楊立斌，王玉玨綜述，葉聯(lián)華審校

0 引 言

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病為全球第一位的死亡原因［1］，《中國心血管病報告2018》表明冠心病死亡率繼續(xù)保持2012年以來的上升趨勢，農(nóng)村地區(qū)冠心病死亡率上升趨勢明顯，男性冠心病死亡率高于女性［2］。冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）為缺血心肌重建血運通道，改善心肌供血和供氧，被認為是治療冠心病、尤其是復(fù)雜病變的首選術(shù)式。CABG先后發(fā)展出體外循環(huán)下旁路移植（on-pump CABG，ONCAGB）、非體外循環(huán)下心臟不停跳旁路移植（off-pump CABG，OPCABG）、全動脈化旁路移植、小切口旁路移植（minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB）、機器人輔助旁路移植、復(fù)合再血管化技術(shù)（hybrid coro-nary revascularization，HCR）等術(shù)式。20世紀80年代出現(xiàn)的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），為冠心病治療開辟了新方法［3］。

對于選擇PCI還是CABG，歐洲心臟病學(xué)會和歐洲心胸外科協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的2018心肌血運重建指南指出：心肌血運重建的預(yù)后和癥狀獲益取決于血運重建的完全性，是否具備完全血運重建能力是治療策略選擇的關(guān)鍵問題。此外，個體手術(shù)風(fēng)險、技術(shù)可行性、是否合并糖尿病以及病變的解剖復(fù)雜性是決定PCI還是CABG的關(guān)鍵。對于PCI，推薦橈動脈入路及藥物洗脫支架；對于CABG，橋血管選擇應(yīng)包括橈動脈等多個動脈移植物來治療嚴重的冠狀動脈狹窄［4］。目前CABG仍為三支病變及左主干病變的標準血運重建方法［4］，本文主要就冠狀動脈旁路移植術(shù)手術(shù)方式及圍術(shù)期二級預(yù)防現(xiàn)狀及進展作一綜述。

1 CABG手術(shù)方式

1.1 ONCABG 1964年Kolesov等［5］首次報道左前胸切口行左乳內(nèi)動脈與冠狀動脈左前降支端側(cè)吻合術(shù)，開啟了CABG的先河。同年，F(xiàn)avoloro等［6］使用大隱靜脈作為橋血管，很大程度上解決了移植血管獲取問題，CABG開始廣泛推廣。Grondin等［7］采用乳內(nèi)動脈作為橋血管，10年通暢率達80%以上。心臟停跳技術(shù)及體外循環(huán)的出現(xiàn)使術(shù)者可在靜止的心臟和無血的手術(shù)野中進行手術(shù)，高質(zhì)量逐個完成各吻合口，不受循環(huán)不穩(wěn)定、心律失常、大出血等影響，手術(shù)技術(shù)簡單、安全和可靠。

ONCABG經(jīng)過數(shù)十年的應(yīng)用以及灌注、心肌保護、手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，目前仍為CABG安全、可靠、有效及廣泛接受的成熟技術(shù)。該方法吻合技術(shù)確切、干擾因素少，但存在以下缺點：①體外循環(huán)導(dǎo)致血液有形成分破壞，血漿蛋白變性，血液與管道異物容器、空氣接觸后導(dǎo)致補體活化，激活I(lǐng)L-8、IL-6、腫瘤壞死因子等的釋放，增加毛細血管通透性，導(dǎo)致出凝血障礙［8］；引起全身炎性反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮，對心、肺、腎、腦等器官造成不同程度的損傷；引起急性心梗、急性肺損傷、急性腎功能衰竭、腦梗等［9-12］。②大量晶體液和膠體液預(yù)充，術(shù)后低血紅蛋白濃度和低血細胞比容［13-14］。③手術(shù)步驟較多，承擔(dān)體外循環(huán)意外風(fēng)險。

1.2 OPCABG 20世紀90年代中期，心臟固定裝置的出現(xiàn)，使目標血管在不停跳情況下處于相對固定的手術(shù)區(qū)域，為OPCABG創(chuàng)造了條件。此后，OPCABG與ONCABG孰優(yōu)孰劣一直是臨床爭論的熱點。

