閻 輝,楊永雁（通訊作者）

（內(nèi)蒙古自治區(qū)腫瘤醫(yī)院影像科 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年6月—2015年8月我院收治的中央型肺癌患者45例，其中男性38例，女性7例，年齡39歲～67歲，中位年齡54歲，有吸煙史者11例，以咳嗽、胸痛、痰中帶血等為首發(fā)癥狀者13例，1例為體檢者，1例為冠狀動脈CTA檢查偶然發(fā)現(xiàn)，以上患者均由纖維支氣管鏡或外科手術(shù)病理確診。

1.2 儀器和方法

采用西門子公司生產(chǎn)的Avanto 1.5T超導(dǎo)型掃描儀，采用體部表面線圈，仰臥位，掃描范圍肺尖至肺底，序列包括橫軸位SE T1WI（TR/TE=3.92/1.98ms）、FSE T2WI（TR/TE=700/34ms）、FSE T2WI FS（TR/TE=5219/112ms）、DWI（b=800、TR/TE=7221/71ms）， 層 厚 8mm， 矩 陣256×320。TNM分期參照國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第7版標準，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的判定參考邱菊生[3]的標準。檢查結(jié)果均由本科室兩名高職醫(yī)師審核。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0軟件，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肺癌的MRI表現(xiàn)

腫瘤原發(fā)于右肺者20例，包括上葉前段5例，上葉后段9例，中葉內(nèi)側(cè)段1例，下葉背段5例；位于左肺者25例，包括上葉前段7例，上葉舌段4例，下葉背段14例。MRI主要表現(xiàn)為肺門腫塊，受累支氣管明顯狹窄或閉塞，遠端肺組織呈阻塞性肺炎、肺不張。以肌肉信號為背景，腫瘤T1WI呈等或稍低信號，與阻塞性病變信號相似，二者不易區(qū)分，但壓脂T2WI序列上腫瘤呈球形稍高信號，阻塞性肺炎呈片狀高信號，阻塞性肺不張呈楔形、球形、條帶狀高信號，肺炎和肺不張信號強度均高于腫瘤，可清楚顯示腫瘤與阻塞性病變的邊界。DWI序列上腫瘤呈高信號，且信號強度明顯高于阻塞性肺炎及肺不張，但空間分辨率較低，解剖結(jié)構(gòu)模糊，若結(jié)合T2WI序列可更加準確地顯示腫瘤輪廓。

2.2 TNM分期的情況

本組病例包括T1aN0M03例，T1bN0M01例，T2aN0M09例，T2bN1M04例，T3N0M04例，T3N2M011例，T4N2M15例，T4N3M18例。腫瘤直徑1.6cm～8.7cm，17例繼發(fā)右全肺不張；3例侵犯胸壁，破壞鄰近肋骨及胸椎；9例侵犯心包，出現(xiàn)積液；4例包繞上腔靜脈范圍＞1/2，腔內(nèi)可見瘤栓；6例肝臟合并脊柱、肋骨多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；9例發(fā)生腦轉(zhuǎn)移?？v膈、肺門及鎖骨上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)共42枚（短徑≥1cm），范圍1.2cm～3.5cm，T1WI及T2WI信號與原發(fā)腫瘤相似， DWI呈明顯高信號，與周圍正常組織信號對比明顯，ADC值為（0.968±0.018）×10-3mm2/s，與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)（1.511±0.075）×10-3mm2/s[4]的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

近幾十年來，隨著吸煙人群比例的增加和空氣污染日益嚴重，肺癌發(fā)生率呈明顯上升趨勢，目前X線和CT是主要檢查手段。由于中央型肺癌發(fā)病率高、進展快、易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移等特點，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)分期往往較晚。全肺切除作為主要的治療方法，其手術(shù)難度大，效果也并不理想[5,6]。因此，早期診斷和積極有效的治療對患者預(yù)后意義重大。肺癌TNM分期是決定治療手段的主要因素，尤其是準確區(qū)分T3和T4期尤為重要。因為T3期是可以手術(shù)切除的，而T4期由于腫瘤累及縱隔、大血管、氣管、心包、食管、椎體等，已經(jīng)失去了手術(shù)的意義。MRI可多參數(shù)、多方位成像，具有較高的軟組織分辨率，在顯示支氣管狹窄程度、腫塊大小及形態(tài)的同時，還能對周圍受累組織和縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況準確判斷，為術(shù)前精準分期提供科學依據(jù)，可作為CT檢查的必要補充。

