陳曉棠

20世紀90年代初，蘇聯(lián)的解體加速了俄羅斯社會轉型。在政治體制變革、經濟發(fā)展遭遇困境的狀況下，由國家財政支持的全民公費醫(yī)療保障體系難以為繼，建立新的適應社會轉型期變化的醫(yī)療保險制度勢在必行。由于醫(yī)療服務涉及國民社會福利，俄羅斯政府推行了政府主導、多方融資、風險分擔、基本醫(yī)療服務免費的強制醫(yī)療保險制度改革，并在這一過程中堅持醫(yī)保體系法制化建設路徑，確保醫(yī)療保障體系轉軌運行的合法性，以及醫(yī)療服務市場的穩(wěn)定與靈活性。

一、強制醫(yī)療保險制度的構建及發(fā)展

1991年6月，俄政府頒布實施《俄羅斯聯(lián)邦公民醫(yī)療保險法》（以下簡作《醫(yī)療保險法》）。該法奠定了醫(yī)療保障制度改革的法律基礎，提供了新型醫(yī)保的制度框架，即免費的強制醫(yī)療保險和自費的自愿醫(yī)療保險相結合的醫(yī)療保障制度。前者由政府主導，滿足國民基本醫(yī)療服務需求；后者采取市場化經營策略，由醫(yī)療保險公司推出醫(yī)保險種，被保險人可獲得基本醫(yī)療服務范圍之外的其他醫(yī)療服務。

在強制醫(yī)療保險制度的構建設計中，俄政府對醫(yī)保資金來源、被保險人、投保人、承保人、保險范圍等均作出了明確規(guī)定。根據俄羅斯《醫(yī)療保險法》的規(guī)定，醫(yī)保資金的主要來源是醫(yī)療保險繳費。企業(yè)或組織為本單位職工繳納強制醫(yī)療保險費，預算范圍內的就業(yè)人員和失業(yè)、無業(yè)及老幼傷殘人員的強制醫(yī)療保險費由聯(lián)邦及聯(lián)邦主體權力機構承擔。之后俄羅斯又將自由職業(yè)者納入強制醫(yī)保繳費人群，規(guī)定自由職業(yè)者需要為自己投保。由此，強制醫(yī)療保險資金的來源主要包括企業(yè)、組織、個體職業(yè)者繳費和聯(lián)邦、地方政府財政撥款。被保險人涵蓋全體國民，繳費標準統(tǒng)一，未作行政區(qū)劃、城鄉(xiāng)、職業(yè)等方面的區(qū)分。投保人涉及企業(yè)、組織、個體職業(yè)者和國家管理機關。

醫(yī)療保險公司是俄羅斯醫(yī)療保障制度改革的產物。除《醫(yī)療保險法》以外，俄政府還發(fā)布了《強制醫(yī)療保險實施細則》《強制醫(yī)療保險財政保障合同》等法律文件。根據上述法律規(guī)定，醫(yī)療保險公司依法取得醫(yī)療保險業(yè)務許可證，從事所在地區(qū)的醫(yī)療保險業(yè)務。作為承保人，醫(yī)療保險公司一方面與投保單位或個人簽訂強制醫(yī)保服務合同，另一方面與強制醫(yī)保系統(tǒng)內的醫(yī)療機構建立合作關系。憑借醫(yī)療保險公司發(fā)放的強制醫(yī)療保險卡和個人身份證件，被保險人可到所在地區(qū)強制醫(yī)保指定醫(yī)院或門診就醫(yī)，醫(yī)療保險公司為被保險人支付醫(yī)療費用。除強制醫(yī)療保險服務外，醫(yī)療保險公司還可推出自費醫(yī)保服務項目，供投保單位或個人選擇購買。在醫(yī)療保險制度設計中，醫(yī)療保險公司為獨立經營主體，[1]與國家醫(yī)療保障管理部門和醫(yī)療機構沒有隸屬關系。

強制醫(yī)療保險服務的具體范圍主要依據俄聯(lián)邦政府出臺的免費醫(yī)療服務包規(guī)劃，各聯(lián)邦主體根據本地區(qū)醫(yī)保資金的收支情況和政府財政支付能力，在聯(lián)邦免費醫(yī)療服務包規(guī)劃的基礎上制定本地區(qū)的免費醫(yī)療服務包規(guī)劃，地方免費醫(yī)療服務包標準不得低于聯(lián)邦免費醫(yī)療服務包標準。

