沈運(yùn)峰

在監(jiān)獄體制改革的討論中，罪犯醫(yī)療問題一直困擾著監(jiān)獄部門相關(guān)工作的開展。罪犯醫(yī)療成本的持續(xù)增加，已經(jīng)引發(fā)了監(jiān)獄部門對(duì)罪犯醫(yī)療預(yù)算費(fèi)用入不敷出的深度擔(dān)憂——此成本是由監(jiān)獄承擔(dān)，過度增長(zhǎng)的罪犯醫(yī)療要求，無(wú)疑會(huì)沖擊監(jiān)獄正常的管理秩序。當(dāng)然，其中也并不純粹是基于罪犯醫(yī)療成本的增加，還摻雜了另外一些因素，如監(jiān)獄病犯的日常管理、病犯涉訴涉訪事件的處理、病犯在獄內(nèi)死亡或傷殘相關(guān)法律風(fēng)險(xiǎn)的防控等；特別是基于醫(yī)療成本控制，罪犯的醫(yī)療要求不能為監(jiān)獄部門所充分滿足時(shí)，監(jiān)獄部門與罪犯之間由此產(chǎn)生了某種對(duì)立與對(duì)抗。

這不難解釋，在罪犯醫(yī)療要求中，罪犯所承擔(dān)的醫(yī)療成本越大，罪犯本人對(duì)醫(yī)療成本的負(fù)擔(dān)就越敏感，其醫(yī)療要求的動(dòng)力就相應(yīng)地減弱；反之，罪犯所承擔(dān)的醫(yī)療成本越小，罪犯本人對(duì)醫(yī)療成本的負(fù)擔(dān)就越不敏感，醫(yī)療要求的動(dòng)機(jī)就相應(yīng)地增強(qiáng)了。一旦監(jiān)獄部門與罪犯之間對(duì)于醫(yī)療成本的分?jǐn)偙壤∮谝欢ǖ拈撝?，罪犯醫(yī)療要求的井噴式增加也就在所難免了；而當(dāng)罪犯醫(yī)療要求大量增加、且其醫(yī)療成本大部分由監(jiān)獄部門承擔(dān)時(shí)，罪犯的醫(yī)療問題方才真正“產(chǎn)生”，且成本問題又加劇了醫(yī)療要求的“非理性”增長(zhǎng)。

因此，罪犯醫(yī)療問題的外在表現(xiàn)，是罪犯醫(yī)療要求在大量增加；而其內(nèi)在矛盾，則是由于罪犯醫(yī)療要求的增加，使得罪犯醫(yī)療成本無(wú)法在監(jiān)獄部門、罪犯乃至社會(huì)之間進(jìn)行合理分?jǐn)偱c分散。事實(shí)上，醫(yī)療作為一種福利得到了社會(huì)廣泛認(rèn)可；同樣在監(jiān)獄部門，也將罪犯醫(yī)療作為的一項(xiàng)基本人權(quán)而理應(yīng)享有的福利。但問題是：醫(yī)療福利的限度如何確定？脫離福利的程度來(lái)談罪犯醫(yī)療問題，這將被泛化為“罪犯醫(yī)療”與“監(jiān)獄醫(yī)療能力”的問題。[1]但是問題沒有如此簡(jiǎn)化，甚至要比我們所想象的更為復(fù)雜：一方面，醫(yī)療資源的稀缺性并不是監(jiān)獄所獨(dú)有的現(xiàn)象，總體上，我國(guó)醫(yī)療是一種較為稀缺的資源，罪犯群體并不具有醫(yī)療資源分配的優(yōu)先性，然而對(duì)于罪犯醫(yī)療權(quán)利的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)卻是罪犯享有同等“國(guó)民待遇”；[2]另一方面，監(jiān)獄的封閉性環(huán)境，使得醫(yī)療成本的分?jǐn)偱c分散缺少了社會(huì)參與，醫(yī)療成本的天平系于國(guó)家與罪犯兩端，若罪犯無(wú)法支出醫(yī)療費(fèi)用，那么監(jiān)獄由于被限定的經(jīng)費(fèi)預(yù)算就不得不對(duì)罪犯的醫(yī)療要求作出限制。

由此推之，如果分配正義的要求是監(jiān)獄部門盡可能讓罪犯享受醫(yī)療福利的“國(guó)民待遇”，那么罪犯的醫(yī)療要求是可以被理解的；但基于矯正正義，罪犯作為社會(huì)規(guī)則的破壞者，其醫(yī)療福利又不能優(yōu)先于“國(guó)民待遇”，故一定程度上限制其醫(yī)療要求也是合理的——不過限制本身不是一個(gè)問題，問題是如何進(jìn)行限制，這就需要對(duì)罪犯醫(yī)療問題復(fù)雜的醫(yī)法關(guān)系進(jìn)行“解構(gòu)”。

一、罪犯醫(yī)療問題之解構(gòu)

很多情況下，監(jiān)獄部門或相關(guān)實(shí)證研究對(duì)“罪犯醫(yī)療問題”的定義并不是一個(gè)穩(wěn)定且嚴(yán)格的表述?！白锓羔t(yī)療問題”在一些研究文獻(xiàn)中既被表述為罪犯頻繁的提出醫(yī)療要求，又被表述為監(jiān)獄部門對(duì)罪犯實(shí)施了過度的醫(yī)療行為，從而造成監(jiān)獄難以承受日益增長(zhǎng)的醫(yī)療開支。[3]事實(shí)上，許多研究者混淆了“罪犯醫(yī)療問題”中的兩個(gè)子概念之間的關(guān)系：“罪犯過度醫(yī)療要求”概念與“監(jiān)獄對(duì)罪犯實(shí)施過度醫(yī)療行為”概念。所謂“過度醫(yī)療”，一般指的是醫(yī)生對(duì)病人過度使用治療手段。因此，嚴(yán)格而言，所謂“過度醫(yī)療”屬于對(duì)醫(yī)生醫(yī)療行為的價(jià)值判斷。[4]罪犯并不是引發(fā)實(shí)施過度醫(yī)療行為的主體，其只會(huì)引發(fā)所謂過度的“醫(yī)療要求”。同時(shí)，所謂“罪犯醫(yī)療要求”是否過度并不是一種純粹的行刑權(quán)判斷，也不是一種純粹的醫(yī)學(xué)判斷，而更像一種綜合判斷。只有確定監(jiān)獄與社會(huì)之間醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的差距，方能判斷罪犯的醫(yī)療要求是否屬于所謂“過度”的醫(yī)療要求。從法解釋學(xué)而言，這又屬于對(duì)《監(jiān)獄法》第五十四條的法理解釋問題。

換而言之，在所謂“罪犯過度醫(yī)療要求”與引發(fā)所謂“監(jiān)獄對(duì)罪犯實(shí)施過度的醫(yī)療行為”之間，概念上不存在邏輯上的必然性。因此，對(duì)罪犯醫(yī)療問題的分析不能在研究中將以上兩個(gè)概念混用于一個(gè)表述；且從我國(guó)現(xiàn)行監(jiān)獄體制來(lái)說，兩者也不存在概念上有邏輯的必然性。

