白延麗 孟 來 張錦英

臨床醫(yī)療過程既是一種技術(shù)活動，也是一種資本運營，是包含諸多非技術(shù)成分在內(nèi)的復(fù)雜過程[1]。醫(yī)學(xué)倫理不僅研究技術(shù)活動本身倫理問題,也關(guān)注非技術(shù)性醫(yī)學(xué)倫理問題。技術(shù)與資本是當(dāng)今醫(yī)學(xué)的兩大主體[2]，由此也引發(fā)出諸多不良后果，醫(yī)學(xué)倫理規(guī)約與職業(yè)責(zé)任正面臨前所未有的挑戰(zhàn)。我們不僅要對醫(yī)療各技術(shù)環(huán)節(jié)進(jìn)行道德評價，還要對技術(shù)的資本維度給予充分認(rèn)識，在現(xiàn)代醫(yī)療活動中，樹立責(zé)任意識和責(zé)任擔(dān)當(dāng)精神，實現(xiàn)技術(shù)、資本與醫(yī)學(xué)的協(xié)調(diào)發(fā)展。

1 醫(yī)學(xué)技術(shù)、資本主體化及其倫理責(zé)任

1.1 技術(shù)主體化現(xiàn)狀及其倫理審視

醫(yī)療活動首先是一種技術(shù)活動，技術(shù)倫理也是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)關(guān)注的首要問題。隨著科學(xué)時代的快速崛起，醫(yī)學(xué)的主體已被技術(shù)所取代，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)全面技術(shù)化，技術(shù)與醫(yī)學(xué)劃等號；技術(shù)依靠自主的力量已經(jīng)大大超越了醫(yī)學(xué)宗旨，技術(shù)已不再是被動的醫(yī)療工具，而是主動依從技術(shù)自身想做和能夠做什么的主動性；技術(shù)已經(jīng)主宰了醫(yī)學(xué)各個領(lǐng)域，技術(shù)決定醫(yī)院的建制、醫(yī)院的規(guī)模和醫(yī)院的水平。技術(shù)已完全控制了醫(yī)學(xué)理性，技術(shù)通過其帶來的經(jīng)濟利益，控制和影響醫(yī)學(xué)的意識形態(tài)，從而產(chǎn)生巨大的政治效應(yīng)。可見，技術(shù)主體化趨勢已讓醫(yī)學(xué)陷入一種充滿擔(dān)憂的矛盾狀態(tài)。因此，需要充分認(rèn)識技術(shù)主體化的負(fù)面后果，理性審視技術(shù)的倫理責(zé)任，讓現(xiàn)代高新技術(shù)真正為人類健康保駕護(hù)航。

技術(shù)主體化負(fù)面后果及其倫理審視，首先，技術(shù)主體化讓醫(yī)患關(guān)系全面物化，醫(yī)生眼中只有技術(shù)而缺乏責(zé)任意識；高新技術(shù)是醫(yī)學(xué)追求的主要目標(biāo)，而患者則變成技術(shù)研究的客體，這種醫(yī)學(xué)目的與手段相互轉(zhuǎn)換讓醫(yī)學(xué)人性逐漸褪色。其次，技術(shù)對人體無限制地干預(yù)，讓人體生態(tài)環(huán)境遭遇嚴(yán)重破壞，尤其是很多現(xiàn)代技術(shù)是面對未來的，包括癌癥治療藥物、基因干預(yù)技術(shù)等，其未來結(jié)果仍有很大不確定性，這種將人作為工具的醫(yī)療行為常常使醫(yī)學(xué)善惡難分。再次，技術(shù)無限的探索也讓人體與生命愈來愈碎片化、整體人愈來愈淡化、醫(yī)學(xué)人性愈來愈褪色。同時，技術(shù)主體化也讓生物醫(yī)學(xué)的弊端更加凸顯，使醫(yī)學(xué)愈來愈畸形和片面，這是一種對人類健康不負(fù)責(zé)任的行為。最后，技術(shù)主體化不可避免地帶來高消費，影響醫(yī)療發(fā)展。

