唐可爽 劉敏 王祎蕾

一、案例

（一）簡(jiǎn)要案情

2015年6月2日黃某到某公安局報(bào)案，稱自己使用某牌子的美白系列化妝品后導(dǎo)致汞中毒引發(fā)膜性腎病。該局治安管理支隊(duì)委托筆者所在司法鑒定所對(duì)該化妝品的使用與黃某汞中毒引發(fā)膜性腎病間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

（二）材料摘要

1.該公安局詢問(wèn)筆錄。

個(gè)人情況：黃某，女，漢族，大學(xué)文化，現(xiàn)無(wú)工作。

2014年4月份開(kāi)始使用某牌子的美白系列產(chǎn)品，大約使用四個(gè)月左右發(fā)現(xiàn)自己腿腫、腳腫、眼睛腫，于是去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)汞中毒、尿汞比正常值高40多倍，醫(yī)生說(shuō)可能是由化妝品引起的汞中毒……

2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病史資料。

個(gè)人史：不吸煙，不飲酒，無(wú)有害物質(zhì)接觸史，無(wú)特殊理化毒物接觸史，無(wú)吸毒史。

入院情況：年輕女性，雙下肢水腫1月入院。體征：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓110/70mmHg；無(wú)貧血貌；咽充血；雙下肢輕度浮腫。2014年8月2日輔助檢查，尿常規(guī)蛋白3+，上皮細(xì)胞數(shù)目13.7/uL；9日患者到解放軍總醫(yī)院檢查，尿蛋白定量1.932g/d，血肌酐44.8umol/L，膽固醇6.23mmol/L。

出院情況：患者目前無(wú)水腫，腎穿后病情平穩(wěn)……2014年8月23日24小時(shí)尿蛋白定量：3.05g/d；2014年8月25日輔助檢查尿液分析：尿潛