岳 斌 唐曉丹 魯仲巧

1 大理大學(xué)，云南省大理市 671000； 2 云南省第一人民醫(yī)院

根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，功能性消化不良(Functional dyspepsia, FD)屬于功能性胃腸疾病(Functional Gastrointestinal Disorders,FGIDs)中的一種。系指癥狀起源于胃、十二指腸，并缺乏可引起上述癥狀的組織解剖結(jié)構(gòu)或生化異常的一組臨床綜合征。主要癥狀表現(xiàn)為早飽感、餐后腹脹，上腹痛及上腹部燒灼感。依據(jù)患者主要臨床癥狀表現(xiàn)的不同可將FD分為上腹痛綜合征(Epigastric pain syndrome, EPS)和餐后不適綜合征(Postprandial distress syndrome,PDS)兩個(gè)亞型[1]。FD在全球各地的發(fā)病率和患病率均較高且具有較大差異，為8%～11%，并且近年來(lái)呈上升趨勢(shì)。截至目前，F(xiàn)D的起病原因及病理機(jī)制仍不明確，以致給臨床治療帶來(lái)了極大困難，從而造成患者反復(fù)就醫(yī)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量并耗費(fèi)大量的醫(yī)療資源。目前國(guó)內(nèi)外大多學(xué)者認(rèn)為其發(fā)病原因與胃腸運(yùn)動(dòng)障礙、內(nèi)臟感知高敏、黏膜和免疫功能改變、胃腸激素紊亂、精神及心理等因素有關(guān)；其中，胃腸運(yùn)動(dòng)障礙被認(rèn)為是最為主要的可能原因或機(jī)制[2]。胃腸運(yùn)動(dòng)障礙主要包括胃電活動(dòng)異常；胃排空功能改變、消化間期移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波(MMC)異常；胃、十二指腸協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)障礙；餐后食物分布異常、胃竇能力降低等類型。

1 胃電活動(dòng)異常

胃腸道在缺乏食物刺激時(shí)，可自發(fā)地產(chǎn)生規(guī)律的電活動(dòng)及機(jī)械收縮，這種胃電活動(dòng)稱之為慢波(Slow waves, SW)，慢波的形成及傳播有賴于胃腸道的起搏細(xì)胞——Cajal間質(zhì)細(xì)胞(Interstitial cells of cajal, ICC)及其形成的互相聯(lián)系的信息傳遞網(wǎng)。生理狀態(tài)下胃電慢波頻率在體表反應(yīng)為2.4～3.7次/min之間，且胃電主頻在65%以上。若正常胃電主頻百分比<65%稱為胃電節(jié)律紊亂，主頻<2.4次/min為胃電節(jié)律過(guò)緩，主頻>3.7次/min為胃電節(jié)律過(guò)速，既有胃動(dòng)過(guò)緩又有胃動(dòng)過(guò)速者不規(guī)則存在者為混合性胃電節(jié)律紊亂或胃電節(jié)律不齊[3]。

目前對(duì)于功能性消化不良患者胃電節(jié)律異常類型的研究存在一定差異，鄭雄等通過(guò)對(duì)368例FD患者進(jìn)餐前后體表胃電圖檢查發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D患者中，胃電節(jié)律正常占43.2%，胃電節(jié)律異常者占56.8%，其中胃電節(jié)律過(guò)緩33.2%，胃電節(jié)律過(guò)速6.2%，胃電節(jié)律不齊17.4%。惲芬娟[4]對(duì)600例FD患者胃電節(jié)律研究發(fā)現(xiàn)，胃電節(jié)律正常占21.7%，胃電節(jié)律異常占78.3%，其中以胃動(dòng)過(guò)緩最為常見(jiàn)。與國(guó)外大多學(xué)者報(bào)道的許多FD患者存在胃電節(jié)律過(guò)緩導(dǎo)致胃排空延長(zhǎng)相符。但對(duì)于胃電活動(dòng)與FD患者臨床表現(xiàn)間的相關(guān)性及導(dǎo)致胃電節(jié)律異常的確切機(jī)制尚未清楚，認(rèn)為可能與患者胃腸道中Cajal細(xì)胞數(shù)量及在胃內(nèi)解剖位置上的異常分布、結(jié)構(gòu)或功能異常及其與周圍信息傳導(dǎo)障礙有關(guān)。

