周淵

嘉興市第二醫(yī)院設備科 （浙江嘉興 314000）

監(jiān)護儀是一種利用物理方法直接或間接測量患者心電信號、血氧信號、無創(chuàng)/有創(chuàng)血壓、體溫、呼吸等生理參數(shù)的醫(yī)療設備[1]，目前在手術中監(jiān)測、重癥監(jiān)測等領域有著越來越廣泛的應用。由于監(jiān)護儀屬于生命支持類設備[2]，其完好率極其重要。我院監(jiān)護儀分布在手術室、重癥監(jiān)護室、急診以及各病區(qū)。由于分布較廣，使用人員較雜，監(jiān)護儀故障時有發(fā)生。為提升對監(jiān)護儀的管理水平，降低監(jiān)護儀的故障率，我院于2018年2—7月使用六西格瑪管理法中的DMAIC五步法[3]開展了針對監(jiān)護儀的管理改進活動，分析監(jiān)護儀故障發(fā)生原因，并制定改進對策?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取嘉興市第二醫(yī)院六西格瑪管理法實施前（2017年8月至2018年1月）的225臺監(jiān)護儀作為對照組，實施后（2018年8月至2019年1月）的255臺監(jiān)護儀作為觀察組。

1.2 方法

采用六西格瑪管理法中的DMAIC五步法，即應用定義、測量、分析、改進、控制5個步驟實施對監(jiān)護儀的管理改進。

1.2.1 定義階段

本次管理改進活動定義為降低監(jiān)護儀的故障率，為患者提供安全可靠的生命監(jiān)測。

1.2.2 測量階段

設備科聯(lián)合質管科及臨床各相關科室成立六西格瑪小組，小組采用檢查表法對各科室監(jiān)護儀進行調查[4]。首先羅列所有需要調查的項目，如監(jiān)護儀參數(shù)設置是否合理、電極導聯(lián)是否按要求貼放、外觀及其附件的完好度、擺放是否合理等；并針對不同類型監(jiān)護儀，制定相應的檢查表，落實檢查責任人。小組成員到各使用監(jiān)護儀的科室逐一對照檢查表的條款進行審核并記錄。最后，匯總所有檢查表，總結監(jiān)護儀管理中存在的問題，如電極導聯(lián)未按要求貼放、監(jiān)護儀散熱風扇存在異響、部分附件老化嚴重未及時更換等。

為便于管理改進活動前后數(shù)據(jù)統(tǒng)計，現(xiàn)將監(jiān)護儀故障分為設備故障和人員使用故障。設備故障包括無法開機、黑屏、附件損壞等，人員使用故障包括模式設定錯誤、導聯(lián)貼錯位置以致無法測量參數(shù)等[5]。

1.2.3 分析階段

小組成員對監(jiān)護儀日常使用過程中存在的問題通過頭腦風暴法進行分析，并找出導致問題的原因。（1）報警參數(shù)設置不合理導致機器誤報警、監(jiān)護儀設定錯誤導致監(jiān)護參數(shù)不準確或者設備不工作、電極導聯(lián)不按要求貼放導致心電波形干擾大，遙測監(jiān)護系統(tǒng)遙測盒子掉落損壞等問題均由對監(jiān)護儀使用人員的培訓不到位引起；（2）除塵不到位或者不及時導致風扇存在異響，未及時更換失效的主板電池或者M4T28控制模塊導致監(jiān)護儀時間不準確，未及時處理旁流式氣體模塊積水杯中的積水導致采樣泵損壞等問題均由維護保養(yǎng)工作不到位引起；（3）部分監(jiān)護儀不間斷使用，導致設備加速老化，可靠性降低，其中心電導聯(lián)線、血氧飽和探頭、無創(chuàng)血壓袖帶3種配件損耗最為嚴重；（4）不同種類監(jiān)護儀性能差異也可能導致故障發(fā)生。

