吳金艷 劉芷函 羊海燕

2016年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布了《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》。然而，醫(yī)療美容糾紛依然屢見不鮮，這說(shuō)明對(duì)醫(yī)療美容的規(guī)制未達(dá)到預(yù)期的效果。醫(yī)學(xué)美容行為固然是在法律的框架內(nèi)實(shí)施，但其也涉及醫(yī)療美容資源的優(yōu)化分配和優(yōu)化再生，屬于經(jīng)濟(jì)學(xué)問題。因此，從法經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角分析當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療美容糾紛發(fā)生的內(nèi)在原因和規(guī)制措施，對(duì)有效控制醫(yī)療美容糾紛和整肅醫(yī)療美容亂象有著極其重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、醫(yī)療美容糾紛現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療美容糾紛的數(shù)量及其賠償

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)醫(yī)療美容行業(yè)的合法執(zhí)業(yè)者約1.7萬(wàn)人，從業(yè)人員卻超過(guò)15萬(wàn)人。由此可推斷，一些不具備相應(yīng)資質(zhì)的“醫(yī)療美容師”卻正在進(jìn)行著違法的醫(yī)療美容活動(dòng)。據(jù)中國(guó)整容美容協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)每年以整形美容造成毀容為由進(jìn)行投訴的案件有2萬(wàn)多起。在由國(guó)家衛(wèi)健委和公安部等7個(gè)部門聯(lián)合開展的嚴(yán)厲打擊違法醫(yī)療美容的活動(dòng)中，僅在1年內(nèi)就查處了2700多起案件。[1]

相較于較高的發(fā)生數(shù)量，醫(yī)療美容糾紛的賠償數(shù)額卻較低。一方面，美容者缺乏法律知識(shí)，未簽訂合同、未約定糾紛解決辦法，在不了解對(duì)方醫(yī)療資質(zhì)的情況下，憑口頭協(xié)議就付款，導(dǎo)致最終因缺乏證據(jù)而無(wú)法維護(hù)自己的利益。①另一方面，即使美容者勝訴，但由于各種傷殘賠償標(biāo)準(zhǔn)較低，申請(qǐng)精神損失賠償也受到法律的嚴(yán)格限制，因此，美容者在身體和容貌上所受到的損傷與賠償數(shù)額之間并不對(duì)等。②

（二）醫(yī)療美容糾紛的導(dǎo)致原因

導(dǎo)致醫(yī)療美容糾紛的醫(yī)師方面的原因主要包括：病歷書寫不符合規(guī)范；診療行為違反診療常規(guī)；在病歷材料上簽名的醫(yī)師與實(shí)際進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)師不是同一個(gè)人；雖然取得執(zhí)業(yè)資格證書，但手術(shù)本身不符合分級(jí)管理的診療規(guī)范；③不具有實(shí)施醫(yī)療美容項(xiàng)目主診醫(yī)師的資質(zhì)。④

導(dǎo)致醫(yī)療美容糾紛的醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面的原因主要包括：進(jìn)行令人誤解的商業(yè)宣傳，夸大手術(shù)效果；一些小型美容機(jī)構(gòu)低價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，提供低劣的服務(wù)，甚至使用劣質(zhì)的肉毒素和玻尿酸；一些大型美容機(jī)構(gòu)漫天要價(jià)，唯利是圖，擾亂醫(yī)美市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)秩序，損害美容者的合法權(quán)益。

二、法經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下醫(yī)療美容糾紛多發(fā)的原因

從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)看，人都是理性和自利的，效益是人們行為的導(dǎo)向，人們會(huì)在追求利益最大化的情況下來(lái)實(shí)施他們的行為。[2]帕累托首次將“經(jīng)濟(jì)人”引入經(jīng)濟(jì)學(xué)，他將經(jīng)濟(jì)分析中的人設(shè)想為有完全理性的人，即目標(biāo)合理明確，衡量每一種資源配置和權(quán)利交易的代價(jià)和收益，從中選擇獲利最大的方案的人。根據(jù)該理論，醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)工作人員也是理性的人，部分人員違規(guī)進(jìn)行醫(yī)療美容行為，說(shuō)明這部分行為人在醫(yī)療美容上所得到的總利益大于他們所要面臨的風(fēng)險(xiǎn)和成本。與此相對(duì)，美容者卻是有限理性，受自身知識(shí)文化水平的限制和信息不對(duì)等因素的影響，美容者要預(yù)見所有的行為后果，這在實(shí)際上是做不到的。