2 胃排空能力異常

食物由胃經(jīng)胃竇進(jìn)入十二指腸的過(guò)程稱為胃排空(Gastric emptying，GE)。常用評(píng)價(jià)指標(biāo)包括胃半排空時(shí)間、胃竇收縮頻率、胃竇指數(shù)等，測(cè)定方法主要有放射性核素法、實(shí)時(shí)超聲法、不透X線標(biāo)志物法，其中放射性核素法被認(rèn)是目前胃排空測(cè)定的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。研究認(rèn)為胃排空異常參與了許多疾病的發(fā)生發(fā)展。設(shè)有對(duì)照組的研究顯示，F(xiàn)D患者胃排空異常表現(xiàn)為包括固體、液體及混合餐的排空延遲。胃排空異常在FD患者中的發(fā)生率為24%～78%，并認(rèn)為主要與患者PDS有關(guān)。但其機(jī)制尚不清楚，大多認(rèn)為與精神心理因素、胃腸激素、血糖、HP感染、腦腸肽、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)及生長(zhǎng)抑素等有關(guān)[6]。

3 胃腸失協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)

3.1 靜息狀態(tài)胃腸協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng) 消化間期移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波(Migrating motor complex, MMC)是胃和小腸空腹?fàn)顟B(tài)下自發(fā)重復(fù)循環(huán)、周期性出現(xiàn)并可被進(jìn)食中斷的胃腸道收縮波動(dòng)，人類MMC的周期時(shí)間約為130min，可分為四個(gè)時(shí)期，MMCⅠ期為不伴收縮的靜止期，MMCⅡ期具有不規(guī)律的隨機(jī)收縮，MMC Ⅲ期以突發(fā)收縮及具有最大收縮幅度和最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間的結(jié)束波為主要特點(diǎn)，MMC Ⅳ期收縮波迅速減少，其中MMC Ⅲ期在MMC循環(huán)周期中所占時(shí)間百分比最大，作用也最為重要。而且MMC Ⅲ期的收縮波大多起源于胃(71%)及部分(29%)十二指腸近端并向遠(yuǎn)端逐漸協(xié)調(diào)移動(dòng)。隨著傳播距離的增加，傳播速度逐漸減慢、每次收縮持續(xù)時(shí)間逐漸增加，從而保障消化間期部分殘存食物可順利有序地到達(dá)消化道遠(yuǎn)端和促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收及防止細(xì)菌過(guò)多生長(zhǎng)。大量長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)、胃空腸測(cè)壓研究表明，功能性消化不良的患者與健康的志愿者相比，MMC模式的紊亂包括周期時(shí)間延長(zhǎng)、MMCⅡ期持續(xù)時(shí)間百分比增加、Ⅲ期持續(xù)時(shí)間百分比及收縮幅度下降。但是，患者臨床癥狀與紊亂的MMC模式尚無(wú)明確的相關(guān)性[7]。而且MMC紊亂的發(fā)生機(jī)制也尚未明確，認(rèn)為可能與胃動(dòng)素、生長(zhǎng)素、肥胖抑制素、生長(zhǎng)抑素、胰多肽、胰島素水平、5-HT、膽囊收縮素、迷走神經(jīng)及腸內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)[8]。

3.2 餐后胃腸協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng) 一旦進(jìn)食開(kāi)始，消化間期活動(dòng)(Interdigestive migrating contractions, IMCs)立即轉(zhuǎn)變?yōu)橄诨顒?dòng)，消化期活動(dòng)主要由三部分組成：(1)容納性舒張:以適應(yīng)食物可順利進(jìn)入胃腔?？煞譃橛煽诤褪车澜閷?dǎo)的容受性舒張和攝取食物介導(dǎo)的適應(yīng)性舒張，通常統(tǒng)稱為“調(diào)節(jié)反射”。且隨攝入食物成分及性質(zhì)的不同而具有明顯的差異。目前認(rèn)為這種調(diào)節(jié)反射主要由抑制性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及5-HT1受體介導(dǎo)和調(diào)控[9]。(2)胃竇收縮:以混合和粉碎食物為目的。(3)推進(jìn)性胃蠕動(dòng):以將胃內(nèi)容物推進(jìn)十二指腸。此外，還有不規(guī)則的十二指腸及小腸收縮。在胃蠕動(dòng)收縮將食物推進(jìn)到十二指腸過(guò)程中最重要的部位是幽門竇，直徑≥2mm的固體顆粒積累在幽門竇被分解成小的顆粒后排入十二指腸。并且還受到食物攝入量、胃酸、攝入物滲透壓、營(yíng)養(yǎng)濃度、脂肪含量、氨基酸(特別是谷氨酸)，胃腸激素[如膽囊激肽(CCK)和胃泌素]等因素的影響[10]。據(jù)報(bào)道調(diào)節(jié)反射的紊亂與FD患者早期飽腹感、腹脹、上腹部疼痛及惡心有關(guān)。食物進(jìn)入十二指腸后，在胃十二指腸反饋?zhàn)饔孟挛傅氖湛s排空會(huì)受到一定的抑制。如餐后過(guò)量飲水后快速進(jìn)入十二指腸的液體、食物及CCK可明顯抑制胃的收縮排空，從而導(dǎo)致患者腹脹、上腹痛及不適。餐后小腸的IMCs亦被抑制，但仍可觀察到相對(duì)局部和傳播的收縮，并逐漸將食物殘?jiān)葡虼竽c及肛門。若腸內(nèi)容量增加使腸內(nèi)壓力升高，亦可通過(guò)抑制胃竇的運(yùn)動(dòng)，延緩胃的排空。此外，有報(bào)道稱，女性胃中液體和固體的排空速度比男性慢，這可能是FD患者中女性患病率較男性高的原因之一。