1.2.4 改進階段

針對導致監(jiān)護儀故障的原因進行分析討論，提出有效的改進措施并實施。

第一，加強培訓，提高監(jiān)護儀使用人員的責任意識與能力水平。（1）首先應關注新設備、新員工的培訓，小組規(guī)定，新購入監(jiān)護儀時，應對該科室全體醫(yī)護人員進行使用培訓，經考核合格后上崗；對新進入科室的醫(yī)護人員，進行該科室所有型號監(jiān)護儀的操作培訓，確保新員工能夠正確設定監(jiān)護儀報警參數(shù)、正確選擇使用模式。（2）組織帶教老師對相關科室醫(yī)護人員進行系列實操培訓，針對監(jiān)護儀的心電導聯(lián)電極，血氧飽和指夾，無創(chuàng)血壓袖帶等測量附件的正確放置，除常規(guī)情況以外，更應關注特殊情況的培訓，如患者過于肥胖或者過于消瘦導致無創(chuàng)血壓不易測量，老年人皮膚干燥易造成心電信號干擾，手術前皮膚消毒時有碘伏滲進電極片等狀態(tài)下的測量附件放置位置與方法；針對進口監(jiān)護儀，要提高醫(yī)護人員閱讀英文菜單的能力，確保其能夠自行將監(jiān)護儀切換至維修模式進行系統(tǒng)時間的校準；針對功能較為復雜的監(jiān)護儀，如神經監(jiān)護儀，在使用過程中請廠家工程師按需多次進行現(xiàn)場培訓，并就前期使用問題進行交流總結；（3）此外，還應對患者及其家屬進行宣教培訓。使用床邊監(jiān)護儀時，應告知家屬不能自行調節(jié)監(jiān)護儀設置，防止監(jiān)護儀摔落等。使用遙測監(jiān)護儀時，應告知患者妥善保存遙測心電發(fā)射盒，防止其摔壞或者被搖床擠壓等。

第二，加強維護保養(yǎng)工作，消除故障隱患。嚴格落實每年兩次的預防性維護和每年一次的電氣安全監(jiān)測；參照醫(yī)療設備預防性維護標準流程，及時進行內部清灰與外觀清潔；每季度檢查監(jiān)護儀的電源線、心電導聯(lián)線和血氧飽和探頭的連接線，如有外皮開裂、屏蔽層裸露等現(xiàn)象應提前更換；每季度檢查無創(chuàng)血壓皮管與袖帶，及時更換老化的橡膠皮袋或者粘合不良的袖帶搭扣；每年測量1次主板電池，電壓低于3 V應提前更換紐扣電池，保證監(jiān)護儀的系統(tǒng)時間不會因為關機而重置；每年委托廠家或者有資質的第三方對所有監(jiān)護儀進行性能檢測，并根據(jù)檢測結果更換老化配件，保證監(jiān)護儀各項監(jiān)測參數(shù)偏差在允許范圍；此外，針對采用旁流式氣體模塊或呼末二氧化碳模塊的監(jiān)護儀，應及時清理積水杯中的積水，并每月更換積水杯，防止水汽進入模塊內部造成損壞。

第三，保障監(jiān)護儀附件的完好性，提高其可靠性。監(jiān)護儀的心電導聯(lián)線、血氧飽和探頭以及無創(chuàng)血壓袖帶是最容易損壞的附件，其完好性直接影響監(jiān)護儀測量結果的準確性，因此控制附件完好率是本次管理改進的關注重點。小組規(guī)定，重點科室，如麻醉科、重癥監(jiān)護室等必須采用原裝附件，其余科室的監(jiān)護儀附件也應采用高性價比且可兼容的附件來代替原裝附件。每次更換附件后，設備科工程師應使用FLUCK生命體征模擬器進行檢測，通過后方可交給臨床科室使用。為延長監(jiān)護儀附件的使用壽命，小組加強了對監(jiān)護儀的現(xiàn)場5S管理。如采用電腦整理線捆扎無創(chuàng)血壓皮管、心電導聯(lián)和血氧飽和纜線，防止其扭曲損壞或被桌椅壓住變形；心電電極在使用完畢后用手取下電極片，避免直接拉扯導聯(lián)線；血氧飽和探頭盡可能使用軟指套，減少因掉落引起的損壞，以盡可能延長各附件使用壽命。