1.2 醫(yī)學(xué)資本主體化及其倫理審視

醫(yī)學(xué)成為社會資本成員始于20世紀(jì)下葉，由于資本目的是逐利，資本運行邏輯是無秩序的，醫(yī)療領(lǐng)域已全面被資本所壟斷。當(dāng)今醫(yī)學(xué)資本主體化的特征是，醫(yī)院的營運目標(biāo)發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變，經(jīng)濟效益成為各個醫(yī)院的中心任務(wù)，“多少億”的年收入是醫(yī)院追求的目標(biāo)，所有大醫(yī)院完全仿效企業(yè)資本運營模式，普遍實行科室經(jīng)濟獨立核算制，醫(yī)療工作量與獎勵掛鉤，甚至出臺大型檢查“開單提成”政策等。醫(yī)學(xué)資本主體化所帶來的負(fù)面效應(yīng)不容忽視，其突出表現(xiàn)在過度醫(yī)療普遍化和常態(tài)化。同時，也伴隨出現(xiàn)了炫耀性醫(yī)療、開發(fā)性醫(yī)療、非治病性醫(yī)療甚至是欺詐性醫(yī)療等。醫(yī)學(xué)資本的盲目擴張嚴(yán)重干擾了醫(yī)療資源的合理分配，甚至危及醫(yī)療整體的公平性與可及性，違背醫(yī)療的公益性原則，也更遠(yuǎn)離了醫(yī)學(xué)仁學(xué)宗旨。

當(dāng)代醫(yī)療是一項技術(shù)活動，但同時也是一種經(jīng)濟活動，所以，資本倫理責(zé)任亦是醫(yī)學(xué)倫理務(wù)必關(guān)注的重要維度。醫(yī)學(xué)倫理視域下的資本主體化潛藏諸多倫理責(zé)任問題，資本的本性就是追求利益最大化，而醫(yī)療的公益性原則是患者利益最大化，因此，處理好經(jīng)濟效益與公益性之間的關(guān)系也是當(dāng)今醫(yī)學(xué)面臨的難題之一。從資本倫理角度講,經(jīng)濟效率是醫(yī)療價值的體現(xiàn)，反映醫(yī)療資源的利用效率，尤其是以技術(shù)改進(jìn)降低醫(yī)療成本，達(dá)到增加醫(yī)療效益等方面的水平，而以高新技術(shù)提高醫(yī)療費用則有違醫(yī)學(xué)倫理。與其他商業(yè)資本不同，醫(yī)學(xué)資本所涉及的對象是人的生命，醫(yī)療技術(shù)不能促銷，醫(yī)生不能讓不需要治療的人接受治療、讓不需要吃藥的人吃藥、讓不需要手術(shù)的人接受手術(shù)等，否則就是一種罪惡的活動。即便是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)走進(jìn)資本行列，也一定要做一個“童叟無欺”的好“商人”。

1.3 技術(shù)與資本聯(lián)盟及其倫理責(zé)任考量

現(xiàn)代社會轉(zhuǎn)型的重要標(biāo)志就是工具解放，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也是如此，醫(yī)療工具已經(jīng)超越了醫(yī)學(xué)目的的限制，并迅速成為一股不可阻擋的自主力量。然而，給醫(yī)學(xué)致命一擊的卻是醫(yī)學(xué)資本，當(dāng)今技術(shù)與資本主體化的雙重作用是醫(yī)學(xué)面臨的最大挑戰(zhàn)。各大醫(yī)院相當(dāng)于一臺大型醫(yī)療機器，在程序化的流水生產(chǎn)線上，醫(yī)生個體作用十分渺小，集體中的個體也就失去了責(zé)任感，技術(shù)引發(fā)的惡果的倫理責(zé)任也就變得更加模糊。從某種意義上講，似乎只要按照醫(yī)院規(guī)定程序進(jìn)行醫(yī)療，醫(yī)生個人就沒有醫(yī)療責(zé)任，認(rèn)為醫(yī)療責(zé)任是集體承擔(dān)的，在這種“匿名性”影響下，讓醫(yī)生職業(yè)責(zé)任感淡化。各級醫(yī)院為了經(jīng)濟利益而有組織地擴大技術(shù)應(yīng)用范圍，在追求資本利益中無意識地忽略了醫(yī)學(xué)人文精神，在道德與利益分離和異化狀態(tài)下，一種無責(zé)任的倫理空白狀態(tài)可能會悄然出現(xiàn)。