4 餐后胃內(nèi)食物分布異常

餐后胃內(nèi)食物分布(Intragastric distribution of food)是指進(jìn)食后食物在胃內(nèi)不同區(qū)域的分布情況，根據(jù)所進(jìn)食物性質(zhì)的不同其在胃內(nèi)的分布情況、排空順序及時(shí)間也不同。進(jìn)食后，液體成分很快從近端胃進(jìn)入遠(yuǎn)端胃內(nèi)，并開(kāi)始排空，開(kāi)始排空之前無(wú)遲滯相，直至胃內(nèi)液體完全排空。而固體食物進(jìn)入胃內(nèi)后并非即刻開(kāi)始胃的排空活動(dòng)，固體食物排空開(kāi)始前有一遲滯相，其時(shí)間約為9min。在固體食物排空開(kāi)始前近端胃與遠(yuǎn)端胃的體積比約為1∶1。當(dāng)固體食物開(kāi)始排空至60min左右時(shí)胃中間橫帶(Midgastric-transverse band，MTB)的寬度與近端胃面積呈正相關(guān)，60min以后直至胃完全排空MTB的寬度與遠(yuǎn)端胃面積呈正相關(guān)，與近端胃張力變化及遠(yuǎn)端胃收縮協(xié)同以防止遠(yuǎn)端胃的食物逆流入近端胃，并有利于固體食物的碾磨與排空。

FD患者胃內(nèi)液體食物分布異?？赡苁菍?dǎo)致患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的原因之一。呂林等[11]通過(guò)實(shí)時(shí)B超測(cè)定法及液體試餐對(duì)52例PDS患者胃內(nèi)液體食物分布及胃排空研究發(fā)現(xiàn)，在最大飽腹感時(shí)PDS組近端胃面積與遠(yuǎn)端胃面積比率小于健康對(duì)照組，并且PDS組近端與遠(yuǎn)端胃容積比率<1。提示PDS患者近端胃舒張幅度降低，胃順應(yīng)性下降，導(dǎo)致大部分食物進(jìn)入患者遠(yuǎn)端胃，出現(xiàn)與健康對(duì)照組相反的情況，超出胃竇的排空能力，而使患者出現(xiàn)早飽、暖氣等癥狀。Fan XP等[12]通過(guò)同樣方法對(duì)46例FD患者近端胃調(diào)節(jié)的研究亦得出同樣的結(jié)果。并且國(guó)外Iovino P等[13]學(xué)者通過(guò)二維聯(lián)合三維超聲及核素顯像亦認(rèn)為FD患者存在胃內(nèi)液體食物分布異常，并表現(xiàn)為胃內(nèi)液體食物不能及時(shí)從胃內(nèi)排空，出現(xiàn)排空開(kāi)始前遲滯相并以遠(yuǎn)端胃內(nèi)液體食物潴留較為常見(jiàn)，認(rèn)為可能與胃底容受性擴(kuò)張、感覺(jué)異常、迷走神經(jīng)反射異常等機(jī)制有關(guān)。

FD患者胃內(nèi)固體食物的分布異常；在伴有餐后胃內(nèi)食物分布異常的FD患者中以餐后胃內(nèi)固體食物分布異常較為常見(jiàn)。郭文娟等[14]以固體試餐通過(guò)核素胃固態(tài)排空實(shí)驗(yàn)對(duì)59例FD患者及32例健康志愿者行近端胃容受性、順應(yīng)性及胃排空研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D患者組近端胃平均容積較健康組小，而遠(yuǎn)端胃容積較對(duì)照組增大；并且近端胃的容受性及順應(yīng)性較健康組明顯下降，證實(shí)FD患者早飽、餐后飽脹等癥狀與近端胃容受性和順應(yīng)性下降有關(guān)。唐海英等通過(guò)對(duì)60例FD患者采用同樣的方法以得出上述相似的結(jié)果。此外，亦有學(xué)者認(rèn)為胃中間橫帶功能區(qū)的異常亦可導(dǎo)致胃內(nèi)固體食物的分布異常。

