曾詩慧 尚鶴睿

1 醫(yī)患共同決策的實踐意義及困境

1.1 醫(yī)患共同決策的內(nèi)涵及實踐意義

醫(yī)患共同決策(shared decision making，SDM)是指醫(yī)患雙方共同參與到醫(yī)療決策當中，醫(yī)生告知患者疾病診斷與可行的治療方案、各方案的醫(yī)學(xué)證據(jù)及利弊，患者向醫(yī)生訴說自己的擔憂、價值觀和決策偏好，醫(yī)患雙方信息互換后共同制定一個符合醫(yī)學(xué)科學(xué)和個性化的治療計劃[1]。

醫(yī)患共同決策是當今世界各地的衛(wèi)生機構(gòu)、政策制定者等都倡導(dǎo)的理想醫(yī)療決策模式[2]。這種醫(yī)療決策模式使醫(yī)患間形成雙向溝通，彌補了目前主流的知情同意決策模式中單向傳遞信息造成的信息失真或流失[3]。患者在此過程中可更清楚地了解自己的疾病情況和治療方案，增加對治療風險的認知，從而減少醫(yī)生與患者間的期望不匹配。這種更加深入的溝通為患者提供了了解醫(yī)生的機會，增進對醫(yī)生的理解與信任，形成醫(yī)患同心的醫(yī)療[4]。這在一定程度上也保護了醫(yī)生自身的利益，減少患者因不理解而產(chǎn)生的抱怨與投訴?；颊邊⑴c到?jīng)Q策中，可以對自身的疾病管理掌握一定的自主權(quán)，所制定的決策方案符合其實際的社會需求，有利于提高其就醫(yī)依從性和滿意度，同時也實現(xiàn)了醫(yī)療決策的個性化[5]。醫(yī)生在共同決策時將給予患者更多話語權(quán)，患者在此過程中會提出自己從不同渠道獲得的醫(yī)療信息和疑惑，這些想法有助于醫(yī)生不斷反思治療方案的可行性，從而減少不適當?shù)臋z查和治療，改善患者的預(yù)后。

1.2 醫(yī)患共同決策的實踐困境

盡管現(xiàn)今有眾多學(xué)者一直提倡醫(yī)患共同決策，但在其實踐過程中還是受到了一定的阻礙。醫(yī)患共同決策是醫(yī)患雙方有效溝通、建立共同理解的過程，其強調(diào)醫(yī)患雙方的主體性、共在性和平等性。然而醫(yī)患間由于個人經(jīng)歷、專業(yè)知識背景、決策利益權(quán)衡、所處情境與角度等的不同，存在不同的心理差異。

其一，醫(yī)患雙方對疾病的認知差異。在臨床情境下，醫(yī)生面對前來就診的患者，更關(guān)注于疾病本身，如患者對疾病的主訴、檢查結(jié)果及治療方案等，往往處于理性冷靜、置身于客觀事實的認知狀態(tài)，而容易忽視患者的主觀情感需要。患者則多從社會角度和個人生活的整體框架中看待疾病。當?shù)弥约荷r，患者更關(guān)注于疾病是否會影響生活質(zhì)量，自己的經(jīng)濟能力是否能負擔醫(yī)藥費，所患疾病是否會影響自身的前途和家庭關(guān)系等。醫(yī)患雙方對疾病不同的認知可致兩者在診療過程中對疾病呈現(xiàn)不同的態(tài)度和行為。醫(yī)生由醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和工作經(jīng)驗形成的認知，可使其在決策時以自認為對患者最優(yōu)的治療判斷作為主要的溝通內(nèi)容，而忽視了患者的治療偏好所需要的信息。Savelberg等[6]在其研究中指出，大多數(shù)被診斷為早期乳腺癌的患者可以在乳房切除術(shù)和放射治療(保乳療法)之間做出選擇，但醫(yī)生提供的治療信息相對主觀，且并未考慮患者的治療需求。這種情況下，患者的顧慮與需求在治療過程中得不到滿足，這種認知差異可直接導(dǎo)致醫(yī)生提供給患者的決策信息不全面，患者少了一定的選擇權(quán)，影響共同決策的實踐。