在強制醫(yī)療保險制度框架下，強制醫(yī)療保險資金的管理與分配是一個重要問題。因此，俄羅斯于1993年4月頒發(fā)了《關于建立聯(lián)邦和地方強制醫(yī)療保險基金會的規(guī)定》。根據該項規(guī)定，聯(lián)邦強制醫(yī)療保險基金會及其在各聯(lián)邦主體設立的分支機構——地方強制醫(yī)療保險基金會，是國有非商業(yè)性金融信貸機構，具有集中和分配醫(yī)?；?、監(jiān)督醫(yī)?；鸬氖褂玫裙芾砺毮堋娭漆t(yī)療保險基金會與醫(yī)療保險公司簽訂合同，向醫(yī)療保險公司撥款，后者為所在地區(qū)被保險人支付強制醫(yī)保范圍內的醫(yī)療費用。在醫(yī)療保險公司數(shù)量有限、發(fā)展緩慢的地區(qū)，地方強制醫(yī)療保險基金會可直接與醫(yī)療機構簽訂合同，向醫(yī)療機構撥款，承擔承保人的職能。強制醫(yī)療保險繳費率最初為職工工資總額的3.6%，其中0.2%納入聯(lián)邦強制醫(yī)療保險基金會，3.4%下?lián)芙o地方強制醫(yī)療保險基金會。2011年俄羅斯強制醫(yī)療保險繳費率提高到5.1%。鑒于各地區(qū)發(fā)展不均衡，大部分醫(yī)保基金的使用局限于其屬地，缺乏全國整體布局，無法實現(xiàn)跨地區(qū)的調盈補缺。2012年聯(lián)邦強制醫(yī)療保險基金會收回下?lián)芙o地方的醫(yī)保基金，進行統(tǒng)一管理；與之前相比，統(tǒng)一管理模式下地方政府財政困難、醫(yī)療保障不足的偏遠地區(qū)可獲得更多的醫(yī)?；?。

從《醫(yī)療保險法》及其他法律規(guī)定來看，強制醫(yī)療保險制度所涉及的利益主體主要包括被保險人、醫(yī)療機構、投保單位和醫(yī)療保險公司。醫(yī)保費用的籌集方式和第三方監(jiān)管，徹底改變了俄羅斯醫(yī)療保障體系的運行機制。

1994年是俄羅斯在全國范圍內實行強制醫(yī)療保險的第一年；此后陸續(xù)增設地方強制醫(yī)療保險基金會及其分支機構，符合開展醫(yī)療保險業(yè)務的醫(yī)療保險公司也有一定程度的增加；到2011年，全俄強制醫(yī)療保險覆蓋率超過98.2%，接近了人人享有基本醫(yī)療服務的醫(yī)改目標。俄羅斯醫(yī)療保障制度改革從醞釀、準備、試行到全面推開，歷時十余年，從國家財政全額撥款的醫(yī)療保障制度逐步過渡到多方籌資的醫(yī)療保險制度。

二、實施強制醫(yī)療保險制度的主要法律依據

20世紀90年代初，俄羅斯開始推行醫(yī)療保障制度改革，至今已發(fā)展形成為一個相對穩(wěn)定的多層次的法律保障體系。[2]位于這一體系最高層的是1993年12月12日通過的《俄羅斯聯(lián)邦憲法》，其中第四十一條明確規(guī)定，公民維護健康和獲得醫(yī)療服務的權利受憲法保護；其次是國家層面的聯(lián)邦法律，主要包括2011年11月21日第323號聯(lián)邦法《俄羅斯聯(lián)邦公民健康保護基本法》（以下簡作《健康保護法》）、2010年11月29日第326號聯(lián)邦法《俄羅斯聯(lián)邦強制醫(yī)療保險法》（簡作《強制醫(yī)保法》）等；再次是俄總統(tǒng)令、聯(lián)邦政府令、衛(wèi)生和社會發(fā)展部令，主要包括醫(yī)療保障領域的中長期規(guī)劃、構想，以及具有較強操作性的短期規(guī)劃、決議、規(guī)定、實施細則等等；最后一個層面是各聯(lián)邦主體以上述法律法規(guī)為基礎而頒布實施的地方醫(yī)療保障規(guī)劃、決議、規(guī)定、實施細則等等。從具有原則性規(guī)定的法律到與原則性規(guī)定相配套的操作性較強的實施細則，均體現(xiàn)出俄羅斯強制醫(yī)療保險體系的法制化建設路徑。