2000年以來世界范圍內(nèi)開展了BHACASⅠand Ⅱ 、Al-ruzzeh、PROMISS、Best Bypass Surgery（BBS）、ROOBY、DOORS、Octopus、MASS Ⅲ等高質(zhì)量的針對OPCABG與ONCABG臨床療效的隨機對照試驗。2018年Chikwe等人的隨機對照試驗表明，OPCABG組在10年死亡率高于ONCABG組；OPCABG組10年血運再重建率增高，不完全血運重建與患者死亡率增加相關(guān)，是遠期死亡率的獨立預(yù)測因素［15］。兩組間在心梗、卒中、新發(fā)腎透析無明顯差異。2019年Diegeler等人研究表明，75歲以上患者CABG術(shù)后5年時的生存率、死亡、心梗和再次血管重建的發(fā)生率，在ONCABG組和OPCABG組之間無顯著差異，不完全血運重建的患者，全因死亡的風(fēng)險增加19%，與是否停跳搭橋無關(guān)［16］。這些隨機對照試驗逐步從短期到長期，從單個醫(yī)師或單中心到多中心，從普通醫(yī)師到對兩種術(shù)式均熟練掌握的高年資醫(yī)師，從簡單、低風(fēng)險患者到更可能從OPCABG獲益的高齡、機體功能儲備差的患者，從單支、雙支搭橋到多支搭橋。隨機對照試驗設(shè)計的逐步完善與細化，高質(zhì)量及合理設(shè)計的大樣本隨機對照試驗進一步揭示：OPCABG有短期收益，但存在長期不完全血運重建、再次血運重建和死亡率增加的風(fēng)險，完全血運重建為手術(shù)的關(guān)鍵點。我國目前OPCABG在廣泛開展，但缺乏高質(zhì)量隨機對照試驗。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)OPCABG組房顫發(fā)生率低、輸血量少、呼吸機支持時間短，平均隨訪4.5年后，OPCABG組再血管化比例和重要心血管事件的發(fā)生率高于ONCABG組。從長遠來看OPCABG消耗更多的資源、成本效益少［17］，這與國外相關(guān)研究大體一致。

OPCAGB短期收益如下：①減輕或避免體外循環(huán)并發(fā)癥及相關(guān)器官缺血再灌注損傷。常規(guī)體外循環(huán)中升主動脈為動脈插管的首選部位，插管可能破壞粥樣斑塊并導(dǎo)致相關(guān)血栓脫落，可能導(dǎo)致醫(yī)源性主動脈夾層，可能出現(xiàn)因插管位置不當(dāng)導(dǎo)致器官出血或灌注不良［18］。②部分高齡、機體功能儲備差、存在體外循環(huán)禁忌患者適合該手術(shù)。③減少輸血及二次開胸止血，縮短ICU滯留時間、住院時間、圍術(shù)期急性腎功能衰竭等。

OPCAGB的相對禁忌證：①冠脈彌漫性病變或嚴重鈣化，管腔內(nèi)徑≤1.3 mm，需行內(nèi)膜剝脫者；②需要多于三支的橋血管，尤其靶血管位于側(cè)壁時；③較深的冠狀動脈心肌橋；④同期需行其他心內(nèi)手術(shù)，如心臟瓣膜置換術(shù)、主動脈手術(shù)、室壁瘤切除術(shù)和、血栓清除術(shù)、先心病矯治等；⑤重度肺動脈高壓；⑥巨大左心室伴心功能不全［19］；⑦緊急的病例；⑧復(fù)雜側(cè)壁病例。大心臟和低射血分數(shù)在術(shù)中更易出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，而冠脈管徑小或較深心肌橋可能影響有效的血運重建［20］。

1.3 MIDCAB 通過特制胸壁撐開器經(jīng)胸骨中下段縱行小切口或者左前外側(cè)第4或第5肋間小切口［21］，直視下獲取左乳內(nèi)動脈，完成對靶血管吻合。尤其適用于高齡、升主動脈嚴重鈣化、存在體外循環(huán)禁忌、既往胸骨感染或胸骨感染風(fēng)險大、不適合常規(guī)開胸實施CABG治療的單純左前降支病變患者。對于復(fù)雜病變，基于左乳內(nèi)動脈的重要性及左乳內(nèi)動脈-前降支良好的通暢率，MIDCAB下行左乳內(nèi)動脈-前降支手術(shù)仍為病變前降支的處理方式之一。MIDCAB不縱行劈開胸骨，降低傷口并發(fā)癥可能性，但完全血運重建是問題的關(guān)鍵。雙側(cè)乳內(nèi)動脈、橈動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、大隱靜脈等均已應(yīng)用于MIDCAB，并取得良好效果［22］。