第四，根據(jù)使用需要，合理配置監(jiān)護儀。部分科室，如ICU、CCU等，其監(jiān)護儀需連續(xù)24 h工作，應盡可能配置具有較高靈敏度和測量準確度的高配監(jiān)護儀，可一定程度上降低故障發(fā)生率；麻醉科則應選用專門的麻醉監(jiān)護儀，并視需求開啟專項功能和選配其他特殊模塊，如熵指數(shù)模塊、肌松模塊等；一般普通病房和科室則采用以進口遙測監(jiān)護系統(tǒng)為主、國產床邊監(jiān)護儀為輔的配置[6]。

1.2.5 控制階段

小組在實施改進的基礎上制訂《監(jiān)護儀管理辦法》，并組織各相關科室醫(yī)護人員進行學習，使改進效果得以鞏固。設備科、質管科等科室管理人員不定期進行現(xiàn)場使用抽查、設備完好情況檢查等，隨時發(fā)現(xiàn)日常工作中的不足，并及時提出改進建議，確保本次管理改進活動的長效性。

1.3 臨床評價

比較兩組監(jiān)護儀主機、附件故障情況以及人員操作失誤導致的監(jiān)護儀故障率。附件包括心電導聯(lián)線、血氧飽和指夾、袖帶、有創(chuàng)血壓纜線等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組監(jiān)護儀主機、附件故障情況比較

觀察組主機故障率為1.2%（3/255），低于對照組的4.9%（11/225），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.82，P＜0.05）；觀察組附件故障率為11.0%（28/255），低于對照組的20.4%（46/225），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.21，P＜0.05）。

2.2 兩組人員操作失誤導致的故障率比較

觀察組監(jiān)護儀使用共35 662臺次（每臺監(jiān)護儀當天開機計為1臺次），人員操作失誤導致故障26臺次，故障率為0.7‰，低于對照組的1.6‰（51/30 962），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.10，P＜0.05）。

3 討論

孔德友等[7]提出影像監(jiān)護儀完好率較低的原因有配件老化、維護落實不到位、培訓缺失和使用環(huán)境混亂等。本研究通過檢查表法對各科室監(jiān)護儀進行調查，從分析監(jiān)護儀日常使用過程中存在的問題入手，得出導致監(jiān)護儀故障的主要原因是人員培訓不到位、設備管理人員維護保養(yǎng)不到位、部分監(jiān)護儀不間斷使用、不同種類監(jiān)護儀性能差異等。

為降低監(jiān)護儀故障率，王玲[8]的研究提出必須定期對監(jiān)護儀進行檢測與維修，嚴格控制質量，但該研究并未進行更深入的探討。劉明芳[9]的研究提出通過科室管理、設備使用后及時清潔表面、監(jiān)護儀配件管理、培訓科室設備管理相關知識等措施降低監(jiān)護儀故障率，但系統(tǒng)性不足。本研究根據(jù)六西格瑪五步法，有系統(tǒng)、全面地列明了降低監(jiān)護儀故障率的方法：加強培訓，提高監(jiān)護儀使用人員的責任意識與能力；加強季度、年度維護保養(yǎng)工作，消除故障隱患；保障監(jiān)護儀附件的完好性，提高其可靠性；根據(jù)使用需要，合理配置監(jiān)護儀。

綜上所述，實施六西格瑪管理法后，監(jiān)護儀使用人員的操作更加規(guī)范，監(jiān)護儀的維護保養(yǎng)水平得以提升，同時對麻醉科、重癥監(jiān)護室等關鍵科室的監(jiān)護儀配置進行了升級，有效降低了監(jiān)護儀的故障率。