（一）聯(lián)邦法律

《健康保護法》和《強制醫(yī)保法》是在俄政府強制醫(yī)療保險制度實施過程中逐步形成，并最終正式出臺，反過來推動強制醫(yī)療保險制度建設的基礎性法律文件，俄聯(lián)邦政府依據上述法律文件制定免費醫(yī)療服務包規(guī)劃。

1.《健康保護法》。

《健康保護法》包括總則、健康保護基本原則、聯(lián)邦和聯(lián)邦主體國家權力機構以及地方自治機構的健康保護職責、公民健康保護權利與義務、健康保護機構、健康保護監(jiān)督機構、母嬰健康保護、健康保護的財政保障、國家向公民提供的免費醫(yī)療服務綱要等內容，總計14章共101條。

根據《健康保護法》第三十二條規(guī)定，醫(yī)療服務的種類包括四個方面：第一，初級醫(yī)療保健服務，包括初級預防、診斷和治療疾病、初級醫(yī)療康復、孕期觀察、健康生活方式促進、衛(wèi)生常識教育；第二，專業(yè)醫(yī)療服務，包括專業(yè)高科技醫(yī)療服務、專業(yè)預防、診斷和治療疾病及身體不適、孕期、產中和產后醫(yī)療服務、專業(yè)醫(yī)療康復；第三，急救服務，包括公民突發(fā)疾病、遭遇不幸事故、外傷、中毒等情況下開展的專業(yè)急救服務；第四，姑息治療服務，對無法治愈的病人采取醫(yī)療干預，減輕其疼痛、提高其生活質量。[3]

2.《強制醫(yī)保法》。

《強制醫(yī)保法》明文規(guī)定，強制醫(yī)療保險屬于強制社會保險范疇，是國家制定的一整套法律、經濟和組織制度。在國家強制醫(yī)療保險基礎規(guī)劃和聯(lián)邦主體強制醫(yī)療保險地區(qū)規(guī)劃范圍內，被保險人可獲得免費醫(yī)療服務。[4]患者作為被保險人，其權益主要包括在強制醫(yī)保系統(tǒng)內的指定醫(yī)院免費就診，選擇和更換醫(yī)療保險公司，選擇醫(yī)療機構，經醫(yī)生同意選擇醫(yī)生，與強制醫(yī)保指定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛時發(fā)放保單的醫(yī)療保險公司無償維護患者權利，等等。根據《強制醫(yī)保法》規(guī)定，除公立醫(yī)院可以進入強制醫(yī)療保險系統(tǒng)的醫(yī)療機構外，私立醫(yī)院同樣可申請加入該系統(tǒng)，為患者提供強制醫(yī)保范圍內的免費醫(yī)療服務。

（二）政府規(guī)劃

1.中長期醫(yī)療保障規(guī)劃。

中長期醫(yī)療保障規(guī)劃是政府制定的階段性衛(wèi)生發(fā)展目標，執(zhí)行期限大多為五年以上，以政府決議或總統(tǒng)令的形式頒布實施。例如，2017年12月26日第1640號聯(lián)邦政府決議《2018—2025年俄羅斯聯(lián)邦國家衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃》從提高人口平均預期壽命、降低勞動力人口死亡率、心血管疾病死亡率、腫瘤疾病死亡率、提高居民對醫(yī)療服務質量的滿意度等方面，按照年度設定具體指標，由聯(lián)邦財政預算、聯(lián)邦主體財政預算、強制醫(yī)療保險基金會資金及其他預算外資金保障決議實施。2018年5月，開啟第四個總統(tǒng)任期的普京簽署了《2024年前俄羅斯聯(lián)邦國家目標和戰(zhàn)略發(fā)展任務》總統(tǒng)令，對未來六年的醫(yī)療保障領域發(fā)展進行了總體規(guī)劃，其主要內容包括重視醫(yī)療衛(wèi)生資源配套機制建設、加大對整個國家醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的投入、優(yōu)化基層醫(yī)療機構、保證體檢制度覆蓋所有地區(qū)和全體居民，等等。[5]