1.4機器人CABG 宙斯（Zeus）系統(tǒng)與達芬奇（da.Vinci）系統(tǒng)在常規(guī)腔鏡基礎(chǔ)上引領(lǐng)新的技術(shù)，在胸心外科尤其是CABG上展示出獨特優(yōu)勢。機器臂操作顯露確切、視野清晰、定位精確及有效放大，能有效過濾手部抖動，提高手術(shù)操作的精確性和穩(wěn)定性，有效減少失血量、減輕痛苦、術(shù)后恢復(fù)快。研究表明，與傳統(tǒng)正中開胸雙側(cè)乳內(nèi)動脈移植相比，達芬奇機器人輔助的雙側(cè)乳內(nèi)動脈移植安全、可靠，在6個月時具有相同的心血管事件和較低的腎臟事件風(fēng)險，達芬奇機器人輔助雙側(cè)乳內(nèi)動脈移植可能是嚴重冠心病患者的理想手術(shù)選擇［23］。

1.5 HCR 藥物洗脫支架10年通暢率達到60%～70%，基本與大隱靜脈的通暢率一致，對非左前降支靶病變血管再血管化時，藥物洗脫支架成為血運重建選擇之一［24］。HCR結(jié)合了MIDCAB及PCI優(yōu)勢，在最小創(chuàng)傷的情況下通過吻合乳內(nèi)動脈與左前降支保證左前降支遠期通暢率，利用藥物洗脫支架對其他非左前降支靶血管再血管化。目前，對于HCR手術(shù)中MIDCAB及PCI治療的先后順序、兩種手術(shù)時間間隔尚無明確指南。若先行MIDCAB，存在未完全血運重建血管，圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險增加；存在PCI不成功再次搭橋可能。若先行PCI，PCI術(shù)后雙抗增加MIDCAB出血風(fēng)險。一站式雜交手術(shù)室使得MIDCAB和PCI能夠同時進行，但雜交手術(shù)室設(shè)備昂貴。

2 橋血管獲取

前降支橋血管首選左乳內(nèi)動脈。近年來大多數(shù)報道支持乳內(nèi)動脈移植物的優(yōu)越性。Tatoulis等［25］報告指出，15年來2127例CABG術(shù)，左乳內(nèi)動脈5年通暢率98%，10年通暢率95%，15年通暢率88%，每位患者的平均移植血管數(shù)目是3～4個。雖然全動脈化為目前趨勢，但其他動脈移植物如右乳內(nèi)動脈、橈動脈、胃網(wǎng)膜動脈、腹壁下動脈使用及推廣率仍低，大隱靜脈仍廣泛應(yīng)用于臨床。No-touch等技術(shù)用于保護大隱靜脈尤其是大隱靜脈的內(nèi)皮，使大隱靜脈的通暢率較既往報道改善。

3 CABG圍術(shù)期二級預(yù)防

3.1 CABG圍術(shù)期抗血小板治療CABG并不能阻止原發(fā)性冠狀動脈疾病進展導(dǎo)致的移植血管再次閉塞。然而，通過積極冠心病二級預(yù)防可改善疾病進展和靜脈移植物的失敗率?？寡“逅幬锸枪谛牟』蚣毙怨诿}綜合征患者二級預(yù)防的主要手段，與對照組相比死亡率和心肌梗死相對降低［26］。對比安慰劑，抗血小板治療可預(yù)防遠期大隱靜脈閉塞［27］。多個隨機對照試驗證明阿司匹林與P2Y12拮抗劑（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛）聯(lián)合雙抗，與阿司匹林單藥治療相比，在降低急性冠脈綜合征后的心血管死亡率、非致死性心梗發(fā)生率、中風(fēng)發(fā)生率具有優(yōu)勢［28-29］。

