呂世霞 吳燕妮 趙大勁

首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京市 100043

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(Nasal inverted papilloma,NIP)是鼻腔鼻竇比較常見(jiàn)的良性腫瘤，具有侵襲性及易復(fù)發(fā)等特性，并有較高的惡變率。其發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確。本病有效治療方法為手術(shù)徹底切除。選取2014年7月—2017年4月我科收治的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者47例作為觀察對(duì)象，并對(duì)其行手術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月—2017年4月在我院行手術(shù)切除的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者47例作為觀察對(duì)象，其中男25例，女22例；年齡35～76歲；病程5個(gè)月～7年；初發(fā)38例，復(fù)發(fā)9例；所有患者均為單側(cè)發(fā)??；主要癥狀包括單側(cè)進(jìn)行性加重鼻塞、流涕、嗅覺(jué)減退、涕中帶血或鼻出血、不同程度頭痛。根據(jù)Krouse 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]分為：Ⅰ級(jí)：病變只限于鼻腔；Ⅱ級(jí)：病變限于篩竇、上頜竇內(nèi)側(cè)上部；Ⅲ級(jí)：病變包括上頜竇的外側(cè)或下部或侵入額竇、蝶竇；Ⅳ級(jí)：病變侵犯鼻或鼻竇外結(jié)構(gòu)。本組Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)0例。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均行鼻竇CT及鼻內(nèi)鏡檢查，部分患者行MRI檢查,部分患者術(shù)前行活檢病理檢查結(jié)果報(bào)告為內(nèi)翻性乳頭狀瘤。手術(shù)全部采用氣管插管靜吸復(fù)合全麻方式并控制性低血壓。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)：患者取仰臥位,手術(shù)臺(tái)頭高腳低傾斜約30°, 氣管插管靜吸復(fù)合全麻成功后患側(cè)鼻腔以1‰腎上腺素棉片收縮3遍。如伴有鼻中隔偏曲并影響手術(shù)操作患者先行鼻中隔偏曲矯正術(shù)。Ⅰ級(jí)17例患者徹底切除腫瘤及腫瘤周圍約0.5cm黏膜，止血后術(shù)腔填塞。Ⅱ級(jí)21例患者術(shù)中清理鼻腔腫瘤組織，切除鉤突，腫瘤病變累及篩竇者開(kāi)放篩竇，徹底清理篩竇內(nèi)腫瘤組織及可疑病變組織；腫瘤累計(jì)上頜竇者，根據(jù)腫瘤范圍擴(kuò)大上頜竇自然口，或中鼻道及下鼻道聯(lián)合開(kāi)窗，去除部分鼻腔外側(cè)壁，內(nèi)窺鏡直視下徹底清理腫瘤組織及可疑病變組織。病變累計(jì)額隱窩者，開(kāi)放篩竇后清理額隱窩組織并擴(kuò)大額隱窩，病變組織徹底清理后術(shù)腔止血并填塞止血材料及膨脹海綿。Ⅲ級(jí)患者中約3例病變累及上頜竇前壁、下壁或外側(cè)壁，施行鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯—陸手術(shù),除施行上述鼻內(nèi)鏡手術(shù)外，同時(shí)施行唇齦切口上頜竇根治術(shù)，術(shù)中切開(kāi)唇齦黏膜后剝離骨膜暴露尖牙窩，上頜竇前壁開(kāi)窗直徑約1～1.5cm，徹底清理竇腔病變組織及可疑組織，腫瘤基底部骨質(zhì)增生者用電鉆磨平，清理術(shù)腔，檢查無(wú)病變殘留后止血、填塞及唇齦切口縫合；病變侵及蝶竇者，清理鼻腔腫瘤后開(kāi)放后組篩竇,經(jīng)后篩開(kāi)放蝶竇前壁，清理竇內(nèi)病變組織，注意術(shù)前通過(guò)CT或MRI片仔細(xì)辨認(rèn)蝶竇內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，嚴(yán)防損傷視神經(jīng)及頸內(nèi)動(dòng)脈。本組患者中無(wú)腫瘤侵及額竇者。手術(shù)結(jié)束標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素及止血藥物3～5d，48h后取出鼻腔填塞物，隔日換藥3次，唇齦黏膜切口術(shù)后1周拆線，術(shù)后5～7d出院。出院后根據(jù)術(shù)腔換藥情況每1～2周換藥1次至術(shù)腔黏膜完全上皮化。

2 結(jié)果

47例NIP患者均手術(shù)順利，術(shù)后癥狀減輕或消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后標(biāo)本送病理檢查均證實(shí)為內(nèi)翻性乳頭狀瘤。所有患者隨診1～4年，復(fù)發(fā)7例，再次手術(shù)后5例未再?gòu)?fù)發(fā)，2例復(fù)發(fā)行第3次手術(shù)后隨診1～3年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

NIP是臨床上鼻腔鼻竇內(nèi)比較常見(jiàn)的上皮源性良性腫瘤，本病具有侵襲性、易復(fù)發(fā)性及易惡變等特性。本病多發(fā)生于鼻腔外側(cè)壁、上頜竇及篩竇，多為單側(cè)發(fā)病，發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，臨床上本病治療以手術(shù)切除為主。

