熊中豪 路 瑜 劉渝波 周 穎 周 熙 李 夢

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

面癱又稱面神經(jīng)炎，是由于脈絡空虛，風寒邪氣乘虛侵襲面部經(jīng)絡，出現(xiàn)經(jīng)氣阻滯，經(jīng)筋失養(yǎng)所致。目前面癱發(fā)病逐漸出現(xiàn)年輕化、損傷程度加重等情況，且治療難度逐漸加大，后遺癥逐漸增多。臨床研究表明約有30%的患者會遺留明顯的后遺癥［1］。所以及時、準確地判斷面癱的預后并加以治療，減少面癱后遺癥的發(fā)生具有重要意義。

本病常用肌電圖檢查來評估面癱的預后，但臨床發(fā)現(xiàn)，有肌電圖提示面神經(jīng)損傷重，預后差的患者恢復良好，而提示面神經(jīng)損傷程度輕的患者預后差。為減少或避免這一假性結果的發(fā)生，本課題采取肌電圖和紅外成像兩種檢測方法來評估預后。因為紅外成像檢查可以客觀反映神經(jīng)肌肉的炎癥情況，肌電圖檢查對神經(jīng)阻滯及脫髓鞘極為敏感，兩種檢測方法均能判斷神經(jīng)的損傷程度，因此通過這兩種檢測手段對面癱急性期預后的準確性進行比較，以彌補目前單用肌電圖評價的不足和局限性，從而提供評估面癱預后的客觀科學依據(jù)，更好指導臨床。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷參照貝政平主編的《內(nèi)科疾病診斷標準》［2］。納入標準：符合上述診斷標準；病程在7 d以內(nèi)；無皰疹病毒感染史；年齡在18～65歲之間；方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，自愿簽署知情同意書。排除標準：病程超過7 d者；年齡18歲以下，65歲以上者；周圍性面癱繼發(fā)于其他疾病者，如急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、腮腺炎或腮腺腫瘤、后顱窩病變、腦血管意外等；周圍性面癱伴有皰疹感染的體征者；未按規(guī)定堅持治療、無法判定療效者；合并有心血管、腦血管、肝、腎、肺和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者及精神病患者。終止和撤出標準：在治療過程中，出現(xiàn)嚴重不良反應或其他嚴重并發(fā)癥者，因患者主觀原因終止研究者。

1.2 臨床資料 選取2017年10月至2018年6月本院針灸科門診及住院患者60例，脫落2例，其中男性30 例，女性 28 例；年齡 22～64 歲，平均年齡（38.24±14.08）歲；病程 1～7 d，平均（2.45±0.34） d。 本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準（2016-KY-PF-01-03）。

1.3 治療方法 予以常規(guī)針刺治療，選取患側陽白、太陽、攢竹、翳風、地倉、下關、頰車、迎香及健側合谷。針具：直徑0.30 mm，長40 mm華佗牌針灸針（蘇州）。電針儀：華佗牌電針治療儀（蘇州）。操作：面部穴位取患側，合谷取健側；均采用常規(guī)針刺。并在此基礎上將地倉（+）與下關（-）、太陽（+）與陽白（-）連接電針儀，（+）代表正電極，（-）代表負電極，波形：連續(xù)波。 頻率：2～5 Hz。強度：以患者能耐受為度。時間：每次30 min。配合TDP照射，部位以患側耳部為中心，TDP功率250 W，時間：每次30 min。治療6次為1個療程，中間休息1 d，共治療 4個療程（28 d）。

