唐慶來，宋 濤綜述，戴玉田審校

0 引 言

早泄是困擾男性健康的重要因素，是最常見的男性性功能障礙，75%的成年男性受其影響［1］。2013年，國際性醫(yī)學學會將其分為原發(fā)性、繼發(fā)性、變異性以及主觀性四類。其中原發(fā)性早泄（primary premature ejaculation，PPE）又稱為終生性早泄（lifelong premature ejaculation，LPE）［2］，其診治策略在臨床最為重視，非手術(shù)治療仍然是歐洲泌尿外科學會推薦的方法，然而并非所有患者非手術(shù)治療均能取得滿意療效，且非手術(shù)治療帶來的不便以及無法避免的不良反應也困擾著相當部分早泄患者［3］，因此，手術(shù)治療成為該類患者的另一種有效選擇。

近年來，國內(nèi)外報道較多治療PPE的手術(shù)方式包括：選擇性陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)（selective dorsal neurectomy，SDN）、包皮環(huán)切、系帶埋線、切除以及延長等包皮手術(shù)、陰莖頭皮下注射透明質(zhì)酸的陰莖頭增粗術(shù)、A型肉毒素球海綿體肌注射術(shù)、調(diào)節(jié)陰莖背神經(jīng)活動性的脈沖射頻陰莖背神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)以及CT引導下陰莖背神經(jīng)冷凍消融術(shù)等［4-6］。近年來，亞洲國家廣泛開展SDN，然而，由于部分學者對SDN有效性和安全性仍存顧慮，認為早泄不宜行外科手術(shù)［7］，學界對此仍有爭議，現(xiàn)就相關(guān)研究進展作一綜述。

1 SDN與PPE病因?qū)W研究

目前，早泄病因?qū)W研究主要集中在中樞5-HT神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、遺傳易感性、陰莖頭敏感性過高、陰部神經(jīng)皮支分支粗大、勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）、前列腺炎、甲狀腺疾病、毒品、社會家庭心理因素等方面［8-10］。SDN是基于陰莖高敏感性的理論，切斷神經(jīng)傳入纖維，以降低陰莖頭的敏感性，Tullii等［11］最早提出通過外科手術(shù)切除部分陰莖背神經(jīng)（dorsal nerve of penis，DNP）分支以降低陰莖皮膚敏感性從而治療早泄的設想，并最早嘗試采用SDN治療LPE，其有效率僅為73.2%，并指出該手術(shù)并不適用于所有的LPE患者。

為研究DNP的解剖，Zafer等［12］對22例成年男性尸體陰莖解剖發(fā)現(xiàn)DNP主干2～6支，2、3、4支者均占27.3%，5支者4.5%，6支者13.6%；終末2～5條分支進入陰莖頭部，其中2例有細小的分支越過中線連接2支神經(jīng)主干，并可見分支穿入白膜內(nèi)。Wadhwa等［13］結(jié)合MRI對陰部神經(jīng)分支徑路進行了深入的影像解剖學研究。Zhang等［14］對38例成人尸體陰莖解剖的研究發(fā)現(xiàn)DNP平均為3.55條，而在行SDN的PPE患者中發(fā)現(xiàn)DNP平均有7.16條，認為PPE患者的DNP的異常增加可能是PPE患者的陰莖高敏感的解剖學因素，故亦主張行SDN。李興華等［15］對47具成年男性尸體DNP數(shù)量平均值為3.49支，少數(shù)尸體標本的陰莖腹側(cè)面發(fā)現(xiàn)DNP細小分支，部分穿入陰莖海綿體及尿道海綿體，而陰莖海綿體神經(jīng)（cavernous nerve，CN）穿過尿生殖隔下筋膜后走行于DNP、海綿體動靜脈的下方，部分發(fā)出分支融合于DNP。研究發(fā)現(xiàn)PPE患者較非PPE者有更多粗（直徑為1-2mm及2mm以上）的DNP，SDN術(shù)后患者陰道內(nèi)射精潛伏時間（intravaginal ejaculation latency time，IELT）明顯延長，射精控制力增強，故SDN具備神經(jīng)解剖學依據(jù)［16-17］。