技術(shù)與資本涉及的倫理責(zé)任始終是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)需要考量的問題，也是醫(yī)學(xué)面臨的現(xiàn)代性難題。在20世紀(jì)末期，鮑曼將對技術(shù)理性批判的焦點由“技術(shù)統(tǒng)治”轉(zhuǎn)到“資本統(tǒng)治”[3]。他認(rèn)為資本的自我意識是技術(shù)理性根本所在，技術(shù)理性反映了資本的現(xiàn)實訴求，資本專制的意識形態(tài)才是技術(shù)獨斷專行的實質(zhì)。鮑曼認(rèn)為，權(quán)力是現(xiàn)代技術(shù)的支柱，而資本則是權(quán)力的所有者。在資本制度下，任何形態(tài)的技術(shù)理性總是為資本統(tǒng)治服務(wù)的，因而要跳出技術(shù)理性的視野，就要解決資本逃逸問題的；而解決資本逃逸問題首先必須超越技術(shù)理性，因為在技術(shù)理性的框架內(nèi)是無法解決資本逃逸問題。面對如此“惡性循環(huán)”，單純依靠倫理規(guī)約是難以解決醫(yī)學(xué)現(xiàn)實難題的，正如鮑曼所言，在技術(shù)理性主宰下，人的異化、物化程度前所未有，道德生存的希望也極其渺茫，“每個人只剩下自己的良心和責(zé)任感作為維護(hù)道德的唯一資源”。因此，他希望能通過開發(fā)人類自身內(nèi)在的道德力量來解決現(xiàn)代技術(shù)帶來的倫理問題，強調(diào)文化對社會的變革作用，通過倡導(dǎo)為他者負(fù)責(zé)的道德精神，修復(fù)技術(shù)與資本聯(lián)合帶來的倫理裂痕。

2 責(zé)任倫理考量：一種新的道德思維

2.1 責(zé)任倫理的興起與基本內(nèi)涵

最早提出責(zé)任倫理的是馬克斯·韋伯(Max Weber)，他認(rèn)為指導(dǎo)行為的倫理準(zhǔn)則既可以是信念倫理,也可是責(zé)任倫理。對于行為本身價值和行為可預(yù)見后果之間的差異,他認(rèn)為主觀價值認(rèn)定是信念倫理特征,行為者只對信念的純潔性負(fù)有責(zé)任；而責(zé)任倫理重點是強調(diào)對客觀世界的認(rèn)知和認(rèn)定,行為者要謹(jǐn)慎進(jìn)行選擇,并對行為后果負(fù)責(zé)。然而，這種早期的責(zé)任倫理并未受到特別關(guān)注，直到20世紀(jì)中葉,隨著對科技發(fā)展結(jié)果進(jìn)行哲學(xué)反思，責(zé)任倫理探討才開始興起。我國的責(zé)任倫理研究始于20世紀(jì)90年代，它是一種新的道德思維模式，突破傳統(tǒng)道德思維的局限性，站在他者的立場上考量行動決策，對解決當(dāng)代社會的道德難題具有重大意義[4]。

面對當(dāng)今技術(shù)與資本主體化帶來的道德問題，眾多專家、學(xué)者做出不懈的努力，但仍難以找到一種可以解決所有難題的方法，責(zé)任或良心成為社會關(guān)注的重要維度，這也是責(zé)任倫理興起的重要緣由。責(zé)任倫理強調(diào)人們必須對自身行為的可能后果進(jìn)行考量，并對行為產(chǎn)生的影響負(fù)責(zé)，而不僅僅是形式上不違規(guī)。這種責(zé)任不是強制性的法律約束，而是一種超越道德義務(wù)的自覺擔(dān)當(dāng)；不是被動的事后追責(zé)，而是事先防范，主動進(jìn)行對未來的預(yù)測與干預(yù)。因此，構(gòu)建責(zé)任意識是責(zé)任倫理的核心，要求所有行動參與者達(dá)成共識，以一種發(fā)自內(nèi)心的、不求回報的精神，踐行一種特殊形式的善意。