威廉姆森提出“機(jī)會(huì)主義假設(shè)”，認(rèn)為人們追求自身利益的動(dòng)機(jī)強(qiáng)烈而復(fù)雜，人們往往有借助不正當(dāng)手段投機(jī)取巧來(lái)謀取個(gè)人利益的行為傾向。[3]亞當(dāng)·斯密在《國(guó)富論》中表示，每個(gè)人是自己利益的判斷者，如果不受干預(yù)，他的行為可使他達(dá)到自己的目的（利益最大化）。[4]據(jù)此，可以從法經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度推導(dǎo)出實(shí)施違法醫(yī)療美容行為的根本原因所在——導(dǎo)致違法美容行為的經(jīng)濟(jì)上的原因并沒有被有效消除，這使得醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)的違法獲利行為能持續(xù)存在。[5]

（一）違法醫(yī)療美容行為有巨大的收益

目前，大眾對(duì)外表有了更高的追求，這使得醫(yī)療美容行業(yè)市場(chǎng)巨大。根據(jù)“需求法則”，人的行為都有趨利避害的特點(diǎn)，而這些行為會(huì)呈現(xiàn)價(jià)量反向的規(guī)律性；人的行為會(huì)受到誘因的影響，當(dāng)環(huán)境的誘因改變時(shí)，人的行為也會(huì)隨之改變。因此，只要大眾對(duì)改善外表有了更多的需求，就會(huì)有更多的美容師來(lái)使美容市場(chǎng)達(dá)到一個(gè)平衡的狀態(tài)，至于有沒有相關(guān)的資質(zhì)并不是他們考慮的問題。

（二）違法醫(yī)療美容行為有發(fā)生的可能性

信息競(jìng)爭(zhēng)力是主體搜集獲得信息、分析整理信息和運(yùn)用信息下決策的能力。信息不對(duì)稱是醫(yī)療美容市場(chǎng)所面臨的重要問題，醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)相對(duì)于美容者而言，在醫(yī)學(xué)美容知識(shí)、醫(yī)療資源和價(jià)格構(gòu)成等方面都更具有信息競(jìng)爭(zhēng)力。參與市場(chǎng)交易的人比價(jià)值中立的立法者和無(wú)實(shí)際利益的執(zhí)法者更懂得市場(chǎng)和利益情勢(shì)；而法律不可能預(yù)見到所有的情況，具有滯后性。因此，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的交易者在追求自身利益最大化的同時(shí)，很可能會(huì)歪曲法律的真正含義。[6]

（三）違法醫(yī)療美容行為的成本低

首先，在行政責(zé)任方面。目前，我國(guó)對(duì)醫(yī)療美容進(jìn)行規(guī)制的法律法規(guī)主要是《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》?！夺t(yī)療美容服務(wù)管理辦法》規(guī)定了美容醫(yī)師的執(zhí)業(yè)規(guī)則和對(duì)其的監(jiān)督管理，但相關(guān)規(guī)定不細(xì)致、可操作性低，且未涉及違反該規(guī)則的法律責(zé)任。而根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，很多違法醫(yī)療美容行為并沒有構(gòu)成醫(yī)療事故，對(duì)這些違法醫(yī)療美容行為就不能適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行處罰。

其次，在民事責(zé)任方面。就《合同法》而言，美容者與醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)就醫(yī)療美容行為的實(shí)施、費(fèi)用以及后期的護(hù)理達(dá)成合意，形成了醫(yī)療美容合同關(guān)系[7]。如果醫(yī)療美容未達(dá)到預(yù)期效果，可以要求醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任。但“預(yù)期效果”很難界定，“美”作為一個(gè)主觀評(píng)價(jià)很難有一致的標(biāo)準(zhǔn)，有時(shí)美容者的預(yù)期會(huì)被認(rèn)定為是要求過(guò)高。因此，《合同法》規(guī)定的違約金很難獲得。就《侵權(quán)責(zé)任法》而言，依據(jù)其第十六條規(guī)定的賠償范圍，在沒有造成死亡和殘疾的情況下，因美容事故造成的損害賠償只包括為康復(fù)和治療而支出的合理費(fèi)用，這些費(fèi)用的數(shù)額較少，不能起到對(duì)醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)進(jìn)行懲罰的效果。就《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》而言，醫(yī)療美容服務(wù)合同是以醫(yī)療美容服務(wù)為內(nèi)容的契約關(guān)系，購(gòu)買這種服務(wù)屬于消費(fèi)行為，受《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》的調(diào)整。[8]該法第五十五條規(guī)定了經(jīng)營(yíng)者在有欺詐行為時(shí)應(yīng)該進(jìn)行的懲罰性賠償。但醫(yī)療美容效果的不確定太大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)常辯稱某些后果屬于正常風(fēng)險(xiǎn)。因此，美容者難以證明美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在欺詐行為。

