張 潔，張鳳翔（通訊作者）

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院核磁室 內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

急性缺血性腦卒中通常是指腦血循環(huán)快速障礙的一組疾病。常見類型有TIA、腦血栓形成和腦梗塞等，具有極高的死亡率與致殘率[1]。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示腦血管疾病的發(fā)病率正在逐年增加，腦卒中已經(jīng)成為國民死亡的首要原因，其嚴(yán)重影響民眾的身心健康及生活質(zhì)量，甚至威脅其生命安全[2]。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，壽命不斷延長，患病人數(shù)不斷增加，對腦血管病的診斷也提出了更高的要求。因此如何早診斷、早治療已成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。多模態(tài)磁共振掃描是在常規(guī)掃描的基礎(chǔ)上合理的選用擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、灌注加權(quán)成像（perfusion weighted imaging，PWI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像（fluidattenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）、磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）、磁共振血管成像（MRA）等成像系列，為臨床醫(yī)生提供更多有效、準(zhǔn)確的影像信息，為腦梗死患者制定有針對性的個體化治療方案、合理的評估預(yù)后情況，根據(jù)所述，本篇就選用的MRI成像序列做出以下綜述。

1 PWI和DWI

1.1 DWI

DWI能夠反應(yīng)活體組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散狀態(tài)，并對其顯示相當(dāng)敏感，在急性缺血性腦卒中早期即可發(fā)生細(xì)胞毒性水腫及血管源性水腫，DWI和ADC對急性缺血性腦卒中的診斷具有高度敏感性和特異性，在急性缺血性腦卒中發(fā)生后，缺血腦組織發(fā)生一系列病理生理改變，并在圖像上表現(xiàn)為DWI上高信號、對應(yīng)ADC圖上低信號。在活體組織內(nèi)，水分子的擴(kuò)散運(yùn)動存在于細(xì)胞內(nèi)外、跨細(xì)胞運(yùn)動及微循環(huán)血流灌注，水分子可向周圍組織內(nèi)擴(kuò)散。當(dāng)腦實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血缺氧時，腦細(xì)胞膜會發(fā)生功能上的障礙，胞內(nèi)聚集大量鈉離子和水分子，使細(xì)胞水腫，而這些表現(xiàn)在早期常規(guī)MRI及CT上無法顯示，這主要是由于此時的腦細(xì)胞僅是細(xì)胞內(nèi)的水分子增加，而尚未發(fā)生壞死和胞膜破裂。

1.2 PWI

PWI包括動態(tài)磁敏感對比（Dynamic susceptibility contrast DSC）和動脈自旋標(biāo)記（Arterial spin labeling imaging，ASL）技術(shù)。DSC技術(shù)是用對比劑（Gd-DTPA）進(jìn)行靜脈團(tuán)注，當(dāng)藥物快速通過腦組織時，局部組織的磁化率發(fā)生改變，繼而改變組織的信號強(qiáng)弱[3]。ASL技術(shù)是利用血中的水作為內(nèi)源性示蹤劑，在掃描平面標(biāo)記水質(zhì)子的流量，水質(zhì)子的流量與腦組織的血流灌注成正相關(guān)，根據(jù)此原理從而獲得灌注圖像，ASL能夠顯示腦組織內(nèi)血流量（CBF）的變化。PWI能夠早期的發(fā)現(xiàn)腦血流的異常灌注，間接反映腦組織中對比劑的濃度，從而得到組織中的血流動力學(xué)信息，如相對腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、相對腦血流容量（cerebral blood volume CBV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）以及達(dá)峰時間（time to peak，TTP）的變化。

1.3 缺血半暗帶成像（IP）

IP對于急性腦梗死患者的后續(xù)治療及進(jìn)展預(yù)測至關(guān)重要，盡管PWI和DWI聯(lián)合是否可以用來診斷缺血半暗帶大小，目前尚存在一定的爭論，但一直在不斷的研究[4]。Simonsen 等[5]研究表示，PWI和DWI聯(lián)合較單一使用DWI在診斷腦梗死時，敏感性更高。但也有一部分專家指出在診斷缺血性腦卒中時，PWI 和DWI可能存在不匹配的情況。Neumann等[6]表示，當(dāng)病灶區(qū)域灌注嚴(yán)重不足時，TTP延長＞6s，PWI和DWI不匹配，病灶范圍會擴(kuò)大，此時能提示IP存在；而一般情況下的腦組織灌注不足，也就是4s＜TTP＜6s時，PWI和DWI聯(lián)合診斷對病灶仍有價值。DWI 和PWI聯(lián)合應(yīng)用，對缺血性腦卒中患者具有很重要的意義，尤其是在患者的發(fā)病機(jī)制、發(fā)病部位、受損腦組織范圍、核心梗死區(qū)及預(yù)測缺血半暗帶大小等方面具有早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的優(yōu)勢。