2.2 責(zé)任倫理的責(zé)任主體與責(zé)任分擔(dān)

責(zé)任倫理在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的內(nèi)容比較復(fù)雜，首先，主體責(zé)任包含兩部分，即職業(yè)責(zé)任與共同責(zé)任，就當(dāng)今醫(yī)學(xué)責(zé)任主體而言，既包括醫(yī)療活動的直接主體,也包括醫(yī)療活動內(nèi)外所有間接相關(guān)者。一般地說,有組織的集團(tuán)或群體(醫(yī)院)是醫(yī)療的直接主體, 醫(yī)療主體的各個部門既有責(zé)任分工又有統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，各自承擔(dān)相應(yīng)的職業(yè)責(zé)任。在很大程度上，醫(yī)生群體責(zé)任是最關(guān)鍵的成分,因為這個群體直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全。例如，過度或濫用抗菌素、過度醫(yī)療干預(yù)以及醫(yī)學(xué)資本化和商業(yè)化產(chǎn)生的諸多不良后果，這些均是醫(yī)療主體職業(yè)責(zé)任衰落的實際表現(xiàn)。此外，醫(yī)院內(nèi)外所有醫(yī)療活動相關(guān)者也屬于醫(yī)療責(zé)任主體的另一部分,其中包括政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥集團(tuán)、器械公司以及廣大公民，這些相關(guān)者同樣要承擔(dān)醫(yī)療的共同責(zé)任。

當(dāng)今醫(yī)療責(zé)任正從個體責(zé)任向整體性責(zé)任轉(zhuǎn)化。隨著科技時代的迅猛發(fā)展，醫(yī)療活動已不再是醫(yī)學(xué)專家或醫(yī)生的個體行為，而是包括醫(yī)學(xué)研究者、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)等整個醫(yī)學(xué)相關(guān)者的集體行動。以過度醫(yī)療為例，醫(yī)生無疑是醫(yī)療負(fù)面后果的直接責(zé)任者，但責(zé)任主體并非只有醫(yī)生，對此承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的還包括醫(yī)療管理機構(gòu)、醫(yī)藥集團(tuán)、政府機關(guān)，從某種意義上說，他們甚至應(yīng)承擔(dān)更重要的責(zé)任。正如漢斯·約納斯(Hans Jonas)所言:“我們個人行為與社會整體行為相比幾乎等于零,任何個人都無法對事物變化和發(fā)展起到本質(zhì)的作用。從嚴(yán)格意義上講,今天的大量社會問題是個體性倫理所無法把握的。”[5]這就意味著,在當(dāng)今醫(yī)療活動的責(zé)任問題上，除了直接責(zé)任者外，整個社會和政府均應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任,也許應(yīng)該是更大的責(zé)任主體。

2.3 醫(yī)療責(zé)任倫理及其自愿責(zé)任限度

責(zé)任倫理限度包括“近期責(zé)任與遠(yuǎn)期責(zé)任”，也稱為“有限責(zé)任與無限責(zé)任”。具體而言,近期責(zé)任是責(zé)任倫理基本要求,在醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用中，行為主體要對自身行為產(chǎn)生的近期后果承擔(dān)責(zé)任,包括對自己醫(yī)療負(fù)責(zé)、對患者健康負(fù)責(zé)以及確保醫(yī)療安全等方面負(fù)責(zé)。遠(yuǎn)期責(zé)任則是涉及醫(yī)療活動對人類整體與現(xiàn)實社會所應(yīng)承擔(dān)的普遍責(zé)任，也包括承擔(dān)對醫(yī)學(xué)可持續(xù)發(fā)展的責(zé)任。從宏觀上看, 醫(yī)學(xué)倫理實踐在不斷發(fā)展，其內(nèi)涵已經(jīng)上升到自覺承擔(dān)對人類健康、社會安全和生態(tài)平衡的責(zé)任。早期倫理準(zhǔn)則重視醫(yī)生應(yīng)盡的義務(wù)、體現(xiàn)職業(yè)良心和對患者忠誠等內(nèi)容,而責(zé)任倫理準(zhǔn)則更加偏重對人類未來生存、社會可持續(xù)狀態(tài)，以及對整個人類福利負(fù)責(zé),可見，當(dāng)今醫(yī)學(xué)責(zé)任倫理的視野更加廣闊，正從一種近期的“有限責(zé)任”逐漸轉(zhuǎn)向和擴展到遠(yuǎn)期的“無限責(zé)任”。