我國(guó)監(jiān)獄部門對(duì)罪犯的醫(yī)療權(quán)是被專業(yè)的醫(yī)療人員壟斷了的，監(jiān)獄罪犯的醫(yī)療已實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療化(Medicalization)。所謂“醫(yī)療化”，是指醫(yī)療成為一種“社會(huì)權(quán)力”。依據(jù)我國(guó)醫(yī)療法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療行為必須由特定的機(jī)構(gòu)和特定的人員來(lái)實(shí)施。按法國(guó)學(xué)者?？碌挠^點(diǎn)，所謂“醫(yī)療權(quán)”屬于所謂“典型的知識(shí)權(quán)力”。[5]他認(rèn)為，社會(huì)變成科學(xué)研究的對(duì)象、人類行為變成供人分析和解決的問題時(shí)，一切都與權(quán)力機(jī)制有關(guān)，人文科學(xué)亦就伴隨著權(quán)力機(jī)制一道產(chǎn)生。[6]法律對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的獨(dú)斷性之排他性規(guī)定，病人必須置于醫(yī)生嚴(yán)謹(jǐn)而規(guī)范的醫(yī)療行為的“控制之下”。因此，醫(yī)生具有對(duì)病人實(shí)施醫(yī)療行為的控制權(quán)，除非病人作出相反的意思表示，否則，醫(yī)療行為是為醫(yī)學(xué)范式所掌握的。由此可見，病人要求必須轉(zhuǎn)化為醫(yī)生的醫(yī)療判斷方能付諸醫(yī)療行為，病人的要求并不等同于醫(yī)務(wù)人員對(duì)罪犯實(shí)施醫(yī)療行為本身，兩者之間存在醫(yī)學(xué)判斷的阻隔。

但在罪犯醫(yī)療問題研究中，“罪犯過度醫(yī)療要求”與“監(jiān)獄部門對(duì)罪犯實(shí)施過度的醫(yī)療行為”兩概念，已在大量的文獻(xiàn)中默認(rèn)性地混用了。這也不難理解，在監(jiān)獄之外的醫(yī)療場(chǎng)所，病人基于經(jīng)濟(jì)與健康的考量，很少會(huì)要求醫(yī)生實(shí)施過度醫(yī)療，而醫(yī)生的職業(yè)倫理也要求醫(yī)生拒斥“過度醫(yī)療行為”。但在監(jiān)獄醫(yī)療行為中，在一定程度上存在所謂“罪犯過度醫(yī)療要求”與“監(jiān)獄部門對(duì)罪犯過度醫(yī)療行為”的相關(guān)性：一方面罪犯在經(jīng)濟(jì)上沒有要求醫(yī)療行為的壓力；另一方面罪犯也有尋求“病人角色”(Sick Role)的動(dòng)力。若監(jiān)獄內(nèi)醫(yī)生的醫(yī)療判斷權(quán)受各類其他非醫(yī)療因素的影響，就違背了所謂“醫(yī)學(xué)凝視”(Medical Gaze)原則所遵循的規(guī)則：醫(yī)學(xué)知識(shí)真正來(lái)源于專業(yè)人員的醫(yī)學(xué)凝視，并且醫(yī)生的醫(yī)學(xué)判斷始終優(yōu)先于患者的主張。[7]醫(yī)療化所衍生的醫(yī)學(xué)倫理，要求醫(yī)生嚴(yán)格依照醫(yī)學(xué)范式開展醫(yī)療行為；所要求的醫(yī)學(xué)凝視，則構(gòu)建了一種觀察與診治患者的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生的凝視與哲學(xué)家的反思具有相似的權(quán)力，二者都設(shè)定了恒等的客觀結(jié)構(gòu)，將整體消散為現(xiàn)象。[8]如此，病人的要求被還原為一種醫(yī)學(xué)的客觀性。病人的要求與醫(yī)學(xué)的判斷是彼此地分離的；或許病人的要求會(huì)成為醫(yī)學(xué)判斷的依據(jù)之一，但是這一要求已然被轉(zhuǎn)換為醫(yī)學(xué)判斷的一部分。

可見，罪犯提出過度的醫(yī)療要求與監(jiān)獄對(duì)罪犯實(shí)施的過度醫(yī)療行為雖具有相關(guān)性，但仍屬于不同維度的問題。罪犯提出過度醫(yī)療要求的問題屬于罪犯“病人角色”認(rèn)定的問題，而監(jiān)獄對(duì)罪犯實(shí)施過度的醫(yī)療行為問題屬于醫(yī)生醫(yī)學(xué)判斷的問題。一旦將兩者在概念內(nèi)涵上混淆，這將使罪犯醫(yī)療問題呈現(xiàn)出一種混沌(Chaos)狀態(tài)，特別是在我國(guó)基于地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同、各地醫(yī)療化的水平差距并未完全縮小的情況下，可能會(huì)導(dǎo)致將“罪犯醫(yī)療問題”之所指泛化為“監(jiān)獄醫(yī)療資源不足”的論斷，從而引發(fā)一場(chǎng)監(jiān)獄醫(yī)療資源的“軍備競(jìng)賽”。這一模式并不符合我國(guó)各地監(jiān)獄發(fā)展的客觀情況，因?yàn)楸O(jiān)獄醫(yī)療化水平要受到地方發(fā)展的制約。當(dāng)然，本文并不是否定持續(xù)提高罪犯的醫(yī)療化水平，所質(zhì)疑的，僅是簡(jiǎn)單將罪犯醫(yī)療問題歸結(jié)為醫(yī)療資源問題的論證方式。事實(shí)上，再多的醫(yī)療資源也會(huì)因醫(yī)療“結(jié)構(gòu)”的問題引發(fā)醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)性緊缺。

基于上文的概念分析，“罪犯醫(yī)療問題”可解構(gòu)為三個(gè)概念層次：第一，“罪犯過度醫(yī)療要求”問題，這涉及到罪犯“病人角色”的認(rèn)定；第二，“監(jiān)獄對(duì)罪犯過度醫(yī)療行為”問題，這涉及到如何規(guī)范醫(yī)療行為的問題；第三，兩者之間的相關(guān)性問題，這涉及到罪犯醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)問題，即監(jiān)獄部門的醫(yī)療福利是否要為所有罪犯的醫(yī)療要求“買單”。

二、醫(yī)學(xué)與法學(xué)“知識(shí)權(quán)力”影響下的罪犯醫(yī)療問題

總體而言，我國(guó)的醫(yī)療制度改革遵循了西方醫(yī)療化的范式，將醫(yī)療權(quán)排他性地授予法律所規(guī)定的機(jī)構(gòu)與個(gè)人；《刑法》中更是規(guī)定了“非法行醫(yī)罪”，以阻斷非醫(yī)院機(jī)構(gòu)以及其他人員從事醫(yī)療行為。同時(shí)，我國(guó)醫(yī)療教育也呈現(xiàn)出一種“精英教育”的模式；且在全國(guó)還開展醫(yī)生上崗前的“規(guī)范性培訓(xùn)”，意在形成具有專業(yè)醫(yī)療技能的“醫(yī)學(xué)共同體”。在一定程度上，隨著我國(guó)醫(yī)療化的深入，醫(yī)生已然成為所謂“醫(yī)學(xué)真相”的唯一裁判，有權(quán)力裁判何為疾病、何為健康；而這，就要求社會(huì)公眾應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)生的醫(yī)學(xué)判斷。因此，醫(yī)療化形成了醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)問題判斷權(quán)的壟斷；醫(yī)療行為的行使，也因壟斷而演變成為一種社會(huì)權(quán)力——醫(yī)療權(quán)。這一權(quán)力泛化的后果，使得一些以往在生活中非屬疾病的現(xiàn)象也納入到醫(yī)療行為的范疇之中；同時(shí)，人們的部分生活也被醫(yī)療所改變，例如精神上的抑郁或興奮，在心理醫(yī)生那里已然貼上了“精神疾病”的標(biāo)簽，甚至在一定程度上醫(yī)生有權(quán)宣布某人是“精神病”而將“病人”強(qiáng)制醫(yī)療。

這就形成了所謂的“知識(shí)權(quán)力”，其興起，首先削弱了其他機(jī)構(gòu)或個(gè)人對(duì)醫(yī)學(xué)問題可能的判斷權(quán)威。換而言之，現(xiàn)代人對(duì)于疾病或健康的判斷力越來(lái)越弱，我們已將是否健康交之于醫(yī)學(xué)專家的醫(yī)學(xué)判斷。因此，醫(yī)生的社會(huì)權(quán)力獨(dú)占了醫(yī)療的判斷權(quán)，但同時(shí)也因顧及病人的要求而疲于奔命。