其二，醫(yī)患雙方?jīng)Q策主體的認知差異。在長期的醫(yī)療決策模式發(fā)展過程中，醫(yī)生常處于決策主導(dǎo)地位。盡管新型的決策模式要求醫(yī)患之間建立平等主體、參與合作關(guān)系，但由于醫(yī)患社會地位的強弱差異及醫(yī)方長期的心理定勢形成慣性思維，醫(yī)生會因患者缺少相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識而認為患者不具備醫(yī)療決策的能力，從而減少讓患者參與決策的機會。然而隨著信息社會的到來，患者獲取醫(yī)學(xué)知識的渠道增多，決策意識覺醒使其參與到疾病決策的意愿日益強烈。尤其是對于患有慢性疾病的患者，長期的治療使他們了解到更多與疾病相關(guān)的知識，對疾病的感受具有一定的權(quán)威性。劉俊榮等[7]對2 696名各行各業(yè)人員問卷調(diào)查的結(jié)果顯示，大多數(shù)樣本人群傾向于指導(dǎo)-合作型的決策模式。因此，醫(yī)患兩者在決策主體認知上的差異，易使醫(yī)生在整個治療過程中始終處于決策主體的位置，忽視了給予患者一定的決定權(quán)，以致患者不能參與到醫(yī)療決策當中。當患者的權(quán)利意愿得不到滿足時，容易與醫(yī)生產(chǎn)生沖突以致溝通不暢，阻礙共同決策的順利進行。

其三，醫(yī)患雙方個性心理特征的差異。醫(yī)生常以減輕患者痛苦的角色存在，救死扶傷的工作特性使其具有優(yōu)越感并處于較強勢的角色地位，在患者面前易出現(xiàn)高姿態(tài)。目前，大多數(shù)醫(yī)生還需面臨高強度的工作壓力與紛亂的醫(yī)療環(huán)境，有些醫(yī)生難免出現(xiàn)高傲、浮躁、沒耐心、嚴肅等個性?；颊邉t因疾病求助醫(yī)生，在理想與現(xiàn)實醫(yī)患關(guān)系的對比中產(chǎn)生不平等的心理體驗，容易將自身角色地位歸于弱勢方，就醫(yī)時多表現(xiàn)為順從、軟弱、憂郁等個性。這樣的個性使患者害怕表達自己的想法，難以參與到?jīng)Q策當中。如若醫(yī)生的個性無法滿足患者的心理需求，或患者的個性呈現(xiàn)以自我為中心、易激、沖動等，醫(yī)患雙方就容易在相處過程中發(fā)生沖突，不利于醫(yī)患互動和共同決策的進行。

其四，醫(yī)患雙方的情緒差異。醫(yī)生在臨床環(huán)境中付出醫(yī)療技術(shù)、體力和情感，背負著重大的責任和風險，這使其常處于高度緊張的心理狀態(tài)，壓力和負性情緒都有所增加。對患者而言，健康狀況的改變、各項檢查與治療帶來的恐懼與擔憂，容易產(chǎn)生焦慮或抑郁情緒，這種情緒常表現(xiàn)為身體上的反應(yīng)而非言語表達，如顫抖、惡心、臉色蒼白、出汗等。盡管醫(yī)患雙方都有各自的痛苦情緒，但這種情緒是平行且隔絕的，雙方均難以體會對方的感受，加大了建立主體間性和真誠關(guān)系的難度。