2.年度免費醫(yī)療服務包規(guī)劃。

俄羅斯強制醫(yī)療保險的具體保障范圍主要依據聯(lián)邦政府每年出臺的三年醫(yī)療服務包規(guī)劃，包括下一年度強制醫(yī)保的保障種類以及其后兩年計劃提供的免費醫(yī)療服務內容。例如，2012年10月22日第1074號俄政府令確定了2013年向國民免費提供的醫(yī)療服務種類，以及2014和2015年計劃提供的免費醫(yī)療服務內容。以此類推，每年均根據上一年度強制醫(yī)保實施情況做出適當調整，發(fā)布新的三年規(guī)劃。各聯(lián)邦主體根據本地區(qū)情況，以聯(lián)邦規(guī)劃為基礎制定地方免費醫(yī)療服務包規(guī)劃，地方規(guī)劃標準不得低于聯(lián)邦規(guī)劃標準。免費提供的醫(yī)療服務種類包括初級醫(yī)療保健服務、急救服務和專業(yè)醫(yī)療服務，涵蓋了門診、住院治療及醫(yī)療康復。

3.優(yōu)先發(fā)展項目和專項資助計劃。

除強制醫(yī)療保險范圍內的預防、門診和住院醫(yī)療保障外，俄政府還設立了優(yōu)先發(fā)展項目和專項資助計劃，促進衛(wèi)生資源均衡分配。例如，在國家優(yōu)先項目“健康”框架下，為初級衛(wèi)生保健機構配備救護車、更新診斷設備、發(fā)放和提高醫(yī)護人員工作補貼，等等。為改善農村地區(qū)落后的醫(yī)療狀況，俄聯(lián)邦政府推出了“支農醫(yī)生”計劃，鼓勵35歲以下青年醫(yī)生到農村地區(qū)工作，期限5年，國家一次性資助一百萬盧布，同時要求地方政府也須按當?shù)厍闆r給予其相應優(yōu)惠政策。該計劃寫進了2011年11月30日修訂版《強制醫(yī)保法》，于2012年1月1日正式實施。

（三）醫(yī)保藥品法規(guī)

2010年4月12日第61號聯(lián)邦法《藥品流通法》是藥品供應的基礎性法律文件，俄聯(lián)邦政府在此基礎上制定年度《生命必須的重要藥品清單》，即住院患者免費藥品目錄。在初級醫(yī)療保健、專業(yè)醫(yī)療以及姑息治療的臨床服務和急救服務中，患者免費使用目錄中藥品和藥用制品。

對于非住院治療的患者來說，實行醫(yī)藥分離制度，即門診患者免費就醫(yī)后自行去醫(yī)保系統(tǒng)內的指定藥店購買藥品。1994年7月30日俄政府發(fā)布了第890號《關于國家支持發(fā)展醫(yī)藥工業(yè)和改善居民及衛(wèi)生機構藥品和藥用制品供應的命令》，患有該命令中所列疾病的特殊群體人員憑醫(yī)生處方可領取免費藥品或半價購買藥品。特殊群體人員包括傷殘軍人、烈士軍屬、殘障人士，等等。免費處方藥品來源包括兩方面：一是由聯(lián)邦財政預算提供的免費藥品，二是由居民所在地區(qū)財政預算提供的免費藥品。處方藥品缺貨時，藥店應在患者提出藥品申請之日起10日內組織供應，對醫(yī)生委員會提出的藥品申請應在15日內供應。需要注意的是，雖然法令規(guī)定了缺貨藥品的組織供應期限，但無法按期兌付藥品的情況仍時有發(fā)生。[6]為解決處方藥品斷供問題，俄政府出臺了《2025年前俄聯(lián)邦居民藥品供應戰(zhàn)略》，希望通過擴大國家保障范圍和引入藥品供應的保險機制來提高處方藥品的可及性。此外，為防止藥品價格過高，2006年9月18日第665號俄聯(lián)邦衛(wèi)生和社會發(fā)展部令列出了一份藥品清單，對部分藥品價格設定浮動上限，允許在一定范圍內調整藥品價格并定期進行審核。