最后，在刑事處罰方面?！缎谭ā芬?guī)定了“醫(yī)療事故罪”和“違法行醫(yī)罪”。就“醫(yī)療事故罪”而言，醫(yī)療美容事故中很少有被害人死亡，關(guān)于“嚴(yán)重?fù)p害”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)法律上也未作具體的界定。因此，在情節(jié)不嚴(yán)重的情況下，不能依據(jù)“醫(yī)療事故罪”對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行懲處。就“違法行醫(yī)罪”而言，它適用的主體是未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人，因此，在現(xiàn)實(shí)中，對(duì)于那些取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證但無(wú)資格進(jìn)行美容手術(shù)的醫(yī)生，即使其實(shí)施的美容手術(shù)造成了嚴(yán)重后果，但因其不符合主體要件而不能依據(jù)“違法行醫(yī)罪”對(duì)其進(jìn)行規(guī)制。

三、法經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下醫(yī)療美容行業(yè)規(guī)制的完善路徑

如前所述，進(jìn)行違法醫(yī)療美容行為的經(jīng)濟(jì)學(xué)上的根本動(dòng)因是：在違法行為得到的效益與受法律制裁的成本的博弈中，前者占很大優(yōu)勢(shì)。由于違法醫(yī)療美容行為所獲取的收益相對(duì)固定，所以為了減少違法醫(yī)療美容行為發(fā)生的概率，有效的方式就是提高違法成本，加大對(duì)此類違法行為的制裁力度，使違法成本等于甚至大于產(chǎn)生的收益，從而在經(jīng)濟(jì)層面消除違法醫(yī)療美容行為的動(dòng)因。其具體的規(guī)制手段包括：

（一）加大對(duì)違法醫(yī)療美容行為的懲罰力度

如前所述，這一問題可以從行事、民事和刑事的角度考慮加大懲罰力度。

在行政責(zé)任方面，可以對(duì)醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)予以更嚴(yán)厲的行政懲罰?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第五十條規(guī)定了醫(yī)療事故賠償?shù)捻?xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。筆者認(rèn)為，可以借鑒該條款的立法思路，對(duì)醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)進(jìn)行罰款時(shí)，并不一定以其盈利金額或?qū)γ廊菡叩膿p害程度為標(biāo)準(zhǔn)，而是根據(jù)醫(yī)療美容行為對(duì)社會(huì)的損害值進(jìn)行3～5倍的懲罰性罰款。而為保證公正，“社會(huì)損害值”應(yīng)當(dāng)由第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后得出結(jié)論。

在民事責(zé)任方面，建立醫(yī)療美容損害受害人登記制度。將大多數(shù)受害的美容者納入到醫(yī)療美容損害的賠償范圍勢(shì)必會(huì)增加醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)的違法成本。因此，筆者認(rèn)為，美容者出示司法鑒定意見以證明自己的權(quán)益受到損害后，就可以進(jìn)行登記，最終將獲得法定的不超過(guò)醫(yī)療美容費(fèi)用10倍或損害費(fèi)用3倍的賠償。

在刑罰處罰方面，參照“違法經(jīng)營(yíng)罪”對(duì)違法進(jìn)行醫(yī)療美容項(xiàng)目的行為進(jìn)行量刑。根據(jù)刑法的“罪責(zé)刑適應(yīng)”原則，刑法的輕重應(yīng)該與犯罪人的行為性質(zhì)、犯罪情節(jié)和人身危險(xiǎn)性有機(jī)統(tǒng)一。如前所述，違法美容行為有巨大的危害，因此對(duì)其可以處以三年以上五年以下有期徒刑，并處罰金。

（二）建立全鏈條的醫(yī)療美容制度

科學(xué)而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹贫扔欣谝?guī)范醫(yī)療美容行為，進(jìn)而能有效地降低違法醫(yī)療美容行為的發(fā)生率。

1.完善醫(yī)療美容立法。

首先，要對(duì)醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)和美容醫(yī)師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)證制度、考核制度、監(jiān)管制度、懲罰制度和退出制度等制度進(jìn)行完善；其次，在《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》第二十八條涉及的適用法律中增加《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》和《侵權(quán)責(zé)任法》，擴(kuò)大對(duì)美容者的保護(hù)范圍。[9]