其五，醫(yī)患雙方的心理期望的差異。Tamirisa等[8]研究發(fā)現(xiàn)，一些患者認為醫(yī)生沒有提供他們希望獲得的信息，且所提供的信息對他們沒有幫助?；颊咴讷@取疾病信息時渴望醫(yī)生關(guān)注其想法，并希望醫(yī)生為他們提供更多他們想要知道的信息，而醫(yī)生卻認為他們所提供的信息就是患者想要的，由此造成了醫(yī)患雙方對疾病信息的心理期望差異，加深了信息不對等的程度，以致患者沒有真正參與到醫(yī)療決策當中。此外，醫(yī)患雙方的心理期望差異還體現(xiàn)在患者對醫(yī)療技術(shù)的過高期望。雖然如今醫(yī)療水平相比以前有了很大的飛躍，但其發(fā)展還是相對局限，與疾病相關(guān)的各方面還有待我們不斷探索。當患者的治療結(jié)果與原本的心理期望形成落差時，容易遷怒于醫(yī)生。而基于醫(yī)生視角而言，這樣的治療已是盡力而為、相對理想的結(jié)果。這種心理期望的差異會導(dǎo)致醫(yī)患沖突，影響醫(yī)患關(guān)系，后續(xù)康復(fù)治療中的共同決策也將受到影響。

以上醫(yī)患間的心理差異可導(dǎo)致醫(yī)患雙方無法互相理解，在溝通時易出現(xiàn)障礙，產(chǎn)生誤解和沖突，進而影響醫(yī)患共同決策。Montori等[9]指出醫(yī)患共同決策的實現(xiàn)在于建立醫(yī)患間的共同理解。而這種共同理解的建立，需要彌合醫(yī)患間的差異。只有彌合差異，減少醫(yī)患間信息不對等的程度，在決策溝通中實現(xiàn)疾病治療信息和情感的有效交流，才能最終在疾病決策上達成共識。

2 共情彌合醫(yī)患差異，促進醫(yī)患共同決策

2.1 共情的內(nèi)涵

共情最早由人本主義心理學(xué)家羅杰斯引入心理學(xué)領(lǐng)域[10]。臨床情境中共情是指醫(yī)生具有認知能力理解患者特有的處境、經(jīng)歷和需求，感受患者的情感，并以一種有益的行為方式表達這種理解及感受[11]。共情是醫(yī)患雙向互動、有效溝通的最佳紐帶，也是醫(yī)學(xué)人文的一種體現(xiàn)。

目前的學(xué)者認為共情包括個體的認知、情感和行為等多種成分之間的交互作用[12-13]。因此，筆者將從認知共情、情感共情和行為共情這三個維度闡述共情對醫(yī)患共同決策的影響。

2.2 認知共情轉(zhuǎn)變醫(yī)生固有思維

認知共情是指在歸因過程中自上而下地理解和推斷他人的行為思想[14]。其本質(zhì)特征在于個體處于認知共情狀態(tài)時，需去自我中心化，站在他人的角度看待問題。認知共情包含觀點采擇、換位思考和角色扮演等認知活動[15]。

在醫(yī)學(xué)發(fā)展進程中，社會及醫(yī)生自身對醫(yī)生這一角色形成的認知是救死扶傷，具有高知識、高文化的人群。長期以來形成的這種認知促使相當數(shù)量的醫(yī)生產(chǎn)生習慣性的臨床思維。這一固有的臨床思維是醫(yī)生懷疑患者是否具有參與醫(yī)療決策能力的主要原因之一，其主要體現(xiàn)在陳舊的醫(yī)學(xué)認知論，即只有醫(yī)生具有發(fā)言權(quán)和決策權(quán)，以及以靜止的、片面的理化檢查作為實證進行決策的形而上學(xué)思維[4]。這使醫(yī)生在面對疾病時，容易忽視個體間存在一定的生理差異和疾病差異，不同患者因不同的社會因素對疾病治療有不同的需求，同時也易輕視患者的心理活動對疾病治療的影響。認知共情可使醫(yī)生突破醫(yī)療過程只有醫(yī)生能做決策的認知，降低對自我的關(guān)注，轉(zhuǎn)變看待問題的慣性思維和角度，真正設(shè)身處地地以患者的視角認識和理解患者對疾病和決策主體的認知、動機、心理期望等與自身認知觀念的不同。如在是否對病變的骨關(guān)節(jié)采取置換術(shù)的決策選擇時，醫(yī)生可能依據(jù)專業(yè)知識、行醫(yī)經(jīng)驗認為手術(shù)是最佳選擇，但有的患者則因擔心預(yù)后而出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理障礙，或因經(jīng)濟、宗教等社會文化因素而排斥手術(shù)治療[16]。這時就需要醫(yī)生具備并運用認知共情，做到自我表征與他人表征的相對獨立，充分了解患者對疾病的疑惑和看法，發(fā)現(xiàn)阻礙治療進程的癥結(jié)所在，在不斷的溝通中平衡理論最優(yōu)和患者所需，同時也在患者的述說中對自己提出的決策方案進行反思，不斷修正原本的思維定勢，與患者一同尋找最優(yōu)的治療方案。

