楊同衛(wèi) 劉 國 呂 軍

居民就醫(yī)行為是醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保障制度發(fā)生、發(fā)展、變化的動因，只有全面掌握居民的就醫(yī)行為及其特點，才能有針對性地對醫(yī)療保障制度進行改革及對醫(yī)院門診資源配置進行調(diào)整，最終更好地滿足患者的就醫(yī)需要。

本文以中國古典文學(xué)中記述的病例故事為范本，對古代患者的就醫(yī)行為進行評析，以期對當(dāng)代患者就醫(yī)行為及醫(yī)患關(guān)系研究有所裨益。

1 何為“就醫(yī)行為”

姚兆余等[1]認為，就醫(yī)行為是指人們在感到身體不適或出現(xiàn)某種疾病癥狀，或者即便現(xiàn)在沒有感到不適，可是感覺到有潛在患病危險時采取的尋求醫(yī)療幫助的觀念、表現(xiàn)和行動，是一種十分復(fù)雜的心理和社會行為。就醫(yī)行為可劃分為感知疾病、尋求衛(wèi)生資源及促進健康三方面的內(nèi)容[2]。

楊玲等[3]認為，就醫(yī)行為是指人們在感到身體不適或出現(xiàn)某種疾病的癥狀時而采取的一系列用以尋求醫(yī)療幫助以減輕或治愈病感的方法，包括對就醫(yī)時機的選擇、就醫(yī)機構(gòu)的選擇、醫(yī)護人員的選擇、藥品的選擇、就醫(yī)目標(biāo)的選擇等。

筆者認為，就醫(yī)行為與醫(yī)療服務(wù)利用、遵醫(yī)行為、患者期望是比較接近的概念。醫(yī)療服務(wù)利用是指患者實際購買、消費、享有醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)。影響醫(yī)療服務(wù)利用的因素有：傾向特征(包括人口學(xué)特征、社會結(jié)構(gòu)特征和健康信念)、能力因素(包括收入、是否有醫(yī)療保險、就醫(yī)的便捷性)、需要要素(包括自評健康、疾病的診斷等)。遵醫(yī)行為又稱為患者的依從性，是指患者遵從醫(yī)囑進行檢查、治療和康復(fù)的行為。影響遵醫(yī)行為的常見因素有年齡、社會支持、負面情緒、藥物不良反應(yīng)、經(jīng)濟收入等?；颊咂谕侵冈\療關(guān)系建立之后，患者對疾病預(yù)后、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用等方面的期待與愿望。

相比而言，患者期望是在醫(yī)患關(guān)系建立之后，衡量患者主觀心理預(yù)期的初始指標(biāo)；醫(yī)療服務(wù)利用是在診療活動結(jié)束或者告一段落之后，衡量患者耗費醫(yī)療資源數(shù)量的終末指標(biāo)；遵醫(yī)行為是診療活動進行中衡量患者對醫(yī)囑遵從性的過程指標(biāo)。而就醫(yī)行為是指醫(yī)患關(guān)系建立之前，患者感知、評判自身健康與疾病狀況，決定是否就醫(yī)、何時就醫(yī)、何處就醫(yī)的一系列活動，可以劃分為評判疾病、尋求醫(yī)療幫助兩方面的內(nèi)容。

2 對患者就醫(yī)行為的理論解釋

2.1 動機理論

內(nèi)在動因理論和外在誘因理論是動機理論中的兩個重要理論。內(nèi)在動因理論從個體的內(nèi)部需要尋求對行為和動機的解釋，外在誘因理論從外部刺激物對行為的影響來分析行為的動機。患者就醫(yī)的內(nèi)在動機以其生物性需要，即健康狀況為基礎(chǔ)；患者就醫(yī)的外在誘因包括醫(yī)院的聲譽、朋友熟人的介紹等。內(nèi)在動機與外在誘因共同影響患者的就醫(yī)行為。

2.2 社會認知理論

社會認知理論強調(diào)自我調(diào)節(jié)的重要性，認為人們并不總是被動地面對世界中的種種事物，強調(diào)多數(shù)人的學(xué)習(xí)都發(fā)生在社會環(huán)境中，通過對他人的觀察，獲得知識、技能、策略、信念和態(tài)度。社會認知理論還認為，個體的行為、認知和環(huán)境三者共存于一個互為因果關(guān)系的三角形中。患者的就醫(yī)行為，不僅受到患者自身對疾病的認知程度、態(tài)度及自身經(jīng)濟能力的主觀判斷和評價的影響，還會受到環(huán)境因素，如家人、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)院等級、醫(yī)院聲譽、醫(yī)療保險機制等的影響[4]。