事實(shí)上，依據(jù)醫(yī)療化所構(gòu)建的“分級(jí)診療”制度，在社區(qū)醫(yī)院層面，罪犯獲得了形式意義上同等國(guó)民醫(yī)療待遇。依照我國(guó)“分級(jí)診療”制度，常見病、多發(fā)病在基層社區(qū)醫(yī)院解決，大病預(yù)約轉(zhuǎn)診，依托縣區(qū)醫(yī)院和省市級(jí)醫(yī)院建立的對(duì)口銜接平臺(tái)，將疑難重癥患者通過綠色通道轉(zhuǎn)診到三級(jí)醫(yī)院，康復(fù)期患者和需要長(zhǎng)期護(hù)理的患者轉(zhuǎn)診到社區(qū)醫(yī)院。[9]我國(guó)監(jiān)獄部門已建立一整套與“分級(jí)診療”制度相配套的監(jiān)獄醫(yī)院、監(jiān)獄中心醫(yī)院（全省監(jiān)獄中心醫(yī)院）與社會(huì)醫(yī)院的三級(jí)診療制度。監(jiān)獄內(nèi)部的常見病、多發(fā)病實(shí)現(xiàn)在基層社區(qū)醫(yī)院的解決，罪犯的大病可預(yù)約轉(zhuǎn)診到監(jiān)獄中心醫(yī)院或者社會(huì)醫(yī)院。但值得注意的是，監(jiān)獄所實(shí)行的“分級(jí)診療”制度并不符合通常的就醫(yī)習(xí)慣：監(jiān)獄醫(yī)療層面的“分級(jí)診療”制度是強(qiáng)制實(shí)行的，罪犯必須經(jīng)過醫(yī)生“醫(yī)學(xué)判決”方能轉(zhuǎn)診至其他醫(yī)院，這不同于分級(jí)診療制度通常意義上非強(qiáng)制性的要求。此外，我國(guó)雖然實(shí)行了“分級(jí)診療”制度，但是該制度并不是嚴(yán)格意義上的“分級(jí)診療”。民眾更喜歡去大型醫(yī)院就診，而這一偏好并未受到醫(yī)療化范疇中醫(yī)學(xué)判斷的限制。因此，我們可以發(fā)現(xiàn)“分級(jí)診療”階梯中最底層的社區(qū)醫(yī)院反而門口羅雀。[10]

這也是可以理解的，監(jiān)獄作為一個(gè)封閉刑事執(zhí)行場(chǎng)所，不可能將罪犯醫(yī)療制度建立在罪犯可隨意轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)之上。當(dāng)社區(qū)醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)無(wú)法滿足罪犯，其要求去大型醫(yī)院就診時(shí)，矛盾就此產(chǎn)生。嚴(yán)格的“分級(jí)診療制度”是一種基于嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)判斷，罪犯轉(zhuǎn)診大型醫(yī)院就診必須基于醫(yī)學(xué)判斷；而松散的“分級(jí)診療制度”，罪犯就診大型醫(yī)院并不需要前置的醫(yī)學(xué)判斷。監(jiān)獄是一種形式上更為徹底的醫(yī)療化體系，醫(yī)學(xué)判斷在監(jiān)獄醫(yī)療行為中占據(jù)了明顯的主導(dǎo)地位。當(dāng)然，這一結(jié)論并未否認(rèn)罪犯可以基于醫(yī)學(xué)判斷之外的“決斷”進(jìn)行轉(zhuǎn)診。這就屬于“罪犯醫(yī)療”中醫(yī)學(xué)判斷與非醫(yī)學(xué)判斷的分層問題。

這一醫(yī)療體系差異的直接后果，是罪犯“病人角色”在形式上受到了醫(yī)學(xué)判斷的支配。但是在行刑權(quán)層面，罪犯“病人角色”并不是獨(dú)立的醫(yī)學(xué)判斷，而是基于醫(yī)學(xué)判斷基礎(chǔ)上的綜合判斷；雖然罪犯是否是病人的問題受到了醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的支配，但是罪犯關(guān)于“病人角色”法律后果的認(rèn)定是一種法學(xué)判斷，這就直接影響監(jiān)獄部門行刑權(quán)的行使。換而言之，醫(yī)學(xué)判斷最終會(huì)轉(zhuǎn)換為一行刑權(quán)行使的事實(shí)依據(jù)。罪犯醫(yī)療問題是由監(jiān)獄的醫(yī)療化催生，而醫(yī)學(xué)判斷將會(huì)傳導(dǎo)至法學(xué)意義上的行刑權(quán)。一旦法律后果發(fā)生了異化，醫(yī)學(xué)判斷所定義的“病人”便使得行刑權(quán)發(fā)生了“異化”，行刑權(quán)介入到醫(yī)療判斷當(dāng)中也在所難免了。如此，罪犯過度的醫(yī)療要求與監(jiān)獄對(duì)罪犯過度的醫(yī)療行為之間的關(guān)聯(lián)性也就可以解釋了。醫(yī)學(xué)判斷雖是罪犯醫(yī)療的“守門人”，但醫(yī)療行為的最終決定者是監(jiān)獄部門，醫(yī)學(xué)判斷并不是行刑權(quán)行使的唯一依據(jù)。

可見，對(duì)于罪犯醫(yī)療，醫(yī)學(xué)與法學(xué)基于不同理論對(duì)于相同問題作出不同的解釋，并且難以確定這兩種理論之間的優(yōu)越關(guān)系。[11]具言之，“無(wú)病”與不屬于“重病”難以通過醫(yī)學(xué)判斷予以表述。醫(yī)學(xué)范式所呈現(xiàn)的“軟科學(xué)”性在日常診療過程中采用是一種可能性的判斷[12]，基于相關(guān)實(shí)證指標(biāo)的檢測(cè)得出一個(gè)醫(yī)學(xué)結(jié)論，當(dāng)所檢測(cè)的指標(biāo)正常時(shí)，醫(yī)學(xué)所作出的判斷僅是基于檢測(cè)指標(biāo)意義上罪犯是“無(wú)病”或是“輕病”的可能性。因此，這一范式是一種“證真”模式，在醫(yī)療條件有限的情況下并不能得出“證偽”的結(jié)論?；诖?，在監(jiān)獄中醫(yī)生對(duì)于罪犯“無(wú)病”或“病輕”的判斷是一種概率論的論斷，在檢測(cè)指標(biāo)的范圍內(nèi)某某罪犯不存在指標(biāo)意義上的異常，這一論斷并不能排除罪犯患病或病重的可能性。

行刑權(quán)知識(shí)的范式是一種規(guī)范思維，具體表現(xiàn)為基于法律構(gòu)成要件通過法律事實(shí)的獲取法律后果。其中，法律構(gòu)成要件中的法律事實(shí)來(lái)自于對(duì)生活事實(shí)的提取。在罪犯醫(yī)療問題中，醫(yī)療行刑權(quán)賴于醫(yī)學(xué)判斷事實(shí)，但若監(jiān)獄內(nèi)醫(yī)生醫(yī)學(xué)判斷是非整全的，這必將會(huì)影響法律事實(shí)的提取，進(jìn)而妨礙行刑權(quán)的行使。一旦罪犯醫(yī)療要求意愿強(qiáng)烈，通過各種方式“證明”疾病的存在，概率論意義上的醫(yī)學(xué)判斷很可能會(huì)被行刑權(quán)所干涉，進(jìn)而成為罪犯“借助”司法權(quán)力逾越醫(yī)療權(quán)力的“管道”。當(dāng)然，這也和監(jiān)獄醫(yī)療化的強(qiáng)制分級(jí)診療模式有關(guān)，在寬松的分級(jí)診療模式中，醫(yī)療權(quán)并未限制患者轉(zhuǎn)診權(quán)利，但在監(jiān)獄醫(yī)療體系中，罪犯的轉(zhuǎn)診權(quán)是受到嚴(yán)格限制的，行刑權(quán)的作用相當(dāng)于構(gòu)建了一條罪犯實(shí)現(xiàn)醫(yī)療自主的“二條道路”。