放射治療已成為惡性腫瘤的常規(guī)治療手段，60%以上的患者在不同治療時期需接受放射治療，目的是控制腫瘤生長、清除手術(shù)殘留或無法切除的腫瘤組織，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)，而精準勾畫靶區(qū)對提高放射治療效果及減少放射性損傷有重要的意義。中央型肺癌易造成較大的支氣管狹窄、閉塞，引起阻塞性肺炎、肺不張，最終肺組織含氣消失，與腫瘤融合為實性包塊，這時僅靠CT圖像不易確定腫瘤邊界，勢必會影響腫瘤靶區(qū)勾畫的準確性。PET雖然能彌補CT的不足，但昂貴的檢查費用使其難以在臨床上推廣，國外相關(guān)文獻報道MRI在顯示腫瘤輪廓方面能與PET/CT相媲美[7，8]。DWI是目前唯一能觀察活體水分子微觀運動的成像方法，由于癌細胞增殖旺盛，細胞密度高，細胞內(nèi)大分子蛋白含量高，細胞外空間減少，水分子運動受限，在DWI圖像上呈高信號，而腫瘤遠端阻塞性病變的結(jié)構(gòu)相對疏松，水分子擴散受限程度輕，在DWI圖像上呈低信號，據(jù)此可準確判定腫瘤邊界。Kono等[9]研究表明使用T2WI序列可區(qū)分腫瘤與阻塞性病變，準確測量腫瘤的大小及侵犯范圍。本組病例在DWI圖像上腫瘤均為高信號，且信號強度明顯高于周圍組織，其中32例患者在壓脂T2WI上腫瘤為稍高信號，信號強度低于阻塞性病變，可顯示腫瘤邊界，與DWI表現(xiàn)完全吻合，但有12例患者在壓脂T2WI上腫瘤與阻塞性病變信號相似，二者難以區(qū)分，此時若結(jié)合DWI圖像則可明確判定腫瘤輪廓，使檢查結(jié)果更加可靠。以上表明肺癌MRI檢查可使放射治療靶區(qū)勾畫更加準確，避免不必要的照射，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

對中央型肺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的精準判斷在決定選擇何種治療手段上有著舉足輕重的作用。曾志民等[11]通過與術(shù)后病理對照發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值明顯低于反應(yīng)增生性淋巴結(jié)，但不同病理類型肺癌之間轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ADC值的差異沒有統(tǒng)計學意義。Kosucu等[4]采用MRI術(shù)前標記35例肺癌患者的91枚淋巴結(jié)，術(shù)后病理證實19枚為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，72枚為良性腫大淋巴結(jié)，包括結(jié)節(jié)病50枚，反應(yīng)性淋巴結(jié)炎14枚，壞死性淋巴結(jié)炎8枚，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的平均ADC值為（1.012±0.025）×10-3mm2/s，良性腫大淋巴結(jié)的平均ADC值為（1.511±0.075）×10-3mm2/s，它們之間的差異有統(tǒng)計學意義。本組病例腫大淋巴結(jié)ADC平均值為（0.968±0.018）×10-3mm2/s，與上述結(jié)果基本一致，由此證實MRI術(shù)前判定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是準確的。此外，腦轉(zhuǎn)移是肺癌常見的并發(fā)癥，相關(guān)文獻證實在檢查腦轉(zhuǎn)移瘤方面MRI的價值明顯優(yōu)于CT[12]。

綜上所述，術(shù)前MRI檢查可對中央型肺癌進行準確分期，減少術(shù)前盲目性，避免不必要的手術(shù)探查，通過直線加速器圖像處理系統(tǒng)將MRI與CT圖像融合，使放射治療靶區(qū)勾畫更加精確，對改善患者預(yù)后有非常重要的臨床意義。