李 慶

天津市紅橋醫(yī)院皮膚科 300131

白癜風是臨床中常見的一種后天性局限性或者泛發(fā)性皮膚色素脫失病，多發(fā)于青年女性，在全身各個部位均可發(fā)生，但是在指背、腕部、前臂和顏面、頸部、生殖器周圍等，不僅嚴重影響了患者的個人形象，也為其生活、就業(yè)、婚姻、社交等帶來了不良影響[1]，且有研究顯示，白癜風患者發(fā)生皮膚癌的概率明顯高于正常人群，故而近年來對于白癜風的研究日益深入。

1 白癜風的臨床表現(xiàn)

1.1 發(fā)病部位 白癜風可發(fā)生于全身任何部位的皮膚，尤其在暴露的皮膚部位，如顏面、前臂、手指背等部位，另外容易摩擦的部位如頸部、腰腹部以及骶尾部也易發(fā)白癜風[2]。另外，容易沉積黑色素的部位如軀干、女性會陰和乳頭部位也常發(fā)，另外掌跖部也多有發(fā)生。白癜風發(fā)病時，大部分患者的皮損多為對稱發(fā)生，但是也有部分患者發(fā)病局限于身體某一部位或者沿著神經節(jié)段皮節(jié)分布。除了正常的皮膚外，唇部、女性的陰唇、男性的龜頭和包皮的內側黏膜組織等部位也常受累[3]。

1.2 皮損特點 白癜風發(fā)病時，患者皮損主要為后天形成的、邊界較為清晰的色素減退或者消失的白色或淡白色斑塊，皮損邊緣及其附近的肌膚顏色通常不變或略微加深，斑片的形狀不規(guī)范，大小不一，數(shù)量不同，可為單發(fā)也可為多發(fā)。斑塊部位通常無鱗屑、皮膚萎縮等皮損變化。發(fā)病部位的毛發(fā)也多會由于失去色素而變?yōu)榘咨??；颊甙邏K邊界清晰，部分患者可見斑片周圍正常皮膚組織顏色加深[4-5]。少數(shù)情況下，患者的白斑部位混有毛囊性的點狀色素增殖，這些增殖可相互融合成島嶼狀。部分新發(fā)的斑塊邊緣存在稍微隆起的炎性暗紅色暈圈，持續(xù)數(shù)周，但由于患者早期病變多缺乏自覺癥狀，故而極易被忽略。

白癜風發(fā)生色素脫失情況多因人而異，且同一患者不同發(fā)病部位或者同一發(fā)病部位也會因為脫色存在差異而呈現(xiàn)出不同的顏色。其色調主要包括3種，包括由內向外表現(xiàn)為白色、淡褐色、接近正常膚色，即常說的三色白癜風。白癜風發(fā)病多受到季節(jié)的影響[6]，在冬季發(fā)病速度較慢或者病情處于靜止狀態(tài)，而到了春夏季節(jié)，則病情進展迅速。其可能是由于皮膚皮損部位缺乏黑素的保護，在陽光照射刺激下，發(fā)生日光性皮炎損傷，促進皮損的發(fā)展[7]。

1.3 發(fā)病誘因 大部分白癜風患者發(fā)病時，都存在著不同的誘因，最多主要為精神因素和局部損傷，精神因素主要包括精神創(chuàng)傷、精神高度緊張、情緒劇烈波動等情況。而局部損傷主要包括皮膚外傷、局部濕疹、皮炎等炎性皮膚病。另外暴曬、急性疾病或者手術的應激狀態(tài)也能誘發(fā)白癜風[8]。

2 白癜風臨床分型

目前參考白癜風可能發(fā)生的病因、相關診斷指標，根據(jù)白斑的形態(tài)、發(fā)生部位、范圍和治療反應，臨床中將白癜風分為兩型、兩類和兩期[9]：(1)兩型：即尋常型和節(jié)段型;(2)兩類：即完全性白斑和不完全性白斑；(3)兩期：即進展期和穩(wěn)定期。

3 白癜風的治療

3.1 藥物治療

3.1.1 糖皮質激素：是目前臨床中常用的一種白癜風治療用藥，其在治療局限性白癜風時多為單獨給藥，或配合他克莫司、308nm準分子激光等聯(lián)合治療。由于糖皮質激素長期使用能夠導致局部皮膚發(fā)生萎縮、毛細血管擴張等情況，故而臨床給藥時間通常不超過3個月。給予白癜風患者病灶部位類固醇激素注射時，患者具有良好的耐受性，大部分患者能夠保持多年的復色，且并發(fā)癥發(fā)生率也較低。Wang等[10]通過給予患者病灶部位皮質類固醇激素治療，大部分患者均能保持多年復色，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。

3.1.2 鈣調磷酸酶抑制劑：大量研究結果顯示，白癜風的發(fā)病機制可能與機體的免疫系統(tǒng)異常有關，故而在臨床藥物治療時，給予患者局部外用鈣調磷酸酶抑制劑，通過抑制局部細胞因子的合成和釋放，來達到抑制細胞活性的作用。相較于皮質類固醇類藥物而言，鈣調磷酸酶抑制劑對皮膚的滲透率較低，故而其副作用較小。Dang等[11]在研究中指出，外用鈣調磷酸酶抑制劑聯(lián)合光療治療時，要較單獨用藥時治療效果更佳，但是對于手、足等部位的病灶組織治療效果并不理想。但Park等[12]對單獨應用他克莫司軟膏和他克莫司軟膏聯(lián)合準分子激光治療的兩組治療方案療效進行對比分析發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療效果僅在治療最初的6個月優(yōu)于單獨給藥。

