陳姝婷，吳麗凡，王 洋

(福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以慢性、對(duì)稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的非特異性炎癥，大多數(shù)患者伴有晨僵現(xiàn)象。目前對(duì)于此病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。非甾體抗炎藥作為一線藥物常使用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病初期，具有良好的鎮(zhèn)痛、消炎作用，但易引起胃腸道不適等不良反應(yīng)；對(duì)于急性發(fā)作及重癥患者，常使用糖皮質(zhì)激素，可以迅速消炎，緩解病情，但不能阻斷此病的進(jìn)程及骨關(guān)節(jié)破壞現(xiàn)象，并容易引起血糖、血脂等出現(xiàn)代謝異常的問題[1]。李燦東教授從事中醫(yī)教學(xué)、科研、臨床數(shù)十余年，學(xué)驗(yàn)頗豐，提倡“五辨”，對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病的治療有一些獨(dú)到的思路，一方面能夠緩解患者急性發(fā)作期的痛苦；另一方面可改善西藥的一些不良反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量，重塑患者治療信心。以下就此病的治病思想及經(jīng)驗(yàn)譴方用藥等介紹如下，以饗同道。

1 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期證型及治療

1.1 風(fēng)寒濕阻證

證見關(guān)節(jié)腫脹疼痛，痛有定處，手足青紫，遇寒痛劇，遇暖覺舒，畏寒肢冷，可伴有鼻塞、流清涕等上感癥狀，舌苔薄白，脈浮緊或稍沉。治則：祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒?；痉剑狐S芪桂枝五物湯加味(黃芪15 g，桂枝10 g，生芍10 g，當(dāng)歸10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，生姜3片，大棗3枚，甘草3 g)。肢冷脈微，心腹冷痛者加熟附子散寒止痛；屈伸不利甚者加桑枝祛濕通絡(luò)。

1.2 濕熱痹阻證

證見肢體關(guān)節(jié)掀紅腫脹，疼痛難耐，捫之灼熱，遇冷緩解，遇熱加劇，經(jīng)脈攣急，屈伸不利，可伴有發(fā)熱，汗出不解，心煩不安，口腔潰瘍，口渴喜冷飲，小便黃，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。治則：祛風(fēng)除濕，清熱解毒?；痉剑核拿钌⒓游?黃柏10 g，蒼術(shù)10 g，薏苡仁45 g，牛膝10 g，威靈仙15 g，生黃芪20 g，元胡10 g，乳香5 g，沒藥5 g，丹參15 g，山慈菇10 g)。局部紅腫熱痛明顯者酌加生石膏、知母、牡丹皮清熱涼血；關(guān)節(jié)僵硬日久者酌加僵蠶、地龍蠲痹通絡(luò)；大便干結(jié)者加大黃。

1.3 寒熱錯(cuò)雜證

證見關(guān)節(jié)紅腫熱痛，但局部畏寒惡風(fēng)，或自覺發(fā)熱但觸之不顯，或局部捫之灼熱但欲蓋衣被，或上肢寒冷下肢灼熱，或上肢灼熱下肢不溫，甚則關(guān)節(jié)僵硬、變形，屈伸不利，口渴而喜飲溫?zé)?，舌紅或淡紅，苔白或黃，脈弦數(shù)或弦緊?；痉剑盒〔窈鷾游?柴胡10 g，生芍10 g，半夏10 g，黨參10 g，黃芩10 g，桂枝10 g，忍冬藤15 g，生姜3片，威靈仙15 g，乳香6 g，沒藥6 g)。

2 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎緩解期證型及治療

2.1 瘀毒蘊(yùn)結(jié)證

證見關(guān)節(jié)紅腫刺痛，夜晚尤甚，反復(fù)發(fā)作，甚則強(qiáng)直畸形，局部皮膚紫黯，舌質(zhì)紫黯，邊有紫斑，苔黃厚，脈弦數(shù)。治則：活血祛瘀通絡(luò)?；痉剑旱⑺奶亠嫾游?丹參15 g，雞血藤15 g，海風(fēng)藤15 g，絡(luò)石藤15 g，忍冬藤15 g，威靈仙25 g，生芪30 g，白芍20 g，甘草5 g)。關(guān)節(jié)腫脹較甚者加腫節(jié)風(fēng)、金錢草消腫散瘀；瘀血較重者加桃仁、赤芍活血化瘀；四肢關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)者加牡蠣、山慈菇軟堅(jiān)散結(jié)。