簡(jiǎn)而言之，如果醫(yī)生的判斷與罪犯的陳述發(fā)生了激烈的矛盾，一方面，作為醫(yī)療權(quán)主體的醫(yī)生，其態(tài)度也不是決然的堅(jiān)持醫(yī)學(xué)判斷；另一方面，作為行刑權(quán)主體的監(jiān)獄部門，其尋找不同的醫(yī)療權(quán)威作一個(gè)醫(yī)學(xué)“再判斷”也是可以理解的。可見，醫(yī)學(xué)知識(shí)范式與行刑權(quán)知識(shí)范式的不同，造成了在對(duì)罪犯“病人角色”認(rèn)定上的隔閡。質(zhì)言之，由于范式不可通約性，即行刑權(quán)共同體與醫(yī)學(xué)共同體在學(xué)科思維方式的不同，使兩者難以就交叉問題達(dá)成完整的一致判斷。同時(shí)，兩類共同體又統(tǒng)一于監(jiān)獄醫(yī)療體系之下，醫(yī)學(xué)判斷與行刑權(quán)判斷之間又存在傳導(dǎo)關(guān)系，兩者對(duì)罪犯“病人角色”定義的銜接出現(xiàn)問題也就在所難免了。

當(dāng)罪犯在司法權(quán)力干涉下確定了“病人角色”，就像醫(yī)學(xué)判斷會(huì)傳導(dǎo)至法律判斷一樣，法律判斷也會(huì)再回傳至醫(yī)學(xué)判斷?！安∪私巧钡拇_定必然在醫(yī)學(xué)倫理意義上要求醫(yī)生對(duì)罪犯實(shí)施醫(yī)療行為，醫(yī)生實(shí)施意在規(guī)避醫(yī)療行為法律責(zé)任的防御性醫(yī)療(De?fensive Medicine)行為[13]也就可以理解了。從這一意義上，“罪犯過度醫(yī)療要求”到“監(jiān)獄對(duì)罪犯過度醫(yī)療行為”的邏輯鏈條才算完整。當(dāng)然，監(jiān)獄醫(yī)療問題中的“過度醫(yī)療”與一般意義上“過度醫(yī)療”仍存在概念差異。一般意義上的“過度醫(yī)療”是指由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)人們生命采取了過多的控制和社會(huì)變得更多地依賴于醫(yī)療保健而引起的醫(yī)療行為。[14]當(dāng)然，這一概念也與醫(yī)療化有關(guān)，基于醫(yī)療知識(shí)權(quán)力的特性，醫(yī)療化與醫(yī)療權(quán)使得過度醫(yī)療得以成為可能。但是在中國(guó)監(jiān)獄范疇中的“過度醫(yī)療”之所指，并沒有醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)動(dòng)因，甚至不是醫(yī)生與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所主導(dǎo)的；與其相關(guān)的，是罪犯強(qiáng)烈的醫(yī)療意愿、行刑權(quán)主體的干涉性以及醫(yī)生的防御性醫(yī)療行為。所以，通過單一概念“過度醫(yī)療”來(lái)解構(gòu)罪犯醫(yī)療問題，既忽視了監(jiān)獄范疇中“過度醫(yī)療”之涵指的前因，也消解了監(jiān)獄醫(yī)療問題中醫(yī)學(xué)判斷與行刑權(quán)判斷之間的復(fù)雜性。

不過，兩者之間的復(fù)雜性還是存有一個(gè)可簡(jiǎn)化的焦點(diǎn)：“病人角色”。質(zhì)言之，“病人角色”的認(rèn)定首先是一個(gè)醫(yī)學(xué)的判斷命題，其次“病人角色”又是一個(gè)司法成本分擔(dān)、分類的基礎(chǔ)概念。因此，“病人角色”概念為醫(yī)學(xué)判斷與行刑權(quán)判斷的融貫提供了一個(gè)平臺(tái)。

三、罪犯醫(yī)療問題之醫(yī)法關(guān)系調(diào)和——“病人角色”解構(gòu)

（一）罪犯的“病人角色”

美國(guó)學(xué)者默頓(Robert Merton)認(rèn)為，社會(huì)科學(xué)的知識(shí)是一種“中觀理論”[15]，不同的學(xué)科范式在解決多學(xué)科聯(lián)動(dòng)問題時(shí)，會(huì)締結(jié)成一種臨時(shí)交叉的“中觀”理論，當(dāng)然這樣的締結(jié)需要構(gòu)建一個(gè)概念“中介”。罪犯醫(yī)療問題的節(jié)點(diǎn)，在于如何在行刑權(quán)判斷與醫(yī)學(xué)判斷之間認(rèn)定罪犯“病人角色”。具體言之，正是因?yàn)樵诒O(jiān)獄范疇中介入了非醫(yī)學(xué)范疇的考量，使得美國(guó)學(xué)者帕森斯(Talcott Parsons)之原初概念意義上“病人角色”發(fā)生了改變。在醫(yī)學(xué)社會(huì)意義上，“病人角色”的概念基于這樣的假設(shè)：生病不是病人的故意和知情選擇，病人的一個(gè)主要期望是源于疾病無(wú)法自行康復(fù)。因此，病人通常需要專業(yè)協(xié)助，病人有必要尋求醫(yī)療建議并與醫(yī)學(xué)專家合作?！安∪私巧背闪⒌那疤崾牵荷∈遣皇軞g迎的，病人想要康復(fù)。[16]但在監(jiān)獄監(jiān)禁的環(huán)境中，該前提并不能完全成立，在監(jiān)獄內(nèi)相比“病人”的醫(yī)學(xué)身份，部分罪犯可能更偏好“病人”的法律身份。

嚴(yán)格意義上說，單純的“病人角色”僅屬于一種醫(yī)學(xué)判斷，并無(wú)法學(xué)判斷直接適用的空間。罪犯作為“病人角色”并不是獨(dú)立于醫(yī)學(xué)存在，一旦罪犯被賦予“病人”身份，便在監(jiān)獄范圍可取“病人”的刑事權(quán)利。醫(yī)學(xué)意義上的“病人”轉(zhuǎn)換成法學(xué)意義上的“病人”。因此，“病人角色”概念的構(gòu)建存在多種維度。對(duì)此，帕森斯通過詳細(xì)分析認(rèn)為，“病人角色”的獲得，使這一角色的社會(huì)成員可以根據(jù)疾病性質(zhì)以及輕重程度獲得社會(huì)角色責(zé)任的豁免，并且這種豁免是強(qiáng)制性的，不但是一種權(quán)利也是一種義務(wù)。因此，持不同立場(chǎng)人，既可能裝“有病”，也可能裝“沒病”。[17]質(zhì)言之，“病人角色”從醫(yī)學(xué)命題出發(fā)，病人權(quán)利包含了兩種命題：一是病人對(duì)疾病狀態(tài)免責(zé)；二是病人可免除相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任。同時(shí)，病人義務(wù)也包含了兩個(gè)命題：病人有保持康復(fù)愿望的義務(wù)；病人有配合醫(yī)生的義務(wù)（或稱“服從幫助的義務(wù)”）。