2.加強(qiáng)監(jiān)管力度。

其一，提高監(jiān)管的頻率，增加不定期抽查的次數(shù)。通過(guò)高頻率的檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)和打擊違法醫(yī)療美容行為。其二，各部門依照職權(quán)互相配合，實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)管理。比如，市場(chǎng)監(jiān)督管理局應(yīng)加強(qiáng)對(duì)虛假醫(yī)療廣告的審批管理，嚴(yán)格依法查處醫(yī)療美容中介機(jī)構(gòu)。[10]衛(wèi)健委應(yīng)該將醫(yī)療整形美容醫(yī)院的級(jí)別與可進(jìn)行的手術(shù)一一綁定，并且在醫(yī)院的公示欄和證件上注明；對(duì)違法越級(jí)進(jìn)行醫(yī)療美容手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以罰款或吊銷證書的處罰。

3.提高專業(yè)醫(yī)療美容醫(yī)師的薪酬。

醫(yī)療美容專業(yè)的學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，專業(yè)素養(yǎng)要求高，工作強(qiáng)度大。[11]若無(wú)合法的高薪酬激勵(lì)制度，付出和回報(bào)不相稱，美容醫(yī)生可能會(huì)為追求利益而鋌而走險(xiǎn)；同時(shí)，專業(yè)人員的流失也不利于醫(yī)療美容的技術(shù)創(chuàng)新和行業(yè)發(fā)展。

（三）完善醫(yī)療美容行業(yè)的信息披露制度

信息揭示有利于監(jiān)督醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)的行為。經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)重要原理是：自愿從事交易的雙方認(rèn)為交易能為自己帶來(lái)利益才會(huì)進(jìn)行交易，自愿的交易使各方的利益都上升。美容者決策時(shí)，會(huì)傾向于與有良好信息的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同以促進(jìn)其利益的最大化。[12]在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，交易主體知曉充分的信息是其作出正確決策的重要保證，而信息披露制度就旨在為美容者提供相關(guān)信息來(lái)提高其決策的質(zhì)量。信息的廣泛傳播能夠使公眾對(duì)醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生有更多的了解，一旦醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生有不良紀(jì)錄，獲得該信息的美容者就會(huì)放棄與其進(jìn)行交易；這就使得醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生只能通過(guò)合法的行為來(lái)獲得正當(dāng)?shù)氖找妫M(jìn)而促使醫(yī)療美容行業(yè)加強(qiáng)自律，最終推動(dòng)中國(guó)醫(yī)療美容行業(yè)的發(fā)展。

因此，應(yīng)建立美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息強(qiáng)制揭示制度，由衛(wèi)健委設(shè)置統(tǒng)一的醫(yī)療美容醫(yī)生查詢系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以全網(wǎng)查詢美容醫(yī)生的信息；同時(shí)，建立違法醫(yī)療美容醫(yī)師的黑名單制度，一旦被確定為做出了違法行為，將對(duì)其進(jìn)行全網(wǎng)展示。這不僅為社會(huì)提供了監(jiān)督醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)的平臺(tái)，對(duì)行政監(jiān)督管理起到了有效的補(bǔ)充，也方便美容者選擇合適的醫(yī)生，降低交易成本。此外，一些政府部門還提出要健全“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”服務(wù)體系，優(yōu)化醫(yī)療美容資源配置，提高服務(wù)質(zhì)量。[13]相關(guān)的監(jiān)管部門也可通過(guò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)集中化的信息管理監(jiān)督，減小行政不作為的幾率。

注釋

①具體案例參見“王正杰與北京嬌美希國(guó)際醫(yī)療器械有限公司醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”，北京市朝陽(yáng)區(qū)人民法院民事判決書（2018）京0105民初41160號(hào)。

②具體案例參見“干雨微與樂清顧得美醫(yī)療美容診所有限公司醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”，浙江省樂清市人民法院民事判決書（2019）浙0382民初7684號(hào)。

③具體案例參見“廣州市越秀區(qū)博仕整形外科門診部、王某醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”，廣東省廣州市中級(jí)人民法院民事判決書（2017）粵01民終21764號(hào)。

④具體案例參見“湯瑞娟與濟(jì)南和諧婦科醫(yī)院有限公司醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”，山東省濟(jì)南市中級(jí)人民法院民事判決書（2019）魯01民終3492號(hào)。