5 胃竇運(yùn)動(dòng)功能異常

胃竇(Gastric antral)指的是胃幽門與胃角切跡平面之間的部分，其在胃消化及分泌中具有重要作用。在正常生理狀態(tài)下，胃竇部的多種腺體及分泌細(xì)胞可分泌胃泌素-17、胃蛋白酶原等多種激素參與食物消化過(guò)程。并且空腹?fàn)顟B(tài)下胃竇是胃內(nèi)最為狹窄并具有明顯舒縮功能的區(qū)域，在胃內(nèi)食物排空過(guò)程中起著類似“閘門”的調(diào)節(jié)作用。胃竇運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)價(jià)及研究方法較多，常用的有實(shí)時(shí)超聲法、三維容積成像法、不透X線法、核素顯像法等；常用的評(píng)價(jià)參數(shù)有胃竇收縮頻率、胃竇收縮幅度、胃竇指數(shù)等[15]。

FD患者中大部分存在不同程度的胃竇運(yùn)動(dòng)功能異常。張宏偉等[16]通過(guò)超聲法對(duì)40例符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)診斷的FD患者行胃竇運(yùn)動(dòng)研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D組空腹及餐后胃竇收縮頻率、收縮幅度及胃竇指數(shù)(胃竇指數(shù)=胃竇收縮頻率×收縮幅度)明顯小于健康對(duì)照組；提示FD患者存在胃竇運(yùn)動(dòng)功能障礙。趙英華等通過(guò)同樣的方法對(duì)167例FD患者胃動(dòng)力研究亦得出相似的結(jié)果。此外，國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)胃電圖、核素顯像、鋇餐等方法對(duì)FD患者的相關(guān)檢測(cè)均認(rèn)為存在胃竇運(yùn)動(dòng)功能受損，但其受損機(jī)制及與癥狀之間相關(guān)性尚不清楚。國(guó)外Niranga MD等通過(guò)超聲法對(duì)41例符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)的兒童FD患者胃竇運(yùn)動(dòng)參數(shù)研究顯示，F(xiàn)D組患兒胃竇收縮幅度、胃竇指數(shù)較健康對(duì)照組低，但胃竇收縮頻率在兩組間無(wú)差異，并對(duì)FD組行癥狀分級(jí)后發(fā)現(xiàn)，胃竇運(yùn)動(dòng)功能及胃排空功能與癥狀的嚴(yán)重程度(特變是腹痛)呈負(fù)相關(guān)。另外Devanarayana NM等[17]對(duì)兒童FD的研究亦得出相似的結(jié)論。此外，Ahmed AB等[18]通過(guò)胃電圖、超聲應(yīng)變率成像技術(shù)分別對(duì)31例和19例成人FD患者進(jìn)行胃竇運(yùn)動(dòng)研究，發(fā)現(xiàn)FD患者胃竇運(yùn)動(dòng)較健康對(duì)照組下降8.6%～29%；并且Ahmed AB還發(fā)現(xiàn)PDS組胃竇功能較EPS低。Crina Muresan等[19]通過(guò)對(duì)57個(gè)超聲胃動(dòng)力檢測(cè)試驗(yàn)總結(jié)的回顧分析也得出了相似現(xiàn)象。然而，亦有大量的研究資料顯示，在成人FD患者中，其癥狀與胃竇的運(yùn)動(dòng)功能未見(jiàn)明顯相關(guān)性。目前對(duì)于其產(chǎn)生機(jī)制尚不清，有學(xué)者認(rèn)為與腦—腸軸的激活，相關(guān)神經(jīng)反射異常，情緒、心理壓力等要素有關(guān)。

FD因其病因及發(fā)病機(jī)制不明確，目前臨床治療主要是針對(duì)緩解癥狀的對(duì)癥治療。大部分FD患者存在胃腸運(yùn)動(dòng)障礙,并且一些癥狀與胃腸運(yùn)動(dòng)的類型間具有明顯的相關(guān)性，但胃腸運(yùn)動(dòng)紊亂的表現(xiàn)及機(jī)制不盡相同。臨床上常用的促胃動(dòng)力藥物在部分患者中并未使癥狀得到改善甚至?xí)又夭∏?。因此，只有明確患者胃腸動(dòng)力紊亂類型并挖掘其產(chǎn)生機(jī)制從而予制定個(gè)體化治療方案才能使患者從根本上受益。