彭崢嶸等[17]對130例耳鼻喉科患者參與手術(shù)決策的感知進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生鼓勵患者參與決策是影響患者參與決策的因素之一。認知共情能使醫(yī)生對患者的認知有所了解，尊重患者的角色地位與自主權(quán)，把患者視為有能力參與到?jīng)Q策中的人，令患者意識到自己在決策過程中扮演的角色，鼓勵患者參與到醫(yī)療決策過程中。同時這也使醫(yī)生能夠真正結(jié)合患者所需，為患者提出個性化的醫(yī)療決策建議。

2.3 情感共情調(diào)適醫(yī)患情緒偏差

情感共情是感同身受的情感分享所形成的主觀感覺，能使醫(yī)生辨別患者的情緒，體驗患者的情感[15]。對患者而言，身患疾病是一種不愉快的情緒刺激，會產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁、孤獨等情緒變化。這種心理變化來自于對軀體癥狀和社會活動水平下降的不適感，對疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的不確定感和對醫(yī)院環(huán)境與檢查治療過程的陌生感。醫(yī)生是患者就醫(yī)時主要的接觸對象，因而患者渴望并需要其提供更多的安全感與情緒認同。醫(yī)生在診療過程中具備共情能力時，可以使醫(yī)生感受患者因患病產(chǎn)生的悲痛、焦慮和渴望健康的情緒狀態(tài)，對患者產(chǎn)生更多的理解，發(fā)現(xiàn)患者真正的需要，及時給予幫助和情感支持。特魯多醫(yī)生的墓志銘上寫著：“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰。”這真正體現(xiàn)了醫(yī)療過程中醫(yī)生對患者情感支持的重要性。Derksen等[18]研究表明，共情能使我們與他人積極或消極的感受產(chǎn)生共鳴。在這一氛圍較為緊張的醫(yī)療情境中，醫(yī)生應(yīng)盡可能走進患者的內(nèi)心，以溫暖的人文關(guān)懷和積極的情緒感染患者及其家屬，努力構(gòu)建情緒認同，調(diào)適情緒偏差，避免因自身的負性情緒與患者產(chǎn)生共鳴。這種負性情緒的共鳴，可誘使雙方封閉自己的內(nèi)心，造成溝通不暢，信任度減少，影響醫(yī)患關(guān)系和決策效果。Henselmans等[19]的研究發(fā)現(xiàn)患者不敢與醫(yī)務(wù)人員進行交流，常常是因為他們害怕自己被認為很麻煩。但情感共情能讓患者體驗到醫(yī)生的情感流露，使患者感到自己被理解和被尊重，心理能得到慰藉與滿足，卸下心理防御，進而更勇于向醫(yī)務(wù)人員表達出心中所想和治療體驗。