2 FLAIR

FLAIR序列是在有效抑制腦脊液信號的情況下，獲得重T2加權(quán)圖像，該序列在評估腦實(shí)質(zhì)的病變中，具有相當(dāng)重要的作用[7]。Cosnard等作者在1999年首次發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中患者，在T2-FLAIR圖像上腦組織的主要供血動脈存在異常的點(diǎn)狀、條形或管狀的高信號影，主要表現(xiàn)在大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）走行區(qū)出現(xiàn)的高信號，這一影像特征在隨后的一些文獻(xiàn)中陸續(xù)進(jìn)行了報(bào)道，并將其統(tǒng)一命名為高信號血管征（hyperintense vessel sign，HVS）。馮學(xué)軍等[8]研究指出HVS對于急性缺血性腦卒中患者的病情評估、治療方案的選擇以及遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測具有重要價值。

2.1 HVS

HVS是急性缺血性腦卒中和顱內(nèi)血管狹窄-閉塞性疾病中較常見的影像學(xué)表現(xiàn)，主要跟側(cè)支循環(huán)動脈的緩慢流動有關(guān)，很可能提示動脈閉塞。Sanossian等[9]認(rèn)為出現(xiàn)HVS這一影像特征，主要是由于近端的供血血管閉塞，而遠(yuǎn)端的軟腦膜側(cè)支的血流緩慢或逆向流動，不能夠起到代償作用所導(dǎo)致的。劉振生等[10]通過分析9例急性大腦中動脈閉塞的患者，運(yùn)用FLAIR序列與血管造影的對比研究指出，HVS的來源主要是大腦前動脈的側(cè)支循環(huán)，它跟血流動力學(xué)障礙存在一定的關(guān)系。研究表明，HVS經(jīng)常存在于嚴(yán)重的缺血性腦卒中患者，最多見于急性期，但是，在慢性閉塞性腦血管病患者中，HVS也可能長期存在[11]。HVS在閉塞動脈中存在提示嚴(yán)重缺血狀態(tài)。

3 SWI

SWI是在梯度回波序列（gradient recalled echo，GRE）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一種成像技術(shù)，主要是利用各個組織間的磁敏感性差異[12]，使含鐵血黃素、去氧血紅蛋白、鐵沉積等有更明確的顯示，其具有相當(dāng)高的敏感性[13]，基于上述原理，SWI能夠以低信號的形式檢測出動脈內(nèi)的血栓，檢測與MRA的一致性，并且能夠通過顯示血栓強(qiáng)度、大小及信號的改變，判斷腦梗死經(jīng)過治療后的結(jié)果，觀察臨床治療后的效果及預(yù)后。

3.1 磁敏感血管征

磁敏感血管征（susceptibility vessel sign，SVS）是缺血性腦卒中患者由于動脈血管的閉塞，靜脈血管中的脫氧血紅蛋白增加，而脫氧血紅蛋白屬于順磁性物質(zhì)，會在梗死組織靜脈走行區(qū)出現(xiàn)迂曲擴(kuò)張的低信號血管影，顯示的低信號影與梗死范圍的供血動脈的分段相符合，這是被大部分臨床醫(yī)生能夠接受的預(yù)測血栓存在的影像學(xué)特征[14]。Boukob-za[15]等學(xué)者對39名患者的MRI檢查圖像進(jìn)行對比研究發(fā)現(xiàn)，SWI對血栓顯示的敏感性較其他圖像明顯高。SVS逐步被定義為顱內(nèi)動脈走行區(qū)存在低信號的改變，且其低信號的管徑較正常的血管管徑要大。

4 MRA

3D-TOF-MRA是基于流動血液及周圍相對靜止組織之間的MR信號差異，突出流動血液的信號，采用3D采集方式，獲取一大組薄層圖像，即源圖像，將源圖像進(jìn)行最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）得到完整的一幅血管圖像，對于缺血性腦卒中的患者，進(jìn)行MRA檢查能夠快速初步了解此次腦卒中的發(fā)病病因，明確腦梗死的供血血管及供血血管是否狹窄或閉塞，指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇更有指導(dǎo)意義的有針對性的最佳治療方法。MRA中最常用的檢查方法是3D-TOF-MRA，因其操作簡單、檢查速度快、無創(chuàng)傷性，使其能作為初步篩查腦血管病的主要手段[16]。

綜上所述，當(dāng)前對早期缺血性腦卒中進(jìn)行診斷的影像技術(shù)較多，但大多評價單一，其價值存在差異，MRI各成像序列在缺血性腦卒中診斷應(yīng)用方面有各自的優(yōu)勢，多模態(tài)MRI成像技術(shù)對早期診斷、確定缺血半暗帶、改善預(yù)后等方面具有重要意義。多模態(tài)的MRI多序列結(jié)合，不僅能夠排除腦出血可能，還能發(fā)現(xiàn)缺血半暗帶，對患者的治療及預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。但是MRI掃描較CT而言時間長，有意識障礙的患者不能完全配合檢查，搶救器械不能進(jìn)入磁體間。因此，隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，未來將如何使MRI檢查序列更加優(yōu)化、縮短檢查時間，將會受到更多醫(yī)生及技術(shù)人員的關(guān)注，希望會取得更進(jìn)一步發(fā)展！