1.4 觀察指標 1）檢測肌電圖：接地電極連于同側臂部，記錄電極為表面皮膚電極，分別置于眼輪匝肌和額中點處，刺激電極置于面神經(jīng)出莖乳孔的相應處，刺激頻率為1次/s，波寬0.2 ms的方波脈沖電流，刺激強度從0 mA開始，逐漸加大至運動誘發(fā)肌電動作電位出現(xiàn)最高波幅，測量運動誘發(fā)動作電位起始處的潛伏期和M波波幅，先測健側，后測患側，兩側對比。肌電圖指標參考《臨床肌電圖學》［3］中的評定標準，患健側動作電位波幅比值＜10%，為重度損傷；10%≤波幅比值≤30%，為中度損傷；波幅比值＞30%，為輕度損傷。2）檢測紅外成像：選用重慶偉聯(lián)生產(chǎn)的M301B醫(yī)用紅外熱像儀，在無明顯空氣對流的檢查室內(nèi)或病床旁，室溫控制在25℃，裸露被測者的檢查部位5 min，于治療前后用紅外熱像儀采集頭面部前正位、左右側位的遠紅外熱像圖。

1.5 療效標準 1）House-Brackmann面神經(jīng)功能分級標準［4］：依據(jù)患者面部肌肉在總體、靜止狀態(tài)和運動狀態(tài)的情況進行H-B分級。結合臨床癥狀、體征的變化進行評定，共分Ⅰ～Ⅵ級。其中Ⅰ級為正常，Ⅵ級為完全麻痹。該評價系統(tǒng)也是迄今為止在面神經(jīng)功能評價方面較完善、應用較廣的一個系統(tǒng)。2）參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉標準》［5］制定面神經(jīng)炎療效標準，結合H-B量表評定療效。治愈：面神經(jīng)功能評價分級Ⅰ級，靜態(tài)時對稱性和張力正常；運動時雙側閉眼正常，兩側額紋及鼻唇溝對稱，鼓嘴不漏氣，噘嘴對稱，示齒充分。顯效：癥狀體征明顯改善，H-B量表評價分級提高2個級別或以上。有效：癥狀體征有所改善，H-B量表評價分級提高1個級別。無效：癥狀體征無明顯改善，H-B量表評價分級提高不足1個級別。結果判定：本研究參照療效評定標準，治愈、顯效、有效均視為有效例數(shù)，無效例數(shù)即為療效評定標準中符合無效定義的例數(shù)。3）肌電圖檢測：肌電圖（+）是指治療前后肌電圖均提示輕度損傷，或治療前后患健側動作電位波幅比值增大≥30%的實驗例數(shù)；肌電圖（-）是指治療前后患健側動作電位波幅比值增大＜30%的實驗例數(shù)。4）紅外成像檢查：紅外成像（+）是指治療前后面部均在等溫差區(qū)，或治療前后面部溫度趨向等溫差區(qū)的溫差≥0.4℃的實驗例數(shù)；紅外成像（-）是指治療前后面部溫度趨向等溫差區(qū)的溫差＜0.4℃的實驗例數(shù)。

1.6 預后評估 經(jīng)過治療前后數(shù)據(jù)分析，比較肌電圖、紅外成像評估面癱預后與金標準（治療有效率）的符合率，以及肌電圖、紅外成像評估面癱預后的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值，從而判斷其準確性。敏感性，也稱真陽性率，指在金標準判斷為陽性例數(shù)中，檢測出陽性的概率。特異性，也稱真陰性率，指在金標準判斷為陰性例數(shù)中，檢測出陰性的概率。假陽性率指在金標準判斷為陰性例數(shù)中，檢測出為陽性的概率。假陰性率指在金標準判斷為陽性例數(shù)中，檢測出為陰性的概率。陽性預測值是指檢出的全部陽性例數(shù)中，真陽性所占的比例。陰性預測值指檢出的全部陰性例數(shù)中，真陰性所占的比例［6-7］。

1.7 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，兩種均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

總共納入58例病例，治愈14例，顯效22例，有效16例，無效6例，總有效率為89.66%。

本研究結果顯示，不同組合預測面癱預后的準確率不同，其中肌電圖聯(lián)合紅外成像評估準確率高于肌電圖或紅外成像分別評估的準確率，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。肌電圖聯(lián)合紅外成像的靈敏度要比單獨使用一種評估方法的靈敏度降低（P＜0.05），但特異度提高，其特異性達到100%，高于單用肌電圖和紅外成像檢測，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。聯(lián)合使用的假陽性率為0，陽性預測值為100，陰性預測值降低，低于分別使用任一種預測方法（P＜0.05）?？梢娂‰妶D聯(lián)合紅外成像的評估準確率要優(yōu)于單用肌電圖或紅外成像的評估效果，是評估針灸治療面癱預后的優(yōu)秀指標。