2.3 行為決策理論

行為決策理論的核心內(nèi)容是在最大預(yù)期價值理論基礎(chǔ)上建立的主觀期望效用模型，強調(diào)從實證的角度研究人們的決策行為，重在描述和理解人們是如何決策的，或者說研究人們?nèi)绾芜x擇行為。根據(jù)行為決策理論，醫(yī)療價格、健康水平、醫(yī)保支付機制、心理賬戶等是影響患者就醫(yī)選擇的重要因素。

3 古代患者就醫(yī)行為分析

選取中國古典文學(xué)作品或者《史記》中記述的就醫(yī)故事，分析故事中患者的就醫(yī)行為。

3.1 關(guān)公的就醫(yī)行為

《三國演義》第七十五回描述了“關(guān)云長刮骨療毒”的故事。

時關(guān)公本是臂疼，恐慢軍心，無可消遣，正與馬良弈棋；聞有醫(yī)者至，即召入。醫(yī)者乃華佗。華佗診察病情后說：“吾用尖刀割開皮肉，直至于骨，刮去骨上箭毒，用藥敷之，以線縫其口，方可無事。但恐君侯懼耳。”公笑曰：“如此，容易！何用柱環(huán)？”令設(shè)酒席相待。公飲數(shù)杯酒畢，一面仍與馬良弈棋，伸臂令佗割之。關(guān)公箭瘡既愈，設(shè)席款謝華佗。佗曰：“君侯箭瘡雖治，然須愛護。切勿怒氣傷觸。過百日后，平復(fù)如舊矣?！标P(guān)公以金百兩酬之。佗曰：“某聞君侯高義，特來醫(yī)治，豈望報乎！”堅辭不受，留藥一帖，以敷瘡口，辭別而去。

從文本的敘述中可以看到如下因素影響關(guān)羽的就醫(yī)行為：(1)社會環(huán)境因素?！拔崛》?，只在目前；取了樊城，即當(dāng)長驅(qū)大進，徑到許都，剿滅操賊，以安漢室。豈可因小瘡而誤大事？”(2)社會支持網(wǎng)絡(luò)。華佗聞關(guān)將軍乃天下英雄，今中毒箭，特來醫(yī)治。(3)患者疾病狀況?！瓣P(guān)公本是臂疼”，“此乃弩箭所傷，其中有烏頭之藥，直透入骨；若不早治，此臂無用矣”。(4)醫(yī)生的聲譽?！叭A佗乃昔日醫(yī)東吳周泰之名醫(yī)”。(5)患者的個性特質(zhì)?！肮嫈?shù)杯酒畢，一面仍與馬良弈棋，伸臂令佗割之?！惫嬀剖橙猓勑钠?，全無痛苦之色。佗曰：“某為醫(yī)一生，未嘗見此。君侯真天神也！”

可以說，關(guān)羽考慮到軍機軍情與國家大事，沒有及早到荊州就醫(yī)，可謂延誤了治療。但是，關(guān)羽有極好的社會支持網(wǎng)絡(luò)，名醫(yī)華佗聞訊上門診治。盡管治療的風(fēng)險很大，但是關(guān)羽信任華佗，且耐受性強，能忍耐刮骨的巨大疼痛，任華佗醫(yī)治。關(guān)羽審時度勢、適時就醫(yī)，配合醫(yī)治、神態(tài)自若，其就醫(yī)行為成為千古美談。

3.2 曹操的就醫(yī)行為

《三國演義》第七十八回“治風(fēng)疾神醫(yī)身死”記述了曹操的就醫(yī)行為。

操大叫一聲，忽然驚覺，頭腦疼痛不可忍。急傳旨遍求良醫(yī)治療，不能痊可。華歆入奏曰：“大王知有神醫(yī)華佗否？”操曰：“即江東醫(yī)周泰者乎？”歆曰：“是也?！辈僭唬骸半m聞其名，未知其術(shù)?！辈偌床钊诵且拐埲A佗入內(nèi)，令診脈視疾。佗曰：“大王頭腦疼痛，因患風(fēng)而起。病根在腦袋中，風(fēng)涎不能出，枉服湯藥，不可治療。某有一法：先飲麻肺湯，然后用利斧砍開腦袋，取出風(fēng)涎，方可除根。”操大怒曰：“汝要殺孤耶！”