除此之外，患者感受到醫(yī)生的情感共情，可使其情緒趨于平和，減少對醫(yī)生潛在的害怕、敵意與行為沖動，避免醫(yī)患間的情緒差異引發(fā)沖突。醫(yī)患共同決策需建立良好的醫(yī)患關(guān)系來支撐共同決策過程的進行。在情感共情的作用下，醫(yī)生與患者可建立情感共同體，為形成和諧的醫(yī)患關(guān)系提供有利條件，更好地實現(xiàn)心與心的交流。

2.4 行為共情建立起有效溝通，助力醫(yī)患共同決策

2.4.1 共情式溝通構(gòu)建良好醫(yī)患關(guān)系

共情是人文醫(yī)學(xué)的核心能力，具備共情能力的醫(yī)生能將患者的認知理解和情感感受轉(zhuǎn)變?yōu)榍‘數(shù)男袆印Ｄ托膬A聽、良好的言語表達均是行為共情的一種表現(xiàn)。

醫(yī)患共同決策是醫(yī)生與患者互動交流的過程，在這一過程中，傾聽是建立積極治療關(guān)系和有效溝通的首要條件。傾聽是收集信息的過程，需要醫(yī)生全神貫注并不帶主觀判斷，這對真正理解患者至關(guān)重要。若缺乏耐心傾聽，可能會使醫(yī)生錯失或誤解患者重要的主訴信息，以致診斷錯誤，甚至造成醫(yī)療事故。同時，傾聽是醫(yī)生對患者表示尊重和關(guān)注的一種反饋，能使患者感受到自己和談話內(nèi)容受到醫(yī)生的重視，這有利于患者更加坦率地表達自己真實的想法，為后續(xù)的溝通奠定良好基礎(chǔ)。

其次，合適的表達時機是促進醫(yī)患信任關(guān)系形成的傾向性條件。在日常的醫(yī)患溝通過程中，我們不乏會看見門診患者陳述病情時，未能訴說完整就被醫(yī)生打斷，或醫(yī)生對患者的描述反應(yīng)不及時。王曉燦等[20]研究表明，正確及時的回應(yīng)能使患者感受到醫(yī)生真正在傾聽自己的訴說。可見，醫(yī)生應(yīng)掌握適當?shù)幕貞?yīng)時機，例如，在患者表達自己的情緒時，及時給予反饋并與之共情，能使患者內(nèi)心產(chǎn)生強烈的共鳴，增加對醫(yī)生的滿意度。

在把握合適的表達時機后，醫(yī)生具備較好的語言表達能力是醫(yī)患溝通的必要條件。醫(yī)生面對不同的患者應(yīng)采用符合其年齡、知識認知水平的言語進行表達，有利于患者對疾病信息的進一步了解，減輕醫(yī)患間信息不對等的程度。正如李明芳等[21]指出在醫(yī)患交流的過程中，使用通俗化詞語和淺顯的例子，能淡化患者因?qū)︶t(yī)療信息不了解而產(chǎn)生的憂慮。醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語的通俗化使患者更容易理解醫(yī)生表述的病情信息和提出的治療建議，進而轉(zhuǎn)變自身對疾病的認知和心理期望，減小了醫(yī)患間的差異。

除此之外，共情式溝通還要求醫(yī)生需將共情過程中對患者傳達出的認知理解和情緒感受信息通過自己的整理辨識，準確地反饋給患者，以達到真正的共情。否則，即便對患者有了深入準確的了解，也易因語言表達的局限影響共情的效果。目前眾多學(xué)者所提倡的敘事能力也是共情式溝通的一種延伸。在臨床情境中，醫(yī)生常用床號作為患者的稱謂，但合適親昵的稱謂是醫(yī)患溝通的橋梁，對年長者稱呼“伯伯”、“阿姨”等，對年幼者稱呼小名、昵稱等，會使患者的自尊心得到滿足，拉近醫(yī)患的心理距離。概而論之，共情式溝通有利于醫(yī)患雙方建立有效溝通機制，達到醫(yī)患雙方對疾病治療和轉(zhuǎn)歸的共同認識，使患者對臨床決策持理性實際的態(tài)度，促進醫(yī)患共同決策的實現(xiàn)。

