)行的如：“禁止給不符合國家人口和計劃生育法規(guī)和條例規(guī)定的夫婦和單身婦女實施人類輔助生殖技術(shù)”，“必須嚴格遵守知情、自愿的原則，與夫婦雙方簽訂知情同意書”等規(guī)定[15-16]。顯然，輔助生殖技術(shù)按現(xiàn)行規(guī)定只能在知情同意的前提下幫助生存的不孕不育夫婦治療疾病，滿足合理的醫(yī)療需求。而用死者精子為其配偶實施輔助生殖是否是合理的醫(yī)療需求？經(jīng)輔助生殖治療的不孕不育夫婦有機會建立自己完整的家庭，但死后輔助生殖這種非常態(tài)的生育模式只會產(chǎn)生殘缺的單親家庭，這顯然不是醫(yī)務人員實施治療的初衷，且可能違背行善原則。此外，根據(jù)我國《婚姻法》認定，任意一方死亡，夫妻婚姻關(guān)系自動解除[17]。已逝男性與配偶已不具備法律規(guī)定的婚姻關(guān)系，在這種情況下，生存配偶作為單身女性屬于現(xiàn)行規(guī)定禁止實施輔助生殖的對象，也就意味著無法為其實施試管嬰兒技術(shù)。

3 逝者精子輔助生殖對配偶和子代權(quán)益的影響

根據(jù)我國《婦女權(quán)益保障法》的相關(guān)規(guī)定，適婚單身女性擁有根據(jù)自己意志決定生育與否的權(quán)利[18]。適婚單身女性的定義為未患不適宜生育的疾病且未締結(jié)婚姻的女性，包括未婚、離異和喪偶。對于要求為已逝配偶生育后代的婦女，我們應當考慮到維護其正當?shù)纳龣?quán)。但欲行逝者取精凍存并實施輔助生殖的喪偶婦女的生育權(quán)與普通單身女性的生育權(quán)有所不同。在自然婚育條件下，生育生物學子代的權(quán)利由夫妻雙方共同支配，但現(xiàn)有的取精凍存和輔助生殖技術(shù)可使生育行為與精卵結(jié)合過程分離，在丈夫死后妻子想通過死后生殖來生育雙方的生物學子代時，生育與否、何時生育等問題仍需夫妻雙方共同決定，此時生存妻子要求的生育權(quán)本質(zhì)上仍是夫妻共同體的權(quán)利而不是其獨自的生育權(quán)。此外，生育自由亦不是絕對的，生育自由要受到生育責任的制約，生育責任體現(xiàn)為夫妻對子女、家庭和社會的責任。對逝者取精凍存，為配偶實施輔助生殖僅考慮到配偶的生育自由而未顧及子代的利益，死后生殖的子代將無法選擇地出生于殘缺的家庭，這對孩子是不公平的。出于人道關(guān)懷和同情，我們也應理解妻子想為逝去丈夫生育后代延續(xù)思念的要求，但如何區(qū)分其為已逝丈夫取精的決定是因過度悲痛而導致的非理性選擇，還是深思熟慮后的內(nèi)心訴求？若隨著時間推移，女方的痛苦緩解而感到后悔為亡夫生育孩子，此時的后果要由誰來承擔？這種情況下胎兒或已出生子女的利益是否更難以得到保障？這些均是為逝者配偶實施凍精輔助生殖潛在的現(xiàn)實問題，若隨著社會的發(fā)展和生育觀念的轉(zhuǎn)變，將來有立法規(guī)范死后生殖的醫(yī)療行為，則必須考慮生存配偶的情緒狀態(tài)，給予其足夠的情緒恢復時間并進行心理干預，以確保其在清醒理性狀態(tài)下做出決定。

1995年6月1日我國實施《母嬰保健法》，強調(diào)保障母親與嬰兒的權(quán)益[19]，除了逝者的配偶外，如果考慮輔助生殖，還要探討未來出生的孩子的權(quán)益是否受到影響。許多逝者的父母想利用凍精和輔助生殖技術(shù)生育孫輩延續(xù)血脈，以緩解喪子之痛。逝者的妻子也因感情深厚，寧愿做單親媽媽，也強烈愿意為逝去的丈夫生育后代，卻往往忽視了未來孩子在單親家庭中成長是否會幸福。有研究顯示，喪偶單親家庭子女普遍內(nèi)心脆弱敏感，缺乏安全感。對于一些失去父親的家庭來說，子女會缺失對男性果敢堅強性格的觀察和模仿，易出現(xiàn)性別角色偏差[20]。凍精并通過輔助生殖生育的子代成長在這樣的環(huán)境中，對孩子的利益也是種損害，這樣的成長環(huán)境恐怕也不是已逝父親的期待。人為剝奪孩子擁有完整家庭、健全父母和來自父母雙方撫養(yǎng)教育的權(quán)利對孩子是不公平和有害的。如果孩子的母親未來重組家庭或生子，在更復雜的家庭環(huán)境下，這個孩子要面臨更多的挑戰(zhàn)。此外，死后取精生殖還會導致現(xiàn)有親子法律關(guān)系的混亂。死者雖為取精輔助生殖所生的孩子的生物學父親，但由于生存配偶的孕育過程不在婚姻狀態(tài)中，因此無法推定死者與孩子的法定親子關(guān)系。因此，孩子對父親遺產(chǎn)的繼承權(quán)和保險的受益權(quán)也不會得到法律認可。是以，目前在無法充分保障孩子權(quán)益的情況下，則更應該謹慎考慮死后輔助生殖。

綜上所述，對于這樣一個棘手的問題，倫理只是一個必須考慮的因素。世界衛(wèi)生組織提出要從微觀倫理學向宏觀倫理學分析發(fā)展，從倫理、法律、社會和經(jīng)濟四個方面綜合分析判斷[21]。倫理和社會公序良俗是一個方面，還要考慮法律配套和經(jīng)濟效益。在婚育觀念逐漸開放和社會家庭文化日趨多元化的時代，法律制度往往具有一定滯后性。因此，應積極應對逝者凍精的現(xiàn)實需求，用法律拓寬倫理的邊界，在綜合考量逝者、配偶和子代三方權(quán)益的基礎(chǔ)上制定和完善相關(guān)法規(guī)，規(guī)范死后生殖相關(guān)問題的處理。