劉福生 劉 錦 孫琛琛 沈 威 王蘇妹 方曉磊△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

急診醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)及時(shí)和有效地綜合運(yùn)用所掌握的基本知識、基本技能救治急危重癥。教學(xué)大綱要求醫(yī)學(xué)生除了掌握本學(xué)科的基礎(chǔ)理論知識外，還需要掌握操作技能和臨床思維。為了提高和改進(jìn)急診教學(xué)質(zhì)量，國內(nèi)外許多教學(xué)機(jī)構(gòu)進(jìn)行積極的探索?；趩栴}的教學(xué)法（PBL）是1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首次提出，目前在國外醫(yī)學(xué)教育中普遍開展［1］。急診醫(yī)學(xué)引入PBL教學(xué)法，與傳統(tǒng)教學(xué)方法中以教員講授為主不同，PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主，臨床教學(xué)中以典型病例為先導(dǎo)，問題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體，教師為導(dǎo)向的教育模式，以培養(yǎng)學(xué)生的自主能力為教育目標(biāo)［2］。早期的研究表明PBL教學(xué)法在國內(nèi)急診教學(xué)中取得一定的效果［3］，但同時(shí)作為一種新的教學(xué)思路，如何根據(jù)實(shí)際教學(xué)、結(jié)合其他教學(xué)方法仍需繼續(xù)總結(jié)和摸索［4］。隨著國內(nèi)急診教學(xué)機(jī)構(gòu)采用PBL教學(xué)法越來越多，本研究運(yùn)用Meta分析的方法進(jìn)一步評價(jià)PBL教學(xué)法在急診臨床教學(xué)中應(yīng)用的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 來源資料

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 1）隨機(jī)對照研究或?qū)φ昭芯浚?）文獻(xiàn)中研究對象是急診臨床教學(xué)中的學(xué)員；3）實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)方法中為PBL或PBL聯(lián)合其他方法，對照組是傳統(tǒng)教學(xué)方法；4）評價(jià)指標(biāo)含有理論成績和實(shí)踐成績。1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 1）綜述、教學(xué)體會及數(shù)據(jù)不全無法提取的文獻(xiàn)；2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；3）不包括本研究評價(jià)指標(biāo)的文獻(xiàn)；4）PBL在其他?？茟?yīng)用的文獻(xiàn)；5）PBL在急診護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用的文獻(xiàn)；6）研究中無對照組的文獻(xiàn)。

2 研究方法

2.1 檢索方法 通過計(jì)算機(jī)運(yùn)用檢索式 （主題=急診and主題=PBL）系統(tǒng)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI 1979年1月至2017年9月）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)（CBMDisc 1989年至2017年9月）、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫（1989年1月至2017年9月）；萬方數(shù)據(jù)庫（1989年1月至2017年9月）中關(guān)于PBL教學(xué)法在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中實(shí)施效果的研究文獻(xiàn)，并通過所檢索到的文獻(xiàn)后列出的參考文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步手工檢索。

2.2 資料提取和質(zhì)量控制 按照臨床流行病學(xué)原則，制定 《PBL教學(xué)法在急診教學(xué)中的效果文獻(xiàn)信息采集表》，2名研究者獨(dú)立地根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、資料提取，如遇分歧通過討論解決，必要時(shí)由第3名研究人員協(xié)助解決。

2.3 數(shù)據(jù)管理和統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用Microsoft Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和管理。應(yīng)用Review Manager 5.3軟件對本系統(tǒng)評價(jià)關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分析。對于連續(xù)的數(shù)據(jù)采用Mean difference（MD）和其95%CI作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量；異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2，當(dāng)I2≤50%時(shí)采用固定效應(yīng)模型分析，反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

3 結(jié) 果

3.1 納入文獻(xiàn)基本情況 根據(jù)檢索策略，初檢相關(guān)文獻(xiàn)為599篇，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入24篇文獻(xiàn)（詳見圖1），共含有2264名學(xué)員。納入文獻(xiàn)具體如下：李俊杰 2017［5］，楊春愛 2017［6］，杜進(jìn)賢 2016［7］，方珊娟2016［8］，孫思輝 2016［9］，黃桔秀 2016［10］，劉萍 2016［11］，鄧海 霞 2015［12］，段巧 建 2014［13］，趙威 2014［14］，朱虹2014［15］，王長遠(yuǎn) 2013［16］，奚百順 2012［17］，葉雨 2012［18］，胡蓬 勃 2012［19］，孫斌 2012［20］，孫師元 2011［21］，李雁2010［22］，初貴富 2010［23］，黃楊 2010（1）［4］，黃楊 2010（2）［24］，王長遠(yuǎn) 2008［25］，王長遠(yuǎn) 2007［26］，孫鵬 2007［27］。其中24篇文獻(xiàn)中涉及理論考試成績，17篇涉及操作考試成績。

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程

3.2 理論成績 異質(zhì)性檢驗(yàn)提示結(jié)果存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，PBL教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法 （MD=6.53，95%CI［5.33， 7.72］）；其中 12 篇（共 861 名學(xué)員）文獻(xiàn)研究單純PBL教學(xué)法VS.傳統(tǒng)教學(xué)法（MD=7.22， 95%CI［4.88 9.55］，13 篇（1 460 名學(xué)員）文獻(xiàn)研究PBL教學(xué)法聯(lián)合其他教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法（MD=5.90， 95%CI［4.54，7.25］），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（詳見圖 2）。