可以發(fā)現(xiàn)，帕森斯的病人模型中病人的權(quán)利與醫(yī)生的權(quán)利并不是對(duì)等的。病人有服從醫(yī)生的義務(wù)，該義務(wù)實(shí)際上強(qiáng)調(diào)了醫(yī)生的醫(yī)學(xué)權(quán)威。正如前文所論述的，醫(yī)生與病人的“角色”在知識(shí)層面是不對(duì)等的。知識(shí)的不對(duì)等產(chǎn)生了一種基于知識(shí)差距而產(chǎn)生的權(quán)利——醫(yī)療權(quán)，這就構(gòu)成了病人基于知識(shí)上的不對(duì)等而對(duì)醫(yī)療權(quán)威的服從。當(dāng)然，由于醫(yī)療權(quán)威并不是唯一的，可能存在不同醫(yī)療權(quán)威的不同判斷，由此產(chǎn)生了病人的轉(zhuǎn)診權(quán)，以醫(yī)療知識(shí)對(duì)抗醫(yī)療知識(shí)。

由于空間的封閉性，罪犯可能難以在多個(gè)醫(yī)療知識(shí)之間求證，這無(wú)疑是擴(kuò)大了醫(yī)療知識(shí)在監(jiān)獄之內(nèi)的支配力。因此，從權(quán)力運(yùn)行范式上說，行刑權(quán)對(duì)于醫(yī)療權(quán)的適當(dāng)介入的是必要的，賦予罪犯選擇權(quán)可在事實(shí)上補(bǔ)足了罪犯醫(yī)療權(quán)上的弱勢(shì)地位，平衡罪犯與醫(yī)療知識(shí)權(quán)威之間的法律“武裝”。這一范式便屬于行刑權(quán)對(duì)于醫(yī)療權(quán)的干涉。對(duì)此，美國(guó)學(xué)者佐拉(Irving Kenneth Zola)認(rèn)為，醫(yī)學(xué)長(zhǎng)期以來(lái)在社會(huì)控制機(jī)構(gòu)中具有法律上和事實(shí)上的關(guān)系。[18]福柯也認(rèn)為，醫(yī)療權(quán)不但是一種權(quán)力，還是一種社會(huì)控制的方式。[19]行刑權(quán)介入醫(yī)療權(quán)，部分消解了醫(yī)療權(quán)在監(jiān)獄內(nèi)部的知識(shí)權(quán)力獨(dú)斷性；行刑權(quán)對(duì)于醫(yī)療權(quán)的干涉，使得罪犯獲得尋找其他醫(yī)學(xué)權(quán)威的可能性，只不過這一路徑的成本對(duì)于罪犯而言太為優(yōu)越了：行刑權(quán)主體不加區(qū)分地承擔(dān)了罪犯選擇醫(yī)療方式的成本。

可見，在監(jiān)獄內(nèi)部，醫(yī)學(xué)意義上的控制與刑罰意義上的控制存在糾纏的狀態(tài)。權(quán)力是以毛細(xì)血管的方式存在，權(quán)力觸及到每一個(gè)具體的人，觸及到他們的軀體、注入到他們的行動(dòng)與態(tài)度之中，滲透到他們的對(duì)話、學(xué)習(xí)以及日常生活當(dāng)中。例如，當(dāng)一個(gè)人實(shí)施了某種違法行為，刑法知識(shí)與醫(yī)學(xué)知識(shí)都可以對(duì)之施加控制[20]：行為人或者被定義為罪犯，或者被定為無(wú)行為能力的病人。這非常好理解，犯罪總是與某種精神疾病關(guān)聯(lián)，罪犯矯治總是與某種醫(yī)學(xué)內(nèi)涵相聯(lián)系，為其不同的是“犯罪”還是一種責(zé)任概念，而“病人”并不是一種責(zé)任身份，雖然“病人”也會(huì)呈現(xiàn)出社會(huì)對(duì)它的責(zé)難——污名化(Stigma)，我們將其視為不合理的道德責(zé)任。

一般情況下法律責(zé)任與道德責(zé)任是一致，但是監(jiān)獄的特殊環(huán)境可能會(huì)存在道德污名消解法律責(zé)任的情況：即罪犯通過污名化的“病人角色”消解刑事責(zé)任帶來(lái)的責(zé)難，這也就催生罪犯追去“病人角色”的動(dòng)因。換而言之，刑事司法權(quán)力的一個(gè)明顯范式是定罪權(quán)與行刑權(quán)的分離。宣告刑一旦由法院裁判確立，就對(duì)罪犯產(chǎn)生了面向未來(lái)的應(yīng)然效力。但只有經(jīng)過事實(shí)層面的刑事執(zhí)行，宣告刑才實(shí)現(xiàn)其實(shí)然效力。所以，法律意義上的懲罰存在應(yīng)然與實(shí)然的二分，法律懲罰是在兩個(gè)世界中完成的雙重懲罰：一個(gè)是在物質(zhì)世界，另一個(gè)在反思的精神世界；一個(gè)通過刑場(chǎng)、監(jiān)獄等完成，另一個(gè)通過判決書完成。[21]但刑罰應(yīng)然效力僅僅是刑罰實(shí)然效力的根據(jù)，并不能斷然的限制實(shí)然層面的刑種與刑度。這就是“刑罰種類廣泛的可替換性”原理。[22]

因此，在應(yīng)然意義上，刑罰是一種可見的“標(biāo)簽”，代表著公共權(quán)力對(duì)于社會(huì)成員顯性的分類。而“病人角色”則不同，它是一種潛在的“污名化”，來(lái)源于特質(zhì)與刻板印象之間的一種關(guān)系，并在社會(huì)交往中成為一種污名。相比刑罰意義上的“有罪”標(biāo)簽，“病人角色”的污名化是一種事實(shí)判斷，并不在應(yīng)然上減損病人的社會(huì)權(quán)利，污名化的后果是在事實(shí)層面減少了污名者的生活機(jī)會(huì)，其本質(zhì)是一種社會(huì)定義。[23]

但在監(jiān)獄中，“病人角色”受到的污名化影響明顯不同于正常社會(huì)環(huán)境中?！安∪私巧狈炊鴽_抵了罪犯是有罪的應(yīng)然判斷，使得罪犯可以基于該身份免除部分由司法判決所確定的法律義務(wù)。在這一層面上，污名化的社會(huì)控制對(duì)于罪犯的“病人角色”的控制在監(jiān)獄內(nèi)失效了，加之成本分擔(dān)機(jī)制的影響，罪犯有通過醫(yī)療判斷尋求“病人角色”的刑罰動(dòng)力。

因此，監(jiān)獄內(nèi)的司法控制與醫(yī)學(xué)判斷的社會(huì)控制在罪犯層面出現(xiàn)了沖突。換而言之，監(jiān)獄的司法控制意圖通過行刑權(quán)實(shí)現(xiàn)對(duì)罪犯的再社會(huì)化，而醫(yī)學(xué)對(duì)罪犯的控制意圖通過醫(yī)療行為實(shí)現(xiàn)罪犯的健康。醫(yī)生對(duì)疾病的定義權(quán)來(lái)自于罪犯對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)的信賴。但當(dāng)健康的定義為罪犯有意的扭曲，行刑權(quán)刻意的放縱時(shí)，罪犯不在信賴醫(yī)生的知識(shí)，而是為了獲取“病人身份”進(jìn)而獲得刑罰意義上“病人處遇”，監(jiān)獄內(nèi)的醫(yī)療權(quán)便出現(xiàn)了失序的狀態(tài)。