3.1.1阿司匹林與CABG 冠心病患者若無禁忌常服用阿司匹林作為心梗、卒中和死亡的一級或二級預(yù)防，但對于需要行CABG的患者，阿司匹林增加圍術(shù)期出血風(fēng)險。Aboul-Hassan等［30］從循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)角度研究了多項薈萃分析、隨機對照試驗，其中一項薈萃分析涉及27 533名接受CABG治療的患者，結(jié)果顯示術(shù)前服用阿司匹林可使術(shù)后30 d死亡率降低27%；另一項包括1437例患者的薈萃分析顯示，術(shù)前阿司匹林使圍手術(shù)期心梗發(fā)生率降低44%，低劑量阿司匹林的效果甚至更明顯，使圍手術(shù)期心梗發(fā)生率降低63%；一項隨機對照試驗顯示，術(shù)前服用阿司匹林可降低心梗的長期風(fēng)險或反復(fù)血運重建風(fēng)險。四項薈萃分析和兩項隨機對照試驗顯示，術(shù)前阿司匹林與術(shù)后出血，濃縮紅細胞輸血和再次出血相關(guān)，但術(shù)前給予低劑量阿司匹林并非如此。這些研究結(jié)果表明，接受CABG治療的患者術(shù)前服用阿司匹林對降低圍手術(shù)期心梗、30 d死亡率的發(fā)生率以及降低心?；蛑貜?fù)血運重建的長期危害具有明顯益處。在較高劑量（＞100 mg/d）時，術(shù)后出血，濃縮紅細胞輸血和再次出血增加。然而，對于低劑量阿司匹林（≤100 mg/d），不增加術(shù)后出血或輸血。盡管阿司匹林具有公認的益處，但進行性內(nèi)膜增生仍然導(dǎo)致大隱靜脈閉塞，更有效的抗血小板藥物可能會解決此問題。

3.1.2 P2Y12拮抗劑與CABG 氯吡格雷：CABG前7天內(nèi)使用氯吡格雷增加術(shù)后出血探查和輸血的風(fēng)險［31］。指南強烈建議在CABG前至少5～7 d停用氯吡格雷，以減少與出血有關(guān)的發(fā)病率［32-35］。對5項隨機對照試驗和6項觀察性研究的薈萃分析，氯吡格雷與阿司匹林的雙抗治療與單獨使用阿司匹林相比，減少了靜脈移植物的阻塞率（RR 0.59；95%CI：0.43～0.82，P=0.02）和30 d死亡率（雙抗組0.8%，阿司匹林組1.9%，P＜0.05），大出血的可能性增加（RR 1.17，95%CI：1.00～1.37，P=0.05）［36］。

普拉格雷：在接受單獨CABG的急性冠脈綜合征患者中，與氯吡格雷相比，在手術(shù)后5 d內(nèi)使用普拉格雷，導(dǎo)致12 h內(nèi)胸引顯著增加，血小板輸注、紅細胞輸注、術(shù)后出血探查風(fēng)險增加。同時，如果普拉格雷在CABG前停藥超過7 d，則術(shù)后輸血與氯吡格雷組無顯著差異［37］。建議在選擇性CABG前至少7 d停用普拉格雷［32，34-35］。

替格瑞洛：對9項隨機對照試驗、4887名CABG患者的薈萃分析顯示，使用替格瑞洛或普拉格雷+阿司匹林與使用氯吡格雷+阿司匹林相比，顯著降低 1年內(nèi)的全因死亡率（RR 0.49，95%CI：0.33～0.71，P=0.0002，n=1695），更有效的P2Y12抑制劑可將死亡率降低約50%［38］。與接受氯吡格雷的雙抗相比，接受替格瑞洛的雙抗患者心血管生存率改善，大出血風(fēng)險無增加。因此越來越多研究著眼于CABG患者的替格瑞洛應(yīng)用，以期改善移植物的通暢性和患者生存率。Zhao等［39］通過隨機對照試驗，研究了替格瑞洛+阿司匹林、單用替格瑞洛、單用阿司匹林三種治療方案對于CABG術(shù)后1年大隱靜脈橋通暢率的影響，500名隨機患者中，461名完成了試驗，CABG術(shù)后1年后，大隱靜脈橋血管通暢率：替格瑞洛+阿司匹林組為88.7%，單用替格瑞洛組為82.8%，單用阿司匹林組為76.5%；替格瑞洛+阿司匹林組相比單用阿司匹林組，有顯著優(yōu)勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而單用替格瑞洛相比單用阿司匹林的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.1.3 CABG圍術(shù)期抗血小板治療指南與共識美國心臟學(xué)會/美國心臟病學(xué)會（American Heart Association/American College of Cardiology，AHA/ACC）2014年指南推薦，CABG術(shù)前：阿司匹林不停用；替格瑞洛或氯吡格雷急診CABG停用≥24 h，擇期CABG停用≥5 d；普拉格雷擇期CABG停用≥7 d。CABG術(shù)后：應(yīng)接受雙抗治療［40］。歐洲心臟病協(xié)會（European Society of Cardiology，ESC）2018年指南推薦，CABG術(shù)前：阿司匹林不停用，替格瑞洛3天前停用，服用氯吡格雷5 d前停用，普拉格雷7天前停用。CABG術(shù)后：阿司匹林無出血事件6～24 h恢復(fù)，P2Y12術(shù)后立即使用［41］。加拿大心血管協(xié)會（Canadian Cardiovascular Society，CCS）2018年指南推薦，CABG術(shù)前：阿司匹林不停用；替格瑞洛或氯吡格雷半急診CABG停用≥48～72 h，擇期CABG停用≥5 d；普拉格雷半急診CABG停用≥5 d，擇期CABG停用≥7 d；CABG術(shù)后：恢復(fù)雙抗且替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷［35］。2016年我國冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期抗血小板治療專家共識推薦，CABG術(shù)前：阿司匹林不停用；替格瑞洛或氯吡格雷急診CABG停用≥24 h，擇期CABG停用≥5 d；普拉格雷擇期CABG停用≥7 d；CABG術(shù)后：恢復(fù)雙抗且替格瑞洛優(yōu)于氯吡格雷，穩(wěn)定不出血患者，CABG術(shù)后6 h內(nèi)應(yīng)給予阿司匹林［42］。國內(nèi)專家共識與AHA/ACC指南接近。