三、強制醫(yī)療保險體系法制化建設的經驗

俄羅斯實施強制醫(yī)療保險制度以來，在保障國民基本醫(yī)療服務需求、緩解人口危機、穩(wěn)定社會發(fā)展等方面取得了明顯成效，主要表現(xiàn)在強制醫(yī)保覆蓋率高、人口實現(xiàn)自然正增長、人口平均預期壽命延長、健康生活方式進一步推廣等方面。如上所述，2011年，俄羅斯強制醫(yī)療保險覆蓋率已超過98.2%，未參保人群多為流浪者、未登記移民，等等；1991年蘇聯(lián)解體后的俄羅斯人口始終處于負增長，在2013年第一次出現(xiàn)了恢復性的緩慢增長，俄羅斯人口自然增長率達到0.2‰；全俄人口平均預期壽命從2000年的65歲提高到2017年的73歲；倡導健康生活方式，限制未成年人購買酒類商品；學校開展健康生活方式宣傳和活動，促進青少年身體健康。在基本醫(yī)療服務供給方面，強制醫(yī)療保險的工作重點明確，基本醫(yī)療、母嬰照護、免疫預防和高科技醫(yī)療服務均獲得較大發(fā)展。

但強制醫(yī)療保險制度改革的實際狀況與預期目標仍有差距，制約強制醫(yī)保制度高效運行的各種不利因素大致可分為政策設計有缺陷和政策落實不到位兩大類。例如，強制醫(yī)?；鹑笨趩栴}在于資金保障不足，而資金保障不足一方面體現(xiàn)在聯(lián)邦政府財政撥款雖持續(xù)增加，但其衛(wèi)生總支出占GDP的比重（2020年預計提高到4.8%）仍低于世界平均水平（約6%）；另一方面法律雖規(guī)定了醫(yī)保繳費單位和繳費額度，但企業(yè)拖欠繳費和地方政府撥款不及時的現(xiàn)象始終存在。按照法規(guī)規(guī)定，政府應提高醫(yī)護人員工資水平、更新診斷設備、提高醫(yī)護人員及診斷設備配置率，但個別地方為滿足上級部門的考核要求，在醫(yī)生工資總額不變的情況下，以減少醫(yī)生數(shù)量的方式來制造醫(yī)生平均工資水平提高的假象。在新的診斷設備保修期滿后，醫(yī)療機構不得不自籌高昂的設備維修和維護費用，負擔加重。衛(wèi)生資源分配方面，俄羅斯目前尚未將各地區(qū)人口性別比、疾病患病風險高低等因素考慮進去，[7]衛(wèi)生資源的分配原則仍需細化。

盡管存在上述問題，俄羅斯在強制醫(yī)療保險制度推行過程中，堅持法制化建設路徑，某些建設經驗仍值得借鑒。概括來說，主要表現(xiàn)在四方面：

（一）堅持基本醫(yī)療服務一體化原則

俄羅斯是一個具有復雜聯(lián)邦制、多元文化、多民族的大國，在基本醫(yī)療服務供給方面不作地區(qū)、職業(yè)上的區(qū)分，追求基本醫(yī)療服務人人平等，明確每個公民均享有基本醫(yī)療服務的權利，將基本醫(yī)療服務供給視為國家立法強制實行的非營利性社會事業(yè)，將國民健康權的基本保障視為公民生存權和社會公平權的一種體現(xiàn)。政府、企業(yè)、自由職業(yè)者個人共同承擔醫(yī)療保險繳費，享受國家規(guī)定的基本醫(yī)保服務。這種基本醫(yī)療服務供給一體化的建設路徑以法律法規(guī)的形式固定下來，得到社會最大多數(shù)民眾的認可和支持，使強制醫(yī)療保險制度獲得了一個穩(wěn)定的社會改革空間。