現(xiàn)代很多轉(zhuǎn)化的新技術(shù)都是面對人類未來的，在應(yīng)對復(fù)雜慢性疾病過程中，諸多以假設(shè)為基礎(chǔ)建立的新技術(shù)也必然帶有很大的不確定性或不可預(yù)測性，這也是很多技術(shù)后遺風(fēng)險的根源所在。面對不確定性醫(yī)學(xué)和不可預(yù)知性結(jié)果，醫(yī)生只好將技術(shù)干預(yù)“這張網(wǎng)”拉大，在技術(shù)完美主義觀念的挾持下[6]，認(rèn)為超強的技術(shù)可以解決一切醫(yī)學(xué)問題，可以消除一切疾病和痛苦，可以創(chuàng)造長生不老和永遠(yuǎn)健康的美好狀態(tài)。然而，事實卻并非如人所愿，尤其在技術(shù)與資本主體化的境遇下，過度醫(yī)療干預(yù)的負(fù)面效應(yīng)也在日益顯現(xiàn)。因此，面對醫(yī)學(xué)的不確定性狀態(tài)，需要重新賦予技術(shù)以豐富的倫理內(nèi)涵，作為責(zé)任主體既要履行醫(yī)療職能，又要自覺進(jìn)行責(zé)任限制，對自身行為承擔(dān)長期責(zé)任并主動接受社會監(jiān)督與檢查。

2.4 從追溯性責(zé)任向前瞻性責(zé)任轉(zhuǎn)化

傳統(tǒng)倫理中的責(zé)任是指醫(yī)療主體應(yīng)盡的義務(wù)，負(fù)責(zé)任只是對已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療傷害承擔(dān)補償責(zé)任，即一種追溯性責(zé)任，這種補償常常只是經(jīng)濟補償而已，而生命的代價卻是沒有等價物可以交換的。另外，醫(yī)療活動具有復(fù)雜性和多主體性等特點，醫(yī)療風(fēng)險事件的因果責(zé)任也常常難以界定，而且個體責(zé)任與群體責(zé)任融合導(dǎo)致責(zé)任主體模糊，對于具體行為或事件常常難以找到確切追責(zé)對象。例如，某種新藥常規(guī)應(yīng)用中帶來的副作用，某種技術(shù)規(guī)范使用時導(dǎo)致的遠(yuǎn)期不良后果，包括基因技術(shù)、干細(xì)胞技術(shù)、胚胎技術(shù)等。責(zé)任倫理是一種新的道德思維，其所承擔(dān)的責(zé)任是一種前瞻性或預(yù)防性的，以行動的未來結(jié)果為導(dǎo)向，要求人們審慎應(yīng)用不確定性醫(yī)學(xué)技術(shù)，充分預(yù)測遠(yuǎn)期的行為后果，并承擔(dān)道德責(zé)任。

責(zé)任倫理的精髓是對自然持續(xù)和人類未來負(fù)責(zé)的思想。盡管我們不能確定現(xiàn)代技術(shù)應(yīng)用的未來風(fēng)險，但我們應(yīng)該知道自己能做和不能做什么，一定要有“責(zé)任意識”，盡可能應(yīng)用技術(shù)風(fēng)險比較確定、效果好、副作用少的技術(shù)。例如，基因治療技術(shù)正在蓬勃興起，但多數(shù)基因研究并無確定性效果，雖然臨床也在應(yīng)用，但務(wù)必要謹(jǐn)慎選擇，絕不能作為常規(guī)醫(yī)療方法，只有在傳統(tǒng)技術(shù)無能為力的情況下，才可考慮嘗試這些新技術(shù)。漢斯·約納斯曾希望，通過對技術(shù)帶來的不利結(jié)果的預(yù)測，讓人們建立風(fēng)險意識，從而理性選擇行動。在預(yù)測技術(shù)存在很大風(fēng)險時，絕不能拿人類健康當(dāng)賭注，要求科學(xué)技術(shù)應(yīng)用必須對子孫后代和人類未來負(fù)責(zé)任[7]。