當(dāng)然，失序狀態(tài)并不一定會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療判斷權(quán)的恣意，一般情況下醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是一種客觀的標(biāo)準(zhǔn)。但在監(jiān)獄中醫(yī)學(xué)判斷并不能壟斷對(duì)“病人角色”的定義，相反，“病人角色”的定義需要在事實(shí)層面之上加于法學(xué)判斷。質(zhì)言之，在監(jiān)獄中醫(yī)療判斷是否為“真”是一個(gè)問題，而醫(yī)療判斷能否獨(dú)立于法學(xué)判斷又是另一問題。真的問題屬于知識(shí)的問題，而“病人的身份”是否得到社會(huì)的承認(rèn)便屬于法律的問題。罪犯的醫(yī)療要求正是通過“知識(shí)”的判斷與“法律”的判決獲得“病人角色”，然后享有了病人的權(quán)利。因此，罪犯醫(yī)療所呈現(xiàn)的“過度”現(xiàn)象，既有醫(yī)學(xué)判斷的因素，也有行刑權(quán)固有邏輯的影響。

（二）罪犯“病人角色”解構(gòu)

事實(shí)上，通過對(duì)醫(yī)學(xué)判斷與行刑權(quán)判斷的融貫，可將罪犯中的“病人角色”分為：一般的“病人角色”、生活化類型的“病人角色”、非法的“病人角色”和職務(wù)型的“病人角色”四類，并以此構(gòu)建解決罪犯醫(yī)療問題不同的分析類型。

1.一般“病人角色”。

一般“病人角色”，意指通過醫(yī)療權(quán)的獨(dú)斷判斷而獲得“病人角色”之地位。此分類中，行刑權(quán)并不對(duì)“病人角色”判斷作出法學(xué)意義上的干涉，同時(shí)對(duì)于“病人角色”的法律后果也不加以特別的減損或優(yōu)待的一種病犯分類。在一般“病人角色”中，醫(yī)學(xué)判斷與法學(xué)判斷呈現(xiàn)一種事實(shí)與規(guī)范的二分，法學(xué)判斷并不對(duì)醫(yī)學(xué)事實(shí)進(jìn)行法律真實(shí)主義的提取。因此，一般的“病人角色”分類的目的是構(gòu)建解決罪犯醫(yī)療問題的一般模式。

基于醫(yī)療行為的不同醫(yī)療目的，可將罪犯醫(yī)療行為分為基本醫(yī)療和特需醫(yī)療。其中，罪犯的基本醫(yī)療包括兩種范式：罪犯基本診療行為與罪犯基本治療行為。罪犯基本診療行為意指對(duì)病情診斷的問題，屬于醫(yī)療判斷范疇，而罪犯基本治療行為意指如何治療的問題，屬于醫(yī)療處遇的范疇。當(dāng)然在實(shí)踐中，看病與治病并不能決然的分離，做這樣的區(qū)分服務(wù)于邏輯的需要。

罪犯的基本診療行為的分類可建諸醫(yī)療服務(wù)場(chǎng)所的分類，即將基本診療行為定義為由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的，以及由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心審核轉(zhuǎn)診到高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療福利形式。[24]基于罪犯醫(yī)療國(guó)民待遇原則，依托分級(jí)診療制度將監(jiān)獄醫(yī)院設(shè)定為社區(qū)醫(yī)院，將其歸屬于基本診療的范圍，而基本診療行為之外的特需診療場(chǎng)所則設(shè)定為監(jiān)獄醫(yī)療分級(jí)分類管理中的監(jiān)獄中心醫(yī)院與社會(huì)醫(yī)院，將二者排除出基本診療的范圍。國(guó)家福利承擔(dān)罪犯的基本醫(yī)療服務(wù)中的基本診療費(fèi)用及轉(zhuǎn)診費(fèi)用，除此之外的特需診療費(fèi)用設(shè)定在監(jiān)獄醫(yī)院中心醫(yī)院與社會(huì)醫(yī)院，由此產(chǎn)生的診療費(fèi)用依照一定的標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家與罪犯分擔(dān)。具體如何分擔(dān)要結(jié)合地區(qū)發(fā)展水平，一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)可以參考地區(qū)國(guó)民醫(yī)療待遇的一般標(biāo)準(zhǔn)制定合理的比例。

問題焦點(diǎn)是醫(yī)療處遇的設(shè)定。首先，醫(yī)療處遇在一定意義上與罪犯的刑罰處遇相關(guān)，一旦確定了罪犯享受某種程度的醫(yī)療處遇，則罪犯便變相享受一定的刑罰處遇優(yōu)待；其次，醫(yī)療成本中的很大一部分來(lái)自于治療費(fèi)用，因此，并不能簡(jiǎn)單沿用分級(jí)診療制度確定罪犯醫(yī)療福利范圍。較為合理的辦法是依照國(guó)民待遇原則，類推社會(huì)一般醫(yī)療保障比例以確定監(jiān)獄部門的成本分擔(dān)規(guī)則：即依照我國(guó)不同地域的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，各個(gè)地區(qū)的監(jiān)獄參照當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)確定治療費(fèi)用的分擔(dān)規(guī)則。由于《監(jiān)獄法》五十四條規(guī)定了監(jiān)獄基本醫(yī)療的規(guī)范，監(jiān)獄醫(yī)院的治療費(fèi)用應(yīng)視為一種一般福利標(biāo)準(zhǔn)，原則上在國(guó)民待遇的范圍內(nèi)為罪犯提供相應(yīng)醫(yī)療福利。

因此，超出基本醫(yī)療范疇的醫(yī)療服務(wù)便可歸于特需醫(yī)療的范疇。特需醫(yī)療依照監(jiān)獄的實(shí)際情況，可分為改善性醫(yī)療與急救醫(yī)療。此類區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)是罪犯分擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用繳納與醫(yī)療行為的先后順序。由于改善性醫(yī)療超出了刑罰醫(yī)療福利的范圍，原則由罪犯承擔(dān)全部或分擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。因此，醫(yī)療行為的先決條件是罪犯支出醫(yī)療成本。為其特殊的需求是急救醫(yī)療，如罪犯處于身體健康緊急的狀態(tài)下，監(jiān)獄部門應(yīng)盡到優(yōu)先救治義務(wù)，待罪犯從病危狀態(tài)中恢復(fù)，監(jiān)獄部門再視病情發(fā)生的原因確定罪犯承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

對(duì)于罪犯醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)方式既可以直接確定分擔(dān)比例，也可引入社會(huì)保險(xiǎn)制度進(jìn)行間接分?jǐn)?。這又屬于另一個(gè)維度的問題。

2.生活型“病人角色”。

醫(yī)療化使得人類的生活被視為醫(yī)學(xué)問題，進(jìn)行擴(kuò)張了醫(yī)學(xué)范疇的范圍。[25]生活化類型“病人角色”的分類來(lái)源于一些生活意義上的“癥狀”也被納入到醫(yī)療當(dāng)中。[26]例如，許多的“精神癥狀”被定義為一種精神“疾病”；婦女的經(jīng)期混亂被認(rèn)為是一種“婦科病”；消化不良被認(rèn)為是一種常規(guī)疾病，需要胃酸抑制劑。在這些生活形態(tài)的醫(yī)療之中，罪犯取得“病人角色”的動(dòng)機(jī)在于其欲急迫地改善生活狀態(tài)，而非其健康的真正損害。