有研究應用生物振動感覺測定及神經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)：PPE患者普遍存在陰莖高敏感性和高興奮性，在外用SS霜（局麻藥物）治療后，患者陰莖頭體感誘發(fā)電位（glans penis sensory evoked potential，GPSEP）和陰莖背神經(jīng)體感誘發(fā)電位（dorsal nerve sensory evoked potential，DNSEP）在治療前后均發(fā)生變化，GPSEP變化更為明顯，表現(xiàn)為治療前后潛伏期明顯延長，而波幅顯著變?。?8-19］。本中心據(jù)PPE患者的陰莖頭及背神經(jīng)體感誘發(fā)電位（GPSEP/DNSEP）以及陰莖皮膚交感反應（penile sympathetic skin reaction，PSSR）檢測結(jié)果，提出了PPE的新分類體系：神經(jīng)傳導高興奮型也稱外周型（SEP異常，PSSR正常）、交感高興奮型也稱中樞型（SEP正常，PSSR異常）、混合型（SEP異常，PSSR異常）以及其他型（SEP正常，PSSR正常）。研究發(fā)現(xiàn)，約60%的患者屬于外周型，外用局麻藥物療效較確切，該類患者SDN術(shù)后有效性高于其他類型患者［20］。進一步證實了外周型PPE患者行SDN術(shù)存在神經(jīng)電生理學依據(jù)。

2 SDN術(shù)的適應證與禁忌證

臨床上多數(shù)早泄患者保守治療有效，只有少數(shù)PPE患者適合手術(shù)治療，而SDN是最常用的術(shù)式。選擇SDN術(shù)必須滿足的條件除了PPE診斷明確外，還需要患者具有良好的勃起功能、輔助檢查證實為外周神經(jīng)高敏感型PPE［21］，具體表現(xiàn)在：生物感覺閾值降低，患者神經(jīng)電生理結(jié)果提示DNSEP或（和）GPSEP潛伏期較正常參考值縮短10%（正常參考為40～42ms），陰莖背神經(jīng)感覺傳導速度加快，以及在使用局部麻醉藥物治療或使用避孕套效果較好［22］，目前多數(shù)臨床研究將IELT規(guī)定為2 min以內(nèi)，為手術(shù)必需符合的條件。此外，年齡也是重要的因素之一，由于成年前神經(jīng)系統(tǒng)和性機能發(fā)育不成熟、而隨著年齡的增長軀體神經(jīng)的傳導速度會逐漸變慢［23］，中老年患者即使再少的DNP分支切除亦有可致局部性刺激難以傳入大腦或骶髓中樞，從而引起術(shù)后ED的發(fā)生［9］。因此，大多臨床研究選擇的患者年齡在18至45歲間。

SDN術(shù)的禁忌證：所有不符合PPE診斷標準者均不能地進行SDN術(shù)治療。同時即使明確為PPE但合并ED等其他性功能障礙，或合并繼發(fā)性早泄因素（如前列腺炎、甲狀腺功能亢進等）、男性生殖器發(fā)育異常、具有不宜手術(shù)的全身性疾病或心理異常的患者，均不適合進行此類手術(shù)。因此，在現(xiàn)階段SDN術(shù)適應證和禁忌證的把握上仍需結(jié)合臨床尤其著重進行勃起功能的評估、心理狀態(tài)以及神經(jīng)電生理檢查結(jié)果，針對不同的患者進行綜合評判，謹慎對待。

3 SDN手術(shù)方法

由于目前PPE行SDN術(shù)多采用局部浸潤麻醉或全身麻醉，手術(shù)方法多樣，手術(shù)切口選擇以及術(shù)中分支神經(jīng)切除的位置、長度、數(shù)目等手術(shù)方式，各研究中心存在一定的差異，同時在分支神經(jīng)的保留上也不相同，故《2016版中國男科疾病診斷治療指南與專家共識》中對SDN術(shù)提出共識，為進一步規(guī)范手術(shù)方法提供了重要的參考［24］。對于SDN術(shù)切口的選擇，部分術(shù)者應用距冠狀溝0.5～1 cm的環(huán)形切口，逐層切開陰莖各筋膜層后行陰莖皮膚脫套至陰莖根部，在白膜表面尋找并游離DNP及其分支［25］。有的術(shù)者于陰莖背側(cè)距冠狀溝1 cm處行1.5～2 cm的環(huán)形切口，而不超過整個陰莖的1/2，切開皮膚、Buck氏筋膜，顯露白膜后分離平面兩側(cè)達尿道海綿體處，顯露DNP及其分支［26］。前者的優(yōu)勢在于能更好地充分暴露陰莖體部，易于觀察DNP數(shù)目、粗細、分布、走行，在游離神經(jīng)及分支是能夠提供充足的空間；而后者的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷相對較小，術(shù)后患者陰莖水腫的程度相對較輕。