3.2其他二級預(yù)防措施CABG術(shù)后近期心肌梗死，左心室收縮功能障礙或非血管性冠狀動脈疾病患者應(yīng)使用β受體阻滯劑。糖尿病或左心室功能不全患者應(yīng)該應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。左心室收縮功能障礙患者應(yīng)考慮使用醛固酮拮抗劑。所有患者無論血脂值如何，均應(yīng)接受終身高強度他汀類藥物治療。為確保長期治療效果，開始預(yù)防的最佳時機是在出院前?；颊哌€應(yīng)參加短期心臟康復(fù)計劃，該計劃可加速康復(fù)并促進積極的生活方式改變，包括定期有氧運動，低飽和脂肪和碳水化合物飲食以及戒煙［43］。

4 結(jié)語與展望

無論CAGB何種術(shù)式，均以完全血運重建、避免移植物閉塞為最終目標。在提高遠期通暢率的情況下注重手術(shù)微創(chuàng)化，各術(shù)式互相取長補短、吸收新技術(shù)、改進手術(shù)方法及器械。冠心病二級預(yù)防進一步致力于改善疾病進展和移植物閉塞，減少抗血小板治療出血風(fēng)險。旁路材料選擇方面，左胸廓內(nèi)動脈+大隱靜脈仍是外科搭橋手術(shù)的主流選擇。同時，雙側(cè)胸廓內(nèi)動脈的應(yīng)用、全動脈化技術(shù)、“不接觸（no touch）技術(shù)”獲取大隱靜脈等技術(shù)將會有更多發(fā)展。人工智能技術(shù)與CT冠狀動脈成像、門控核素心肌灌注顯像等功能學(xué)檢查相融合，用于冠心病的診斷及其危險度分層將在心血管疾病的診治決策中起到越來越重要作用［44］，可能進一步協(xié)助術(shù)式的合理選擇。目標導(dǎo)向血流動力學(xué)管理策略在OPCABG中可有效降低術(shù)后并發(fā)癥、減少術(shù)后住院天數(shù)，改善患者短期預(yù)后［45］。隨著未來雜交技術(shù)、內(nèi)科介入治療及機器人手術(shù)的發(fā)展，器械、技術(shù)等的改進，CABG適應(yīng)證可能出現(xiàn)改變。需要注意的是，患者及術(shù)者因“微創(chuàng)理念”的普及、媒體的宣傳、新技術(shù)的推廣及醫(yī)院實力的展示等，可能更樂于接受“微創(chuàng)化”治療，而非基于嚴格的適應(yīng)癥，這種情況下存在不完全血運重建風(fēng)險。在當(dāng)前國際臨床指南對OPCABG臨床效果的評價趨于審慎，近期大樣本隨機對照試驗表明OPCABG有短期收益，但存在長期不完全血運重建、再次血運重建和死亡率增加的風(fēng)險。從患者獲益的角度出發(fā)，需嚴格把控OPCABG手術(shù)指征。