3.3 操作技能成績 異質(zhì)性檢驗(yàn)提示結(jié)果存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，PBL教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法（MD=8.69，95%CI［6.66，10.71］），其中 8 篇（共 673 名學(xué)員）文獻(xiàn)研究單純PBL教學(xué)法VS.傳統(tǒng)教學(xué)法（MD=7.15，95%CI［4.41，9.89］），10 篇（共 888 名學(xué)員）文獻(xiàn)研究PBL教學(xué)法聯(lián)合其他教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法（MD=9.94，95%CI ［7.04，12.85］）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見圖 3）。

圖2 PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的理論成績比較

3.4 發(fā)表偏移分析 分別以PBL教學(xué)法理論成績和操作技能成績的MD值做漏斗圖以分析研究中是否存在潛在的發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示（見圖4）納入的研究呈非完全對稱分布，提示可能存在發(fā)表偏倚。這可能與試驗(yàn)陰性結(jié)果不宜發(fā)表、納入的研究的質(zhì)量偏低有關(guān)。

圖3 PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的操作技能成績比較

圖4 發(fā)表偏移分析（左為理論成績，右為操作技能成績）

4 討 論

PBL教學(xué)法在國外的應(yīng)用比較成熟［1］，在我國西醫(yī)院校已經(jīng)有很多探索和研究，中醫(yī)院校也逐漸重視對PBL教學(xué)法的研究。本篇Meta分析中納入的24篇文獻(xiàn)中22篇屬于西醫(yī)院校的研究，2篇出自中醫(yī)院校的研究。醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)急診學(xué)時(shí)已經(jīng)學(xué)習(xí)了醫(yī)學(xué)的主干課程，掌握了必要的臨床基礎(chǔ)知識，這為PBL教學(xué)法在急診的開展奠定了基礎(chǔ)。PBL教學(xué)可充分利用學(xué)生已掌握的醫(yī)學(xué)知識，依據(jù)典型的危重癥病例，由老師引導(dǎo)，學(xué)生根據(jù)案例提出問題、自主探究、查詢相關(guān)資料并解決問題，構(gòu)建急診醫(yī)學(xué)知識體系與提高臨床能力。讓學(xué)生分析、解決問題，實(shí)現(xiàn)理論知識與臨床實(shí)際的“零距離”，培養(yǎng)學(xué)生搶救技能和急診臨床思維能力，重在提高操作能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)能力、語言表達(dá)能力、組織管理能力、自主學(xué)習(xí)能力等各方面急診工作中必備的能力。本Meta分析納入的文獻(xiàn)中，對于PBL教學(xué)法在急診的教學(xué)效果評價(jià)包括客觀評價(jià)和主觀評價(jià)兩部分，其中客觀指標(biāo)包括理論成績和（或）實(shí)踐成績。Meta分析結(jié)果提示PBL教學(xué)方法引入急診教學(xué)在提高理論成績和操作技能方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法。但由于受到納入研究的異質(zhì)性和潛在發(fā)表偏移的影響，需要大樣本、多中心、更加規(guī)范的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證PBL教學(xué)法的學(xué)習(xí)效果。在納入的24篇文獻(xiàn)中有12篇文獻(xiàn)進(jìn)一步評價(jià)了主觀指標(biāo)，如激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高自學(xué)能力、臨床思維及溝通能力，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神，增加學(xué)生的課堂參與度等?？梢娫赑BL教學(xué)法有助于提高急診醫(yī)學(xué)的教學(xué)效果。

此外由于國內(nèi)學(xué)生習(xí)慣于傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)方式，PBL使得學(xué)生對新的教學(xué)方式不適應(yīng)、感覺學(xué)習(xí)困難，這需要教師及時(shí)引導(dǎo)，臨床教學(xué)過程中強(qiáng)調(diào)PBL教學(xué)法有其基本的教學(xué)方法、成員組成要求、具體步驟及評價(jià)方法［28］；同時(shí)進(jìn)一步把PBL聯(lián)合其他的教學(xué)方法，對PBL教學(xué)法進(jìn)行部分改進(jìn)，納入本研究的24篇文獻(xiàn)中有13篇涉及PBL教學(xué)法聯(lián)合其他教學(xué)法，從而尋找更合適的教學(xué)模式。筆者所在教研室，基于中醫(yī)臨床學(xué)生崗位勝任力，嘗試PBL的基礎(chǔ)上聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行在急性腹痛的教學(xué)，針對急診醫(yī)學(xué)中不同章節(jié)的特點(diǎn)開展不同模式的教學(xué)［29］。

綜上所述，在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中，PBL教學(xué)法有助于提高急診教學(xué)主、客觀成績，值得在急診教學(xué)中推廣。中醫(yī)急診教學(xué)與西醫(yī)急診教學(xué)有相通之處也有自身特點(diǎn)，因此PBL教學(xué)法在中醫(yī)急診教學(xué)中開展尚需要針對中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)的臨床思維特點(diǎn)進(jìn)行優(yōu)化設(shè)計(jì)［30］，逐步探索適合國內(nèi)醫(yī)學(xué)生和中醫(yī)學(xué)生的教學(xué)模式。