在切除及保留神經(jīng)分支的選擇上國內(nèi)外的報道也各有不同。張春影等［22］在術(shù)中除保留12點、3點、9點各1支外，其余DNP切除3～4 cm，保留的DNP橫徑≤1.5 mm；孫中義等［27］研究顯示，術(shù)中游離DNP共6～8支，發(fā)現(xiàn)多數(shù)分支在動脈外側(cè)，少數(shù)在內(nèi)側(cè)或動脈表面，游離切斷外側(cè)分支，切除長度2.5～3.0 cm。You［28］報道在SDN治療LPE時，術(shù)中切除的神經(jīng)為雙側(cè)DNP的2-3根側(cè)支。以上研究中關(guān)于切除神經(jīng)分支的長度及位置，具體描述不盡相同，但至少保留了2支以上的近陰莖背動脈的背側(cè)內(nèi)支。此外，隨著顯微男科技術(shù)的發(fā)展，有學者應用放大鏡或顯微鏡行SDN術(shù)，術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，10～15倍放大視野能清晰區(qū)分DNP、血管及淋巴管，DNP分支呈淡黃色并富有光澤，顯微鏡下呈白色細條索，直徑約0.2～1.5 mm，牽拉不易斷裂，易在顯微鏡下辨認、游離、切除。在SDN術(shù)中應用顯微鏡技術(shù)具有一定的優(yōu)勢［29-30］。

4 SDN術(shù)療效評價及并發(fā)癥

早泄嚴重程度及療效評估常用指標為IELT［31-33］、早泄評估量表、中國早泄指數(shù)、早泄診斷工具等早泄癥狀的量化指標［34-35］、生物感覺振動閾值測定［36-37］以及神經(jīng)電生理檢查等手段來綜合評估術(shù)后療效［18］。

在一項來自韓國的143例早泄伴陰莖高敏感性患者行SDN的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，81.8%的患者對術(shù)后IELT和振動閾值的改善滿意，11.8%的患者有并發(fā)癥，如陰莖頭疼痛不適（4.9%），陰莖水腫（4.2%），傷口裂開（2.1%）以及射精延遲（0.6%）［29］。另一報道顯示，SDN使PPE患者IELT增加了3倍，術(shù)后患者滿意度約為70%，麻木的發(fā)生率為8.1%［30］。此外，就SDN的有效性和并發(fā)癥，韓國性醫(yī)學男科學會（KSSMA）曾進行了一項針對500余名泌尿外科醫(yī)生的全國性調(diào)查，調(diào)查顯示，韓國個體泌尿外科醫(yī)師對局麻藥有效或陰莖高敏感的患者進行SDN術(shù)是最常用的處理方式，并稱多數(shù)患者術(shù)后有效，僅3.4%對療效不滿意，主要并發(fā)癥為10.2%患者復發(fā)，3.8%患者陰莖頭疼痛或感覺異常，ED者0.4%［38］。

Park等［39］報道了1例因SDN術(shù)后3年發(fā)現(xiàn)陰莖背側(cè)結(jié)節(jié)2年為主訴的55歲早泄患者，該患者術(shù)前無結(jié)節(jié)，術(shù)后無外傷、感染、無侵襲性操作，術(shù)后1年始發(fā)現(xiàn)多發(fā)無痛性結(jié)節(jié)，2年間結(jié)節(jié)進行性增大，均在5 mm左右；陰莖結(jié)節(jié)切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)5枚小結(jié)節(jié)位于BUCK筋膜下方，術(shù)后病理提示符合創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤，提示SDN術(shù)可能會導致極少見的創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤的發(fā)生。此外，術(shù)后復發(fā)是SDN術(shù)后可能的又一并發(fā)癥，部分患者在術(shù)后隨訪中顯示了良好的近期療效，但遠期療效仍欠佳。對SDN術(shù)后復發(fā)性早泄患者，陳剛等［40］對已行SDN治療的21例復發(fā)性早泄患者進行了總結(jié)報道，研究顯示，對該類患者可再次行SDN術(shù)，術(shù)后隨訪3～9個月，顯效7例，好轉(zhuǎn)9例，無效5例，總有效率為76.2%，認為部分復發(fā)早泄患者再次行SDN仍然安全、有效。