2.4.2 非言語溝通拉近醫(yī)患距離

共情的表達除了言語溝通外，也包括非言語溝通，如眼神交流、面部表情、聲音特征、身體姿勢、肢體接觸等。

醫(yī)生對患者真誠熱切的目光示意，溝通中與患者的目光交流，可使患者感受到尊重和重視。在門診就診時，許多患者都會遇到醫(yī)生只盯著電腦或埋頭寫病歷的情況，醫(yī)生并未與患者進行目光交流，這阻礙了雙方建立共情連接，易使患者產(chǎn)生不信任感，不利于雙方做進一步交流。

面部表情與人的情緒及內(nèi)心體驗相關(guān)聯(lián)，是反映人情緒的重要部位[22]。醫(yī)患關(guān)系作為一種社會交往關(guān)系，醫(yī)生的面部表情能給患者傳遞其相應(yīng)的內(nèi)心體驗并影響著患者。因此，面部表情的展現(xiàn)是醫(yī)生表達共情的重要方式。倘若醫(yī)生表情淡漠，患者也容易與之“共鳴”，降低患者表達自我的意愿，致使溝通障礙。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)治療過程中不同階段，對患者情緒需要的變化適當適時地運用面部表情，把對患者的認知共情和情感共情通過這種身體語言傳達給患者，為醫(yī)患關(guān)系的建立及共同決策的開展打下堅實的基礎(chǔ)。

再者，醫(yī)生說話時的音調(diào)、語速、語氣也是醫(yī)患溝通過程中應(yīng)引起注意的要素。語速快、音調(diào)高會讓患者有咄咄逼人之感，也難以理解醫(yī)方傳達的信息，出現(xiàn)信息流失或扭曲，從而產(chǎn)生反感情緒；語速慢、聲音低沉甚至含糊不清，會耗費更多時間，影響雙方交流的效果。因此在診療過程中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、不同問題及其情緒變化，采用抑揚頓挫、變速、適當停頓等技巧，充分運用聲音特征，使語言充滿生氣和吸引力，調(diào)動患者的情緒，使決策過程順利進行。

醫(yī)生的體態(tài)、坐姿會在有意無意之中會影響到患者。例如，身體后傾，翹二郎腿，會給人一種傲慢、冷漠、不易接近的感覺；若身體過分前傾，會給患者造成無形的壓力。因此，醫(yī)生在平時的工作過程中應(yīng)注重禮儀行為，采用適當?shù)淖藙?，向患者表明自己的關(guān)心和傾聽，為患者營造輕松自如、溫暖舒適的傾訴氛圍。此外，醫(yī)生可適當進行專業(yè)性的肢體接觸。如當患者在病痛、憂傷、恐懼時，輕輕地握握手、拍拍肩等，這種觸摸傳遞出的溫暖與關(guān)懷，會使患者的心理得到安慰。

由上可見，非言語表達能使患者更直觀地感受醫(yī)生傳遞出來的關(guān)注與溫暖。醫(yī)生的這種非言語的行為共情反應(yīng)使其在行動中真正為患者著想，讓患者感到自己被尊重、被接納，從而增加對醫(yī)生的信任感，提高就醫(yī)依從性和滿意度，最終達到醫(yī)患共同參與決策并努力對抗疾病的目的。

3 結(jié)語

醫(yī)患共同決策是醫(yī)患雙方不斷溝通的過程，需要良好的醫(yī)患關(guān)系作為基礎(chǔ)。醫(yī)患雙方存在的心理差異會影響溝通的流暢性和有效性。當醫(yī)生具備共情能力時，就能站在患者的立場上理解患者的想法與情感，彌合認知差異，調(diào)適情緒偏差，構(gòu)建醫(yī)患共情鏈接，從而促進醫(yī)患雙方有效溝通，建立互信和諧的醫(yī)患關(guān)系，以期達到有效的共同決策過程。