術(shù)后腫瘤是否復(fù)發(fā)是評(píng)定NIP治療效果的主要指標(biāo)之一。造成鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的原因并非源于腫瘤的生物學(xué)特性,而是醫(yī)師的手術(shù)不徹底[2],因此術(shù)中應(yīng)盡最大努力做到徹底切除腫瘤以確保手術(shù)成功。另外術(shù)前及術(shù)中對(duì)腫瘤基底部的準(zhǔn)確定位對(duì)徹底清除腫瘤亦有重大意義。術(shù)前CT如發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍骨質(zhì)“局部增生”或呈“彎曲樣改變”則此處可能為腫瘤起源部位[3]。另外，由于MRI在區(qū)分腫瘤組織與周圍的炎性組織方面比CT更有優(yōu)勢(shì)，同時(shí)鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤在MRI檢查時(shí)具有瘤體主干部分呈放射狀、終末端呈腦回征的特點(diǎn)，更有利于定位腫瘤起源，所以對(duì)于部分經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤組織邊界不清或腫瘤起源不清患者需行MRI檢查，既便于術(shù)中徹底清除腫瘤，又可避免手術(shù)范圍過(guò)大，有利于術(shù)腔恢復(fù)和降低腫瘤復(fù)發(fā)率。有文獻(xiàn)報(bào)道，安全范圍切除腫瘤后還應(yīng)將腫瘤基底下骨組織適當(dāng)磨除或電凝燒灼以減少?gòu)?fù)發(fā)[4]。此外,腫瘤的多中心起源、前次手術(shù)種植、未切除腫瘤邊緣化生部位的病變及細(xì)胞的不典型增生等也與復(fù)發(fā)率高有關(guān)[5]。有研究發(fā)現(xiàn)疾病分期高、篩竇累及和既往多次手術(shù)史等情況下疾病復(fù)發(fā)率高，可能與這些情況下病灶難以清除有關(guān)[6]。

NIP的手術(shù)方式常見(jiàn)的有鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)、鼻內(nèi)鏡手術(shù)、鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯—陸手術(shù)3種方式。傳統(tǒng)鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)治療NIP，優(yōu)勢(shì)是手術(shù)視野清晰，可以同時(shí)處理鼻腔、篩竇及上頜竇內(nèi)側(cè)壁的病變；缺點(diǎn)是術(shù)后面部切口瘢痕明顯，另外由于手術(shù)者裸眼分辨力有限，易出現(xiàn)因腫瘤組織殘留導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)或因組織切除過(guò)多致手術(shù)創(chuàng)傷大而影響組織修復(fù)，此手術(shù)方法目前臨床已少用。鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，因鼻內(nèi)鏡分辨率較高，可以做到術(shù)中較清楚地觀察術(shù)腔腫瘤生長(zhǎng)部位，能較徹底地切除腫瘤,同時(shí)能較大限度地保留正常鼻腔鼻竇黏膜，組織損傷小,解決了傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥多和遺留面部瘢痕的缺陷[7]。根據(jù)治療經(jīng)驗(yàn)，鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、部分未侵及上頜竇外側(cè)壁及前下壁的Ⅲ級(jí)病變能滿意解決。由于鼻內(nèi)鏡手術(shù)有一定的局限性，對(duì)于部分侵及上頜竇前下壁及外側(cè)壁的Ⅲ級(jí)病變，單純鼻內(nèi)鏡手術(shù)徹底地切除病變比較困難，同時(shí)由于術(shù)腔出血，手術(shù)視野欠清楚，易出現(xiàn)因腫瘤組織殘留導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯—陸手術(shù)方式既能發(fā)揮鼻內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)，清楚地處理鼻腔、篩竇、額隱窩、蝶竇病變，又能通過(guò)柯—陸手術(shù)彌補(bǔ)鼻內(nèi)鏡的不足，更好地暴露上頜竇前下壁及外側(cè)壁等隱蔽部位，大大降低手術(shù)復(fù)發(fā)率。周兵教授介紹的鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩進(jìn)路上頜竇腫瘤切除手術(shù),上頜竇術(shù)野開(kāi)闊,內(nèi)窺鏡下上頜竇各隱窩暴露清晰,病變清理干凈,腫瘤復(fù)發(fā)率低，與上頜竇根治術(shù)比較眶下神經(jīng)和上牙槽神經(jīng)分支受損概率大大降低,很大程度上降低了術(shù)后牙齒及上唇麻木的手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)又保留了下鼻甲及鼻淚管的功能，值得推廣。由于開(kāi)展的此類手術(shù)例數(shù)尚少，術(shù)后隨診時(shí)間短，經(jīng)驗(yàn)有待總結(jié)，該類手術(shù)患者未納入本組討論病例。

綜上所述，選擇合適的手術(shù)方案以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，同時(shí)也要兼顧避免鼻面部的損傷及保留鼻腔功能一直是困擾臨床的重要問(wèn)題[8-9]。據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)于Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)及部分未侵及上頜竇外側(cè)壁及前下壁的Ⅲ級(jí)病例，鼻內(nèi)鏡手術(shù)可作為首選手術(shù)方案，對(duì)于部分侵及上頜竇前下壁及外側(cè)壁的Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)病例，建議采用鼻內(nèi)鏡聯(lián)合柯—陸手術(shù)方式。