監(jiān)獄醫(yī)療應(yīng)是一種更為純粹的醫(yī)療形態(tài)，若將生活醫(yī)療形態(tài)擴(kuò)充至監(jiān)獄醫(yī)療將會(huì)大范圍地?cái)U(kuò)充監(jiān)獄“病人角色”的數(shù)量。這一數(shù)量的增加并非源于疾病，而是為了提高罪犯的生活質(zhì)量。這就與監(jiān)獄醫(yī)療的初衷——“保障罪犯的健康并預(yù)防疾病”——不符。事實(shí)上，罪犯生活的改善不應(yīng)是監(jiān)獄醫(yī)療的必然職責(zé)，其他監(jiān)獄的制度可以實(shí)現(xiàn)這一目的的情況下，無(wú)須通過擴(kuò)充監(jiān)獄內(nèi)“病人角色”的數(shù)量實(shí)現(xiàn)。一旦“病人角色”在監(jiān)獄內(nèi)因醫(yī)療化而激增，隨之而來(lái)的是監(jiān)獄內(nèi)出現(xiàn)大量法律意義上的“病人角色”，這些人群享受了不當(dāng)?shù)摹安∪恕睓?quán)利，而事實(shí)上這一權(quán)利來(lái)自于罪犯生活權(quán)利的異化?？梢?，生活化“病人角色”的定義是運(yùn)用醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)知識(shí)對(duì)于罪犯醫(yī)療范圍的限縮，同時(shí)也限縮了罪犯基本醫(yī)療福利的范圍。由此推之，生活化醫(yī)療開支在原則上應(yīng)由罪犯承擔(dān)，或由監(jiān)獄生活性開支承擔(dān)。

值得注意的是，排除罪犯生活化的醫(yī)療需要并不等于減損罪犯的生活權(quán)利，罪犯在監(jiān)獄內(nèi)仍有權(quán)要求改善生活質(zhì)量，前提是這一要求符合法律法規(guī)的規(guī)定。排除這一醫(yī)療要求的實(shí)質(zhì)是該需要并非是真正的醫(yī)療需要，拒絕這一要求并不會(huì)危害罪犯的健康，相反，納入這一需要將會(huì)造成罪犯“病人角色”范疇的不合理擴(kuò)張。當(dāng)然，否定這一需求的另一個(gè)理由是罪犯醫(yī)療費(fèi)用在現(xiàn)階段主要由政府買單，改善罪犯生活質(zhì)量開支的重要性無(wú)法與純粹醫(yī)療開支相比。例如，“醫(yī)療化”概念中肥胖也算是一種疾病，但是在監(jiān)獄醫(yī)療范疇中若將肥胖的罪犯界定為“病人角色”，那無(wú)疑是混淆了改善罪犯生活與保障罪犯必要醫(yī)療待遇之間的福利界限。再如，在老年罪犯中的輕度缺鈣現(xiàn)象，原則不應(yīng)將其列入基本醫(yī)療開支，而僅通過監(jiān)獄部門發(fā)放鈣片的方式以治療即可；符合醫(yī)療分配正義的方式，則是由“缺鈣”罪犯購(gòu)買此類保健型醫(yī)療用品，或是監(jiān)獄部門加強(qiáng)相關(guān)的生活福利。

對(duì)于這類罪犯，醫(yī)療成本應(yīng)由罪犯承擔(dān)主要支出，監(jiān)獄部門對(duì)此類情形的福利可列支在罪犯生活經(jīng)費(fèi)當(dāng)中。當(dāng)然，值得注意的是一旦罪犯愿意為此支付成本，監(jiān)獄部門應(yīng)當(dāng)提供必要的程序性保障以幫助他們實(shí)現(xiàn)生活化的醫(yī)療要求。

3.“非法的病人角色”。

罪犯中存在所謂“非法病人角色”的情況。在醫(yī)學(xué)判斷中并無(wú)合法與所謂非法的區(qū)分，但造成醫(yī)學(xué)意義上“病人角色”的原因行為可能存在法學(xué)判斷。這樣的情況在監(jiān)獄部門內(nèi)并不鮮見，例如由吸毒、犯罪行為、自傷自殘?jiān)斐傻募膊?。此時(shí)，雖然在醫(yī)學(xué)意義上并不排斥對(duì)這類罪犯“病人角色”的確認(rèn)，但是在法學(xué)判斷意義上，罪犯的病人權(quán)利將受到減損，其理由是罪犯疾病原因在于罪犯先行為的違法性，基于“自陷行為自我負(fù)責(zé)”的原則，此類罪犯應(yīng)為自己的行為負(fù)責(zé)。但是值得討論的，是負(fù)責(zé)的范圍是否包括監(jiān)獄應(yīng)在醫(yī)療待遇上對(duì)此類罪犯做出區(qū)別對(duì)待?！白韵菪袨樽晕邑?fù)責(zé)”要求禁止將罪犯自陷行為歸責(zé)于他人，通俗來(lái)說，此類罪犯的“病人角色”屬于一種自作自受的情況。至少在醫(yī)療成本的分擔(dān)上，此類病人享受的醫(yī)療福利應(yīng)區(qū)別于其他的罪犯。

換而言之，醫(yī)學(xué)判斷與法學(xué)判斷對(duì)非法的“病人角色”存在不同的定義?！胺欠ǖ牟∪私巧痹卺t(yī)學(xué)判斷上并不存在問題，例如一些長(zhǎng)期吸毒的罪犯患有嚴(yán)重的病發(fā)癥，使得他們能夠較為容易的獲得“病人角色”的標(biāo)簽，并且利用這一“標(biāo)簽”獲得管理上的優(yōu)待，也使得他們頻繁的要求獲得更好醫(yī)療條件。但從法學(xué)判斷來(lái)看，罪犯獲得醫(yī)療判斷的原因是非法的，罪犯由于違法行為而造成的傷害屬于自我答責(zé)，監(jiān)獄醫(yī)療福利或許可以支持他們必要的醫(yī)療支出，但是對(duì)于此類罪犯要求獲取更好的醫(yī)療條件的請(qǐng)求應(yīng)在成本上做出更大的分擔(dān)。換而言之，基于《監(jiān)獄法》五十四條的規(guī)定，并不能以此取消此類罪犯的基本醫(yī)療福利，但在改善性醫(yī)療層面此類罪犯應(yīng)承擔(dān)主要或者全部的醫(yī)療費(fèi)用。

“非法病人”的定義表現(xiàn)了法學(xué)對(duì)于醫(yī)學(xué)判斷的修正，在事實(shí)上限制了此類罪犯享受國(guó)家醫(yī)療福利的范圍，從而要求他們盡到分?jǐn)傖t(yī)療成本的法律義務(wù)。我國(guó)罪犯醫(yī)療權(quán)利的一大特點(diǎn)，在于國(guó)家通過刑罰福利模式覆蓋了罪犯醫(yī)療權(quán)利的行使成本。而福利不可避免的和正義交織在一起，[27]福利不僅包含分配意義上的正義，還包括矯正正義。分配正義要求醫(yī)療福利在刑罰執(zhí)行中的“犯犯享有”，矯正正義則要求對(duì)不同罪犯作出不同對(duì)待。因此，有必要通過法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)作出病人法律性質(zhì)的區(qū)分，并且在“非法病人”概念中有必要再作出細(xì)化，區(qū)分為“原生型”非法病人與“自傷自殘”型非法病人。

“原生型”的非法病人，屬于罪犯單純因非法行為而獲得的“病人角色”，其獲得“病人角色”并不是罪犯實(shí)施非法行為的原因。這一類型的“非法病人”，一般只涉及醫(yī)療成本分擔(dān)的福利問題，并不影響罪犯基于“病人身份”之刑罰利益的獲得。例如，獲得刑事執(zhí)行考核傾斜，享受醫(yī)療的特別照顧。與之不同的是“自傷自殘”型的“非法病人”，這類病犯的特點(diǎn)是非法行為所造成的損害目的就是為了獲得“病人角色”。對(duì)于此類罪犯，一方面讓他們分擔(dān)醫(yī)療成本是當(dāng)然之義，另一方面限制這些罪犯因非法行為獲得不當(dāng)?shù)男塘P利益的也是必要的。

但是，值得注意的是，當(dāng)罪犯生命垂?；蛘呙媾R身體健康的重大不利益時(shí)，首要的問題并不是醫(yī)療成本的分擔(dān)問題，而是罪犯救治問題。因此，非法病人在危急情況下享受完全的醫(yī)療救治福利，這一點(diǎn)毋庸置疑。當(dāng)然罪犯危機(jī)情況解除之后，再讓罪犯分擔(dān)醫(yī)療成本。