2.2 痰郁氣滯證

證見關(guān)節(jié)紅腫疼痛反復(fù)綿延，夜晚及陰雨天疼痛尤甚，可伴胸悶，頭重昏蒙，情志抑郁，大便不爽，納谷不馨，舌質(zhì)淡黯，苔膩，脈滑數(shù)?；痉剑翰裆譁啬憸游?柴胡10 g，白芍10 g，陳皮10 g，半夏10 g，竹茹15 g，枳實(shí)10 g，茯苓12 g，川萆薢15 g，薏米根30 g，威靈仙20 g，丹參15 g，甘草3 g)。胃脘悶脹者加佛手；納呆者加神曲、雞內(nèi)金。

2.3 肝腎虧虛證

病情遷延日久，反復(fù)發(fā)作，病位由單一關(guān)節(jié)發(fā)展至全身多處關(guān)節(jié)受累，關(guān)節(jié)腫脹畸形，重著疼痛，骨質(zhì)破壞，活動(dòng)受限，可伴腰膝酸軟，耳鳴目眩，形體消瘦，畏寒肢冷，性功能下降，舌淡紅暗，苔薄白，脈沉弦?；痉剑邯?dú)活寄生湯加味(獨(dú)活10 g，桑寄生15 g，秦艽10 g，防風(fēng)10 g，懷牛膝10 g，杜仲10 g，生地12 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，桂枝10 g，茯苓15 g，細(xì)辛1.5 g)?；顒?dòng)受限較甚者加蠶沙，木瓜舒筋緩急；眼花耳鳴者可酌加菟絲子、枸杞子益腎填精。

3 驗(yàn)案舉隅

陳某，男，52歲，辦公室職員，2017年9月10日初診。主訴：多發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、變形10余年，加重1年?；颊咦栽V10余年前無明顯誘因出現(xiàn)腕、掌指關(guān)節(jié)疼痛，就診于漳州市醫(yī)院，被診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，此后不規(guī)律痛時(shí)服用“吲哚美辛”“布洛芬”等藥物，病程遷延反復(fù)，逐漸并發(fā)其他多處關(guān)節(jié)疼痛、變形。近1年來多處關(guān)節(jié)疼痛加劇，活動(dòng)受限，口服西藥作用不明顯?？滔拢憾嗵庩P(guān)節(jié)對(duì)稱性掀紅腫脹，刺痛劇烈，夜晚尤甚，變形，屈伸不利，活動(dòng)受限，以腕、掌指、足趾關(guān)節(jié)為重，伴晨起關(guān)節(jié)僵硬大于1 h，多發(fā)皮下結(jié)節(jié)，無明顯季節(jié)變化，納食一般，神疲乏力，夜寐欠佳，二便尚調(diào)，近一年來體重下降約6k g，無口干口苦，無潮熱盜汗，偶有干咳，唇暗，面稍黑，舌質(zhì)紅，邊有齒印，舌苔薄白，脈弦滑。輔助檢查：(2017-08-16，漳州市醫(yī)院)抗環(huán)瓜酸肽抗體(CCP)：313.9 AU/mL，紅細(xì)胞沉降率(ESR)：42 mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)：19.700 mg/L，類風(fēng)濕因子：陽性。胸部CT示：①雙肺多發(fā)性粟粒性結(jié)節(jié)、微結(jié)節(jié)影；②甲狀腺左葉低密度結(jié)節(jié)。雙手掌正位片示：①雙手掌構(gòu)成骨輕度骨質(zhì)疏松；②雙側(cè)腕骨及橈尺骨莖突可見多個(gè)小囊狀骨質(zhì)破壞，符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。處方：丹參四藤飲加味(雞血藤15 g，海風(fēng)藤15 g，絡(luò)石藤15 g，忍冬藤15 g，僵蠶8 g，蜈蚣1條，威靈仙25 g，生芪30 g，丹參15 g，生芍20 g，甘草5 g)。12劑，水煎服，1劑/d，早晚服用。囑其清淡飲食，忌食辛辣，疼痛緩解時(shí)可適當(dāng)鍛煉?；颊呗吠具b遠(yuǎn)，復(fù)診不便，隨訪，訴疼痛程度較前明顯減輕，屈伸不利有所緩解，囑依上方治療2周，以觀后效。