從文本的敘述中可以看到如下因素影響曹操的該次就醫(yī)行為：(1)患者感知疾病狀況?！邦^腦疼痛不可忍，急傳旨遍求良醫(yī)治療?！?2)朋友熟人的介紹。華歆入奏曰：“大王知有神醫(yī)華佗否？”(3)患者對醫(yī)生的信任狀況。操大怒曰：“汝要殺孤耶！”可以說，盡管華佗聲譽很高，且有帳下謀士的引薦，但出于對華佗意圖的質(zhì)疑、醫(yī)治方案的懷疑，不僅沒有就醫(yī)，而且急令追拷華佗，旬日之后，華佗竟死于獄中。

盡管華佗醫(yī)技高超，曹操頭腦疼痛不可忍，但由于曹操不信任醫(yī)生，不敢性命相托，不僅沒有達成醫(yī)患關(guān)系，反而成為中國歷史上“弒醫(yī)第一人”，落得千古罵名。

3.3 虢君為虢太子擇醫(yī)的行為

《史記·扁鵲倉公列傳》記載了虢君為虢太子擇醫(yī)的行為。

扁鵲過虢。聞虢太子死，問明情況之后仰天嘆曰：“越人之為方也，不待切脈、望色、聽聲、寫形。言病之所在，聞病之陽，論得其陰；聞病之陰，論得其陽。病應(yīng)見于大表，不出千里。決者至眾，不可曲止也。子以吾言為不誠，試入診太子，當(dāng)聞其耳鳴而鼻張，循其兩股以至于陰，當(dāng)尚溫也?！敝惺幽艘员怡o言入報虢君。虢君聞之，大驚，出見扁鵲于中闕，曰：“竊聞高義之日久矣，然未嘗得拜謁于前也。先生過小國，幸而舉之，偏國寡臣幸甚！”扁鵲曰：“蘋太子病，所謂尸厥者也。太子未死也?！北怡o乃使弟子子陽厲針砥石，以取外三陽五會。有間，太子蘇。乃使子豹為五分之熨，以八減之齊和煮之，以更熨兩脅下。太子起坐。更適陰陽，但服湯；旬而復(fù)故。

從文本的敘述中可以看到如下因素影響虢君為虢太子擇醫(yī)的行為：(1)患者疾病狀況。虢太子暴蹶而死，病情危重。(2)醫(yī)生的聲譽。“竊聞高義之日久矣，然未嘗得拜謁于前也?！?3)對醫(yī)生的信賴?！半骄勚篌@，出見扁鵲于中闕?！彪骄瞿奖怡o聲望，信賴扁鵲，誠心請扁鵲為太子診治，取得了令人驚喜的治療效果。

3.4 《七發(fā)》中楚太子的就醫(yī)行為

《七發(fā)》是漢代辭賦家枚乘的賦作。楚太子有疾，而吳客往問之，曰：“伏聞太子玉體不安，亦少間乎？”太子曰：“憊！謹謝客。”客因稱曰：“意者久耽安樂，日夜無極，邪氣襲逆，中若結(jié)轖。紛屯澹淡，噓唏煩酲，惕惕怵怵，臥不得瞑。虛中重聽，惡聞人聲，精神越渫，百病咸生。聰明眩曜，悅怒不平。久執(zhí)不廢，大命乃傾。太子豈有是乎？”太子曰：“謹謝客。賴君之力，時時有之，然未至于是也?！眳强瓦M一步闡述太子的病因病理，于是楚太子做出了就醫(yī)決定，說：“諾。病已，請事此言?！庇谑牵瑓强瓦M一步說：“今太子之病，可無藥石針刺灸療而已，可以要言妙道說而去也。不欲聞之乎？”聽此言，楚太子進一步堅定了求醫(yī)的信念，說：“仆愿聞之?！苯酉聛?，吳客并沒有直接給出處方，而是從音樂、飲食、乘車、游宴、田獵、觀濤一步一步地啟發(fā)開導(dǎo)太子，楚太子開始的態(tài)度是“仆病未能也”，后來逐步變成“善！愿復(fù)聞之”“仆甚愿從”。吳客一步步引導(dǎo)太子改變生活方式，“論天下之精微，理萬物之是非”，太子乃霍然而愈。

從《七發(fā)》中楚太子的就醫(yī)故事中可以看出：(1)起初楚太子意識到了自己的疾病，但是對疾病的嚴重程度估計不足，就醫(yī)的意愿并不強烈。(2)當(dāng)楚太子聽了吳客對自己病因病理的分析，認為言之有理，決定就醫(yī)。(3)當(dāng)楚太子聽了吳客對健康生活方式的描述之后，更加積極主動地希望得到醫(yī)生的幫助。(4)當(dāng)楚太子聆聽吳客的意見和建議后，對吳客肅然起敬，感佩不已，“渙乎若一聽圣人辯士之言”，涊然汗出，霍然病已。