盡管多項臨床研究顯示了SDN較高的有效率89.4%～92.1%，但并發(fā)癥中疼痛、陰莖遠端麻木、感覺異常等值得重視［27，37，41］，既往文獻中多未提及術(shù)后感覺功能評估方法。針對這一并發(fā)癥，司思等［42］應用腓腸神經(jīng)橋接移植修復技術(shù)對SDN術(shù)后出現(xiàn)感覺受損癥狀的23例患者進行手術(shù)治療，術(shù)后3、6個月患者靜態(tài)兩點辨別覺、感覺、性快感、勃起功能以及心理狀況等指標較前均顯著改善，認為腓腸神經(jīng)橋接移植修復離斷的陰莖背神經(jīng)具有較好的療效。

SDN另一重要并發(fā)癥為術(shù)后ED。有報道顯示，極個別患者術(shù)后會出現(xiàn)嚴重ED，夜間陰莖漲大試驗檢測顯示無夜間勃起，醫(yī)方因此面臨醫(yī)療糾紛，值得臨床重點關(guān)注［43］。然而，有研究認為外周神經(jīng)損傷性ED主要為陰部神經(jīng)損傷或（和）CN損傷所致。一項動物研究顯示，大鼠CN損傷導致含一氧化氮合化酶的神經(jīng)纖維減少，海綿體平滑肌細胞調(diào)亡，陰莖組織纖維化、陰莖萎縮［44］。李興華等［15］研究發(fā)現(xiàn)白兔雙側(cè)CN離斷可導致陰莖組織細胞的凋亡，而雙側(cè)DNP離斷對海綿體組織細胞凋亡的表達無明顯影響，認為DNP雖與CN在解剖上存在融合，但其不同于CN，即使DNP全部切除，陰莖也不會發(fā)生萎縮等形態(tài)學上的改變，理論上不會導致ED的發(fā)生。因此，對于臨床上極少數(shù)PPE患者訴SDN術(shù)后ED的問題需要進一步分析，發(fā)生ED原因仍需進行探索。

5 SDN術(shù)與其他早泄治療的聯(lián)合應用

由于PPE的發(fā)病機制復雜，即使對于目前有手術(shù)指征的患者，術(shù)后仍可能療效欠佳，故臨床上進行了一系列SDN聯(lián)合其他治療方法的研究。熊國根等［45］采用SDN術(shù)合系帶內(nèi)羊腸線植入術(shù)治療PPE取得了較為理想的療效，術(shù)后測定陰莖頭體的背側(cè)、腹側(cè)的陰莖生物感覺閾值均較術(shù)前明顯提高，手術(shù)總有效率為94.6%。有研究顯示，PPE患者SDN術(shù)后口服鹽酸坦洛新緩釋片，能明顯延長IELT，且較單純應用坦洛新藥物治療組和單純SDN手術(shù)組效果更加明顯［46］。潘煒等［47］報道，可通過吻合器切割包皮環(huán)切術(shù)聯(lián)合SDN術(shù)治療PPE，術(shù)中先行吻合器包皮環(huán)切術(shù)，再在距背側(cè)冠狀溝2厘米處切開皮膚行SDN術(shù)。因此，在選擇行SDN術(shù)治療PPE時，可據(jù)患者不同病史特點進行具體分析，進行SDN聯(lián)合心理、行為、藥物以及其他治療措施的綜合方案。

6 結(jié) 語

迄今為止，由于部分國內(nèi)外學者仍不支持SDN術(shù)或?qū)ζ浔в袘岩傻膽B(tài)度，認為大多數(shù)患者可通過藥物或心理行為療法獲得比較滿意的療效無需外科干預，SDN手術(shù)適應證難以掌握，并具有潛在嚴重并發(fā)癥，至今仍缺乏大樣本、多中心的研究。故盡管近年來其相關(guān)臨床及基礎研究不斷開展，但仍存在學術(shù)爭議。相信隨著早泄中樞、外周機制研究的不斷深入、陰莖神經(jīng)電生理等檢測手段的運用，將會有更多循證醫(yī)學的證據(jù)，來正確地引領(lǐng)SDN手術(shù)未來發(fā)展的方向。