2.5 責(zé)任倫理實踐困境與責(zé)任擔(dān)當(dāng)

責(zé)任倫理體現(xiàn)了社會的進(jìn)步，但實踐過程仍面臨很多困境[8]，其主要原因就是責(zé)任倫理承擔(dān)的不是法律責(zé)任，而是一種道德責(zé)任。由于人類社會活動性質(zhì)的不斷變化，責(zé)任倫理也更加復(fù)雜，首先是現(xiàn)代醫(yī)療行為主體的復(fù)雜性，其涉及多個主體層面，是一種多主體的“聯(lián)合體”，這種多元化和復(fù)雜化使主體承擔(dān)的責(zé)任不確定。其次是人的活動目的和結(jié)果之間的復(fù)雜性和無法預(yù)測性。如基因工程是一種新技術(shù)，但其潛在的風(fēng)險可能在百年后才能體現(xiàn)，然而責(zé)任倫理評價卻只能憑借當(dāng)代人的意志給予預(yù)測。由于現(xiàn)代社會具有價值多元化特征，也存在多種可能的道德選擇，要確定一個精準(zhǔn)而確定性的價值標(biāo)準(zhǔn)已非易事。如一種技術(shù)可能會抑制“癌細(xì)胞”生長,但其負(fù)作用也很大；一種技術(shù)實驗室顯示有效，但臨床效果并不明顯，這種沖突性難題也就是醫(yī)療活動中最常見的道德困境。

責(zé)任倫理要求對自己進(jìn)行自愿的責(zé)任限制，并無條件地對自己的行為承擔(dān)責(zé)任，它超越了傳統(tǒng)的權(quán)利與義務(wù)的對等關(guān)系，將自身責(zé)任視為一個非對等的、非對稱的概念，即責(zé)任主體要無條件、不求回報地對患者和整個人類負(fù)責(zé)，這種責(zé)任是自然的、先定的、絕對的。雖然這種道德思維在實踐上仍有很多困境，但從醫(yī)學(xué)本質(zhì)和仁學(xué)特征出發(fā)，積極踐行責(zé)任倫理準(zhǔn)則，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和人類未來福祉均有重大歷史意義。醫(yī)療服務(wù)者要履行好自身責(zé)任，首先要有善的動機，并愿意自覺盡責(zé)，更要努力使這種善的動機達(dá)成最佳結(jié)果。主體條件是責(zé)任倫理實踐的核心，即行為主體可以自由進(jìn)行道德選擇，依據(jù)自己意愿在多種可能中進(jìn)行篩選，并為此承擔(dān)道德責(zé)任。

3 結(jié)語

醫(yī)學(xué)倫理研究因醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展而興起，技術(shù)活動的每一項倫理規(guī)約都體現(xiàn)出社會的進(jìn)步，而每次進(jìn)步又都會有缺陷。當(dāng)今醫(yī)學(xué)倫理學(xué)面臨巨大挑戰(zhàn)，主要源于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)技術(shù)的不確定性，也包括醫(yī)學(xué)資本與技術(shù)主體化因素。我們要看到醫(yī)學(xué)倫理發(fā)展的積極部分，以寬容的心態(tài)正視倫理實踐中的某些不足。當(dāng)今責(zé)任倫理是新倫理思維，對捋順技術(shù)、資本和醫(yī)療責(zé)任之間關(guān)系具有積極作用。雖然新的倫理規(guī)約在實踐方面仍有很多問題需要探討，但不能否認(rèn)其仍是一種倫理智慧，面對醫(yī)學(xué)技術(shù)主體化與資本主體化帶來的問題，更需要不斷開發(fā)人類智慧，以求解決醫(yī)學(xué)倫理中的復(fù)雜問題。