4.履行刑罰義務(wù)型“病人角色”。

罪犯是一種義務(wù)身份，罪犯有履行刑罰的義務(wù)。由此催生了一個(gè)潛在的醫(yī)療問題：罪犯因履行刑罰義務(wù)而受到傷害時(shí)，其“病人身份”的法律屬性如何定義。首要的是，罪犯的基本醫(yī)療待遇應(yīng)得到保障。但是對(duì)于此類罪犯的改善性醫(yī)療費(fèi)用是否由監(jiān)獄部門承擔(dān)費(fèi)用就值得討論。例如，罪犯在勞動(dòng)改造中受到傷害時(shí)醫(yī)療待遇如何確定。

監(jiān)獄部門是否承擔(dān)改善性醫(yī)療費(fèi)用的分析框架在于監(jiān)獄與罪犯風(fēng)險(xiǎn)分配關(guān)系。罪犯的強(qiáng)制改造作為一項(xiàng)法律義務(wù)，表明法律允許該義務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)存在，并將風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)加于罪犯。[28]但是這一不利益的狀態(tài)并不是終局的。原則上，風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)主要在三類主體間分配：風(fēng)險(xiǎn)生產(chǎn)者、實(shí)際承受者以及關(guān)聯(lián)第三方[29]，明顯監(jiān)獄部門是監(jiān)獄風(fēng)險(xiǎn)的生產(chǎn)者，罪犯是這些風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)際承受者，國(guó)家與社會(huì)作為風(fēng)險(xiǎn)后果的第三方分配者。事實(shí)上，罪犯在履行改造義務(wù)意義上這三個(gè)主體并不能完全割裂開來(lái)，三者有機(jī)地構(gòu)成了我國(guó)刑罰執(zhí)行體系。

首先，監(jiān)獄作為一個(gè)封閉性的場(chǎng)所，具有天然的對(duì)罪犯的控制，若受到監(jiān)獄部門控制的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)害化為損害，其就屬于監(jiān)獄的固有風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)實(shí)害化所產(chǎn)生的損害賠償費(fèi)應(yīng)屬于監(jiān)獄部門的內(nèi)部成本。換而言之，罪犯履行刑罰義務(wù)的過程是受到監(jiān)獄部門刑罰權(quán)支配，因此，由監(jiān)獄來(lái)承擔(dān)履行義務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)成本，更有利于控制風(fēng)險(xiǎn)。

其次，監(jiān)獄與罪犯在監(jiān)獄生產(chǎn)層面締結(jié)成了一個(gè)“利益共同體”。監(jiān)獄收益主要取決于罪犯勞動(dòng)績(jī)效。在罪犯考核體系中，罪犯勞動(dòng)績(jī)效成為考核罪犯獄內(nèi)表現(xiàn)的主要依據(jù)，并可將此依據(jù)兌換為刑罰利益——減刑與假釋。由此，建立了勞動(dòng)生產(chǎn)與減刑、假釋適用的有效連接。勞動(dòng)考核通過減刑、假釋制度將勞動(dòng)績(jī)效轉(zhuǎn)為實(shí)實(shí)在在的刑期利益。由此，監(jiān)獄部門利益與罪犯利益達(dá)成了某種協(xié)調(diào)。行刑部門每天面對(duì)的是活生生的個(gè)體，他們深感單調(diào)監(jiān)禁生活對(duì)服刑人的影響，而無(wú)時(shí)無(wú)刻感受到服刑人員對(duì)自由的渴望，服刑人員呆在監(jiān)獄時(shí)間越長(zhǎng)，他們因監(jiān)禁反而強(qiáng)烈的本能渴求就越具有觸動(dòng)人心的能量，在真正了解他們?nèi)诵缘男枨蟮囊幻嬉约胺缸锏纳鐣?huì)致因之后，管理者不可能不為所動(dòng)。[30]

在監(jiān)獄生產(chǎn)中，監(jiān)獄部門獲得了經(jīng)濟(jì)效益，而罪犯獲得事實(shí)上的“刑期利益”。但是，這種交換在監(jiān)獄部門與罪犯之間是不平等的。首先，罪犯的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)出是被監(jiān)獄部門所“無(wú)償”占有的；其次，刑期利益源于對(duì)罪犯主觀上悔改態(tài)度的評(píng)價(jià)，生產(chǎn)效益只是其外在表現(xiàn)，監(jiān)獄部門所建立的生產(chǎn)效益與刑期的鏈接，在實(shí)質(zhì)上是一種規(guī)范適用的異化。因此，將罪犯的履行行為造成的損害僅歸為基本醫(yī)療保障的范圍，在風(fēng)險(xiǎn)分配意義上將風(fēng)險(xiǎn)共同體彼此割裂，存在事實(shí)上的不平等。故，工傷類型罪犯改善醫(yī)療費(fèi)用原則上應(yīng)由監(jiān)獄部門承擔(dān)。

其三，監(jiān)獄部門，同時(shí)作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)實(shí)體，相對(duì)于罪犯而言有更好的支付能力，一旦罪犯遭受傷害，讓監(jiān)獄部門承擔(dān)部分或全部改善型醫(yī)療費(fèi)用，相應(yīng)的可以減輕罪犯的醫(yī)療費(fèi)用償付壓力。若罪犯履行刑罰義務(wù)的行為無(wú)法得到有效治療，將影響罪犯能否正常的回歸社會(huì)，從這一意義上，監(jiān)獄有義務(wù)在心靈上與身體上對(duì)罪犯展開雙重矯治。

四、結(jié)論

罪犯醫(yī)療問題可解構(gòu)為醫(yī)療問題與法律問題，兩個(gè)子問題在概念上分離，又在現(xiàn)實(shí)中交織。分析罪犯醫(yī)療問題時(shí)應(yīng)將不同范疇的問題彼此分離，依據(jù)各自概念的理論范式展開邏輯體系。罪犯醫(yī)療行為的醫(yī)療問題遵循醫(yī)學(xué)特有的范式，醫(yī)學(xué)判斷基于醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)，這一判斷拒絕其他非醫(yī)學(xué)因素的干涉。不過，醫(yī)學(xué)判斷的結(jié)果并不等于罪犯醫(yī)療的法律后果，醫(yī)學(xué)判斷僅是罪犯醫(yī)療的重要依據(jù)，其法律性質(zhì)取決于法學(xué)范式的判斷。

一方面，罪犯的醫(yī)療訴求屬于罪犯應(yīng)有權(quán)利，不能因?yàn)槠溽t(yī)療訴求而在法律上過多地責(zé)難之。然而，罪犯因刑事執(zhí)行措施而具有強(qiáng)制性，其醫(yī)療訴求并不能自由地實(shí)現(xiàn)，其醫(yī)療成本并不完全由罪犯負(fù)擔(dān)。監(jiān)獄部門以罪犯醫(yī)療的“守門人”角色，限制了罪犯醫(yī)療訴求的實(shí)現(xiàn)。另一方面，行刑權(quán)主體基于各種原因又松動(dòng)了罪犯醫(yī)療訴求的限制標(biāo)準(zhǔn)，造成罪犯醫(yī)療訴求持續(xù)的不合理增長(zhǎng)，醫(yī)學(xué)判斷與法學(xué)判斷在此混淆，監(jiān)獄部門“守門人”制度失去了穩(wěn)定的判斷依據(jù)。

解決問題的方案是解構(gòu)罪犯“病人角色”的不同分類，依據(jù)具體分類的醫(yī)學(xué)與法學(xué)關(guān)系特征以融通罪犯醫(yī)療問題。