3 討 論

面神經(jīng)為混合性神經(jīng)，由運動纖維和感覺纖維組成，共同支配面部表情肌，舌前2/3的味覺和淚腺、下頜下腺、舌下腺的分泌［8］。面神經(jīng)炎是面神經(jīng)傳導通路的下運動神經(jīng)元損傷所致，病變在面神經(jīng)核或核以下周圍神經(jīng)。面神經(jīng)的損傷主要表現(xiàn)為早期的水腫和脫髓鞘，嚴重者有軸突變性［9］，而肌電圖是可以測定周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉本身的功能狀態(tài)［10］，對神經(jīng)的失用、脫髓鞘改變及軸突斷裂反應比較靈敏，其中最常用的是面神經(jīng)電圖（ENG）檢測。ENG是通過測定面神經(jīng)傳導速度以及波幅的變化來判斷面神經(jīng)是脫髓鞘病變還是軸索損害。脫髓鞘病變的典型改變?yōu)槟┒藵摲诿黠@延長，神經(jīng)傳導阻滯和神經(jīng)傳導速度減慢；而軸索病變時則表現(xiàn)為動作電位波幅明顯降低，末端潛伏期正常或稍微延長，嚴重損害時會出現(xiàn)神經(jīng)傳導速度減慢［11］。所以肌電圖是目前臨床上最常見的用以判斷面癱預后的檢測手段。

表1 不同組合的預測陽性率（n）

但是臨床上仍可以發(fā)現(xiàn)肌電圖預測結果與實際不一致的情況，有部分肌電圖提示面神經(jīng)損傷重，預后差的患者卻恢復良好，而提示面神經(jīng)損傷程度輕、預后良好的患者恢復卻不理想。本研究中4例假陰性病例的肌電圖結果提示面神經(jīng)傳導速度較對側下降約45%～68%，波幅明顯降低，波幅比值在10%～20%之間，考慮為肌電圖對這幾例患者的識別過于敏感，或神經(jīng)急性損傷后失用情況重，水腫消退后神經(jīng)恢復迅速，而肌電圖尚未捕捉到這種變化所導致。2例假陽性病例結果提示面神經(jīng)傳導速度較對側下降約15%～25%，患健側波幅比值在40%～50%之間，考慮這部分患者在7 d以后仍然存在進一步的面神經(jīng)損傷加重，而肌電圖手段并未能敏感發(fā)現(xiàn)，故在第7 d的檢查結果并未反映真實的損傷程度，從而產(chǎn)生這種假性結果。

為了減少或避免這一假性結果的發(fā)生，本課題采取聯(lián)合肌電圖和紅外成像兩種檢測方法來評估預后。紅外熱成像技術是一種快捷、直觀、無輻射、無損傷的檢查方法。該技術能客觀反映機體血液循環(huán)、細胞生化反應、炎性變化等，從而判斷病灶的部位、大小和炎癥的程度［12-14］。已有研究表明面癱患者面部雙側穴位溫差可以作為一種客觀的面癱嚴重度評估指標［15］。故紅外成像技術可用于辨識急性面神經(jīng)炎的水腫程度與非特異性炎癥情況［16-17］。通過聯(lián)合應用紅外成像這種技術對面癱急性期預后的準確性進行比較，以彌補目前單用肌電圖評價的不足和局限性，提高判斷面癱預后的準確性。

本試驗結果表明，單用肌電圖或單用紅外成像技術來評估面癱預后均會出現(xiàn)假陽性的病例，而通過聯(lián)合運用這兩種技術則可以降低甚至避免假陽性的產(chǎn)生，使特異性和假陽性率得到最佳體現(xiàn)，明顯提高預估的準確性，為臨床評估針灸治療面癱的預后提供更為可靠的檢測手段。