按：此患者病程綿長(zhǎng)，久病入絡(luò)，屬于“頑痹”，正如《醫(yī)林改錯(cuò)》指出“痛久必有瘀血”，運(yùn)用丹參四藤飲可以活血通絡(luò)。忍冬藤清熱解毒而涼血，絡(luò)石藤、雞血藤、海風(fēng)藤祛風(fēng)通絡(luò)以清熱，蟲類藥物搜風(fēng)剔絡(luò)；又據(jù)“氣為血帥，血隨氣行”的理論，用大劑量黃芪以增其功，再加上威靈仙祛風(fēng)除濕，生芍舒筋緩急，故而效顯。

4 臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

4.1 辨別臟腑，遵循法度

李燦東教授時(shí)常強(qiáng)調(diào)，以中醫(yī)理論為基石，以四診規(guī)范為前提，以辨證思維為核心，全面、規(guī)范、準(zhǔn)確地了解病史是治病的關(guān)鍵。此病的發(fā)生是正邪相爭(zhēng)，臟腑失調(diào)的結(jié)果，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。此病以肝腎虧虛為本，風(fēng)、寒、濕、熱、氣、痰濁、血瘀痹阻經(jīng)脈為標(biāo)，因此此病的發(fā)生發(fā)展與五臟皆有關(guān)系，明確病位至關(guān)重要。從肺而言，若肺的宣發(fā)肅降功能失調(diào)，水道不通，則易形成濕、痰、瘀，因此若病位在肺，則應(yīng)宣發(fā)肺氣、通調(diào)水道；從脾而言，脾主運(yùn)化，主統(tǒng)血，病位在脾，應(yīng)益氣健脾、泄?jié)峄瘽?；從心而言，久痹不已，?fù)感于邪，內(nèi)舍于心，若心主血脈功能失調(diào)，則易形成瘀血，應(yīng)助心行血，活血化瘀；從肝而言，肝主筋，主疏泄，肝氣的調(diào)達(dá)對(duì)全身氣血津液起著調(diào)節(jié)作用，如病位在肝，應(yīng)疏肝理氣，清濁解毒；腎主水，主骨生髓，水液輸布失常，骨失所養(yǎng)是造成此病的關(guān)鍵，特別對(duì)于久痹患者，因治療過程中常使用祛風(fēng)除濕之劑，亦或是采用激素療法，造成陰血暗耗，損蝕肝腎，故培補(bǔ)肝腎應(yīng)貫徹始終。

4.2 內(nèi)外兼修，身心并治

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎往往病程纏綿難愈，非常痛苦，給病人的生活帶來很大影響，亦使病人承受巨大的心理壓力，而情志的抑郁、氣機(jī)不暢又會(huì)造成氣血津液的運(yùn)行失常，更易形成痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物。面對(duì)患者的不良情緒，應(yīng)言語疏導(dǎo)，鼓勵(lì)其在緩解期適當(dāng)鍛煉，操持家務(wù)，以免廢用。李教授時(shí)常教導(dǎo)家屬莫將患者特殊對(duì)待，要讓患者發(fā)揮自身的社會(huì)價(jià)值，樹立治療信心，積極配合治療。

4.3 應(yīng)時(shí)有律，狀態(tài)可調(diào)

此病一旦發(fā)生，往往難以根治。故應(yīng)以防為先，防治結(jié)合。人是自然界的產(chǎn)物，生命的過程是內(nèi)在環(huán)境、自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境共同作用的結(jié)果[2]，故生活起居要順應(yīng)四時(shí)，而強(qiáng)身健體、抵抗外邪、暢達(dá)情志是維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的保障。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，常并發(fā)高血壓、糖尿病、腎臟病等，故在治療本病的同時(shí)，還需積極治療他病，以防互相影響、惡性循環(huán)。