（二）確立“健康”國家優(yōu)先發(fā)展地位

2005年俄聯(lián)邦政府將教育、醫(yī)療、住房、農工綜合體建設確立為四大國家優(yōu)先發(fā)展領域，采用項目制管理方式實施。在醫(yī)療保障方面，以總統(tǒng)令形式發(fā)布“健康”國家優(yōu)先項目，并于2006年1月1日正式啟動，將其作為一項國家戰(zhàn)略性任務來落實?！敖】怠眹覂?yōu)先項目的資金主要用于發(fā)展初級衛(wèi)生保健，為提供住院前的有效醫(yī)療服務創(chuàng)造條件，以及重新關注之前被忽視的衛(wèi)生保健預防工作，加強如結核病等死灰復燃的傳染病防治工作。另外，“健康”項目在滿足居民的高科技醫(yī)療服務需求方面也發(fā)揮了重要作用。可以說，將國民健康置于國家優(yōu)先發(fā)展地位的社會政策切實促進了俄人口健康，降低了發(fā)病率、傷殘率和死亡率，提高了基本醫(yī)療服務的可及性和質量。

（三）強化政府主導的基本醫(yī)療服務意識

俄羅斯在醫(yī)療保障制度改革過程中，將自費醫(yī)療服務依法交給市場，而在基本醫(yī)療服務方面，國家處于主導地位，無論中央還是地方權力機構，都在醫(yī)療保障法律實施過程中發(fā)揮決定性的作用?！督】当Ｗo法》明文規(guī)定，衛(wèi)生保健制度是國家制度，國家承擔全面落實公民健康保護權利的責任。改革初期，由于各地區(qū)經濟社會發(fā)展狀況不同、醫(yī)療保險公司和醫(yī)療機構的數(shù)量和業(yè)務水平參差不齊、地方強制醫(yī)療保險基金會及其分支機構的設立進度不同，導致醫(yī)療保險法在各地區(qū)的執(zhí)行情況存在較大差別，改革的不徹底性使某些法律規(guī)定的內容無法落到實處。因而政府的行政管理能力直接決定了醫(yī)療保險改革推進的力度和進度。從俄羅斯醫(yī)改進程來看，政府在基本醫(yī)療服務的政策制定、實施與監(jiān)管方面發(fā)揮了主導作用，降低了改革的社會風險。

（四）修訂法規(guī)以適應現(xiàn)實需求

俄羅斯醫(yī)療保障制度改革是在一系列法律文件框架下，按照政府和相關部門制定的規(guī)定、決議、條例、細則進行的。在具體實施過程中，某些法規(guī)先期制定時未考慮到的問題被暴露出來，制定的目標、措施與當時當?shù)氐慕洕鐣l(fā)展狀況、醫(yī)療服務水平不相符合，無法保障基本醫(yī)療服務質量，因此，實踐中俄羅斯非常重視法律法規(guī)的修訂工作，注重政策的延續(xù)性和協(xié)調性。以《強制醫(yī)保法》為例，自頒布之日起，截至2019年2月，該法共修訂28次，除2017年外，每年均有不同程度修訂。修訂主要體現(xiàn)在增補、變更和重新解釋法條內容三個方面。例如，為保障強制醫(yī)療保險惠及全體國民，新增條款規(guī)定自由職業(yè)者應作為投保人為自己投保，將這一職業(yè)群體納入強制醫(yī)保受益人范圍。再如，將選擇與醫(yī)療保險公司簽訂合同的主體由投保單位變更為被保險人，作為被保險人的患者還可以自由選擇所在地區(qū)的醫(yī)生、醫(yī)療機構就診，在一定程度上提高了患者的自主權。此外，對某些表述含混的法條內容重新解釋，界定更加清晰，執(zhí)行更有針對性。而俄聯(lián)邦政府及各聯(lián)邦主體出臺的強制醫(yī)療保險三年規(guī)劃，均需年年推出，年年調整，以適應客觀現(xiàn)實條件和居民醫(yī)療需求。

四、結語

俄羅斯從單一預算撥款的醫(yī)療保障制度向強制醫(yī)療保險制度的過渡基本完成，但強制醫(yī)療保險制度的實施仍存在諸多問題。從本國國情出發(fā)，建立適應經濟社會發(fā)展水平的強制醫(yī)療保險制度，仍是一項需要漸進式推進的改革任務。在這其中，以法律形式確定醫(yī)療領域的社會關系，明晰不同利益主體的權利、義務和責任，國民的健康權才有可能獲得法律的有效保護。在醫(yī)療保障制度改革過程中，多層次的法律法規(guī)建設為強制醫(yī)療保險制度的規(guī)范化實施提供了法律依據。