3.5 《夷堅志》中甘棠的就醫(yī)行為

《夷堅志》是宋代文學(xué)家、史學(xué)家洪邁撰寫的志怪小說集。其中記載了宋代有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生的形形色色的醫(yī)療故事。其中《夷堅丁志卷第十七》記敘了甘棠失目的故事。

番陽鄉(xiāng)民甘棠，病失一目，十年矣。道人云：“汝失明久，今夙緣相值，當(dāng)為汝醫(yī)。”棠謝曰：“眼壞十年，瞳子已枯，雖醫(yī)何益？”道人不聽，強令仰臥，使四女分執(zhí)其手足，取銅箸搜攪眶間，痛不堪忍，泣而言：“感君恩意，吾尚存一眼，實不愿醫(yī)?！蹦艘粗鹱慌畠A瓶中湯半杯與飲，頗覺甘美。正念少憩，復(fù)拉臥如初，棠知無可奈何，委命而已。箸再入眶，覺腦后如鉤出一物，徐以片紙掩其上。有頃去之，持鏡使照，則雙目瞭然，了無痛楚。

在這個故事中，患者甘棠并不愿意就醫(yī)，而是被四女分執(zhí)手足，醫(yī)生強行取銅箸搜攪眶間，于腦后鉤出一物，雙目瞭然，了無痛楚。故事中，甘棠之所以不愿意就診，源于以下幾個因素：(1)對疾病狀況的判斷?！拔嵘写嬉谎郏瑢嵅辉羔t(yī)。”(2)對醫(yī)者技術(shù)的不了解。棠謝曰：“眼壞十年，瞳子已枯，雖醫(yī)何益？”

這個故事當(dāng)屬虛構(gòu)，但在某種程度上也是客觀現(xiàn)實的反映：患者由于信息的不完備和知識的局限，做出的就醫(yī)決定并不一定是理性、正確的，醫(yī)生在必要時可以行使特殊干涉權(quán)。

3.6 《紅樓夢》中秦可卿的就醫(yī)行為

《紅樓夢》第十回描述道：賈蓉之妻秦可卿重病纏身，雖換了不少醫(yī)生診治，“一日輪流著，倒有四五遍來看脈”卻仍不見起色。賈珍說道：“我才告訴他說，媳婦忽然身子有好大的不爽快，因為不得個好太醫(yī)，斷不透是喜是病，又不知有妨礙無妨礙，所以我這兩日心里著實著急。馮紫英因說起他有一個幼時從學(xué)的先生，姓張名友士，學(xué)問最淵博的，更兼醫(yī)理極深，且能斷人的生死。……我即刻差人拿我的名帖請去了。今日倘或天晚了不能來，明日想必一定來。況且馮紫英又即刻回家親自去求他，務(wù)必叫他來瞧瞧。等這個張先生來瞧了再說罷。”

在這個故事中，可以看到賈珍為兒媳秦可卿請醫(yī)生出于以下幾個原因：(1)病情疑難危重?！耙蝗蛰喠髦褂兴奈灞閬砜疵}”卻仍不見起色。斷不透是喜是病，又不知有妨礙無妨礙。(2)仰慕醫(yī)生醫(yī)術(shù)高明。學(xué)問最淵博的，更兼醫(yī)理極深，且能斷人的生死。(3)有親朋的推薦。馮紫英因說起他有一個幼時從學(xué)的先生，馮紫英又即刻回家親自去求他。于是，賈珍即刻差人拿來自己的名帖去請，希望醫(yī)生盡快到來。

3.7 《老殘游記》中高公為姨太太擇醫(yī)的行為

《老殘游記》第三回記述：高公看見老殘，喚道：“先生，先生！你會看喉嚨嗎？”老殘答道：“懂得一點半點兒的?！蹦侨吮阏f：“請里面坐?！备吖f道：“有個小妾害了喉蛾，已經(jīng)五天今日滴水不能進了。請先生診視，尚有救沒有？”老殘道：“須看了病，方好說話?！碑?dāng)時高公即叫家人：“到上房關(guān)照一聲，說有先生來看病?！备吖尷蠚埼髅骅坏噬献?。帳子里伸出一只手來，老媽子拿了幾本書墊在手下，診了一只手，又換一只。老殘道：“兩手脈沉數(shù)而弦，是火被寒逼住，不得出來，所以越過越重。請看一看喉嚨。”老殘診察病情，辨證論治，給出藥方之后，高公道：“高明得極。不知吃幾帖？”老殘道：“今日吃兩帖，明日再來復(fù)診?！睆拇耍焯靵碚?。不過三四天，病勢漸退，已經(jīng)同常人一樣。高公喜歡得無可如何，送了八兩銀子謝儀，還在北柱樓辦了一席酒，邀請文案上同事作陪，也是個揄揚的意思。