3.1.3 微量元素：在白癜風治療過程中，常用的微量元素主要是鋅。鋅作為維持機體正常功能的一種重要微量元素，其具有輔助抗凋亡因子和抗氧化防御系統(tǒng)的作用，也在黑色素形成過程中起到了重要的作用。Yaghoobi等[13]研究顯示，口服硫酸鋅在聯(lián)合皮質類固醇類藥物治療白癜風時，能夠顯著提高患者臨床治療效果。

3.1.4 維生素D：是機體合成功能時所涉及到的一種重要元素，其對于皮膚的著色具有一定的影響作用。有研究顯示，白癜風的發(fā)生可能與機體維生素D水平不足有關。張麗[14]通過給予白癜風患者卡泊三醇軟膏聯(lián)合鹵米松軟膏治療白癜風，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合給藥治療時，效果明顯優(yōu)于單獨給藥治療，且聯(lián)系較好，彌補了單獨用藥的不足。

3.2 物理療法

3.2.1 紫外線：目前被用于白癜風治療的紫外線主要為中波和長波紫外線，其作用機制可能與紫外線的光毒作用有關，通過促進黑色素細胞DNA的合成，增強酪氨酸酶活性，調節(jié)機體表皮免疫功能，從而達到治療的效果。

3.2.2 308nm準分子激光：目前308nm準分子激光技術在白癜風治療中的效果已經得到證實，其作用機制主要與其能夠抑制具體T淋巴細胞的生成、刺激黑色素生存有關。但是大部分研究認為，308nm準分子激光在聯(lián)合其他藥物治療時，效果更加顯著。吳一菲等[15]采用308nm準分子激光聯(lián)合吡美莫司軟膏給予白癜風患者局部治療，治療總有效率為88%。在另一項體外研究中發(fā)現(xiàn)[16],給予小鼠308nm準分子激光聯(lián)合胡椒堿時，能夠顯著促進其B16黑色素瘤細胞黑素的合成，對白癜風模型豚鼠的背部皮損組織具有增色效果。

3.2.3 氦氖激光:有研究應用氦氖激光照射膠質所形成的細胞和成纖維細胞后，發(fā)現(xiàn)這兩種細胞所釋放的堿性成纖維細胞生長因子水平明顯增多，且膠質形成細胞所分泌的神經生長因子水平也明顯增加。經氦氖激光照射后，bFGF和NGF兩種黑色素細胞生存、生長、移動調節(jié)因子的水平明顯升高，從而達到修復皮損，促進黑色素細胞增殖、移行等目的。且氦氖激光治療時，費用相對而言較為低廉，且副作用較低，故而深受白癜風患者的青睞。Yu等[17]使用氦氖激光照射角質層，促進細胞和成纖維細胞形成后發(fā)現(xiàn)，這兩種細胞所釋放的堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)水平明顯升高，而角質形成細胞所分泌的神經生長因子水平也隨之增多。

3.3 手術治療 目前臨床中常用的白癜風手術治療方案較多，但是較為常用的主要包括皮膚碎片移植技術、自體表皮細胞懸液移植技術以及自體黑色素細胞移植技術等。皮膚碎片移植是將患者供皮區(qū)域的皮膚剪成微小的顆粒狀，然后將這些顆粒移植到患者白斑部位內，達到局部肌膚復色的目的。該技術與傳統(tǒng)的表皮移植相比，有效節(jié)約了皮源，故而覆蓋面積更大，移植皮膚更加容易存活。Krishnan等[18]給予26例白癜風患者皮膚碎片移植技術，將供皮區(qū)皮膚修剪成微小顆粒，移植至病灶區(qū)域，同時配合PUVA治療，結果顯示，患者90%的病灶區(qū)域得到有效復色。

3.4 聯(lián)合療法 在給予白癜風患者單一藥物、物理或者手術治療時，多無法取得較為滿意的治療效果，故而2種或者2種以上治療方法的聯(lián)合應用成為了現(xiàn)階段治療的首先方案。常用的治療方案多為物理或者手術治療配合藥物應用，不僅能夠有效提高治療效果，還能夠起到協(xié)同作用，延長患者的復色時長，降低毒副作用。Matin 等[19]通過對150例伊朗白癜風患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，采用308nm準分子激光聯(lián)合0.1%他克莫司軟膏治療的患者，其治療效果明顯優(yōu)于單獨應用308nm準分子激光治療的患者。而茅於彤等[20]研究結果顯示，通過給予白癜風患者鹵米松軟膏聯(lián)合窄譜中波紫外線治療時，其治療效果明顯優(yōu)于單獨應用藥物治療，對于提高治愈率和有效率有著明顯的促進意義。

由于目前對于白癜風的發(fā)病機制尚不明確，為臨床治療工作帶來了一定的難度，但是隨著對其研究的日益深入，諸多新型治療方案被廣泛用于臨床治療中，從而有效提高了臨床治療效果。