在這個故事中，高公請老殘為姨太太診治出于以下幾個原因：(1)患者病情嚴重。害了喉蛾，已經(jīng)五天今日滴水不能進了。(2)老殘望聞問切，辨證論治，展現(xiàn)出來良好的專業(yè)素養(yǎng)。(3)老殘不以醫(yī)牟利的良好醫(yī)德。高公問：“藥金請教幾何？”老殘道：“鄙人行道，沒有一定的藥金。果然醫(yī)好了姨太大病，等我肚子饑時，賞碗飯吃；走不動時，給幾個盤川，盡夠的了?！?/p>

4 古代患者就醫(yī)行為特點及其啟示

上述故事中的就醫(yī)者有王侯將相也有普通百姓；有急重病癥患者，也有慢性病患者；有患者本人的就醫(yī)行為，也有家屬代為決策的就醫(yī)行為；有積極主動的就醫(yī)行為，也有消極被動的就醫(yī)行為。從以上案例中可以歸納出古代患者就醫(yī)行為的特點。

第一，醫(yī)家的社會聲譽是患者做出信任決策，影響就醫(yī)行為的重要因素。中國古代民間醫(yī)療體系一直沒有形成統(tǒng)一的專業(yè)規(guī)劃和社會制度體系，這使醫(yī)患信任缺乏有效的制度保證[5]。在這種情形和制度安排之下，醫(yī)家的個人聲譽更是影響患者就醫(yī)行為的重要因素。古代患者，即便是王侯將相也大都信賴名醫(yī)，如遇名醫(yī)，如見救星，奉若神明。其實，不僅是在古代社會，當(dāng)今時代的患者在擇醫(yī)時也把醫(yī)生的聲譽作為重要的考量因素。

第二，親朋引薦對患者的就醫(yī)行為影響很大。在制度信任薄弱的中國古代社會，人際信任尤為重要。中國社會自古就是一個血緣聯(lián)結(jié)的人情社會，親朋好友都是中國人依靠或信賴的群體，在關(guān)乎生死的醫(yī)事中更是如此。無論是出于同情還是出于親情，親朋好友都會根據(jù)自己的經(jīng)驗給身邊的病患提供治病的線索，推薦能夠有效治愈疾病的醫(yī)者[6]。親朋好友的引薦就成為影響患者就醫(yī)行為的重要因素。

第三，醫(yī)者的專業(yè)素養(yǎng)是折服患者，影響患者就醫(yī)的重要因素。扁鵲問明虢太子病情后嘆曰：“言病之所在，聞病之陽，論得其陰；聞病之陰，論得其陽?！薄镀甙l(fā)》中的吳客不厭其煩、循循善誘，《老殘游記》中的老殘望聞問切、辨證論治，無不展現(xiàn)出良好的專業(yè)素養(yǎng)，從而贏得患者信賴，堅定了患者就醫(yī)的愿望。

第四，醫(yī)者良好的醫(yī)德也是影響患者就醫(yī)行為的重要因素。明代著名醫(yī)家和醫(yī)學(xué)教育家李梃在《醫(yī)學(xué)入門·習(xí)醫(yī)規(guī)格》中總結(jié)出歷代醫(yī)家“聽其所酬”的取酬態(tài)度[7]，上述的老殘便是如此。

古代患者就醫(yī)行為的特點對當(dāng)今患者就醫(yī)行為具有啟示意義，患者在就醫(yī)中應(yīng)具備以下基本道德素養(yǎng)：對醫(yī)生的信任與尊重；對預(yù)后的合理期望，對醫(yī)生的正確評價；不諱疾忌醫(yī)，及時就診。

漢儒董仲舒曰：“道之大原出于天，天不變，道亦不變?！北疚膶颊呔歪t(yī)行為的研究盡管是以中國古代就醫(yī)故事為范本，但其結(jié)論對于當(dāng)今患者的就醫(yī)，以及良好醫(yī)患關(guān)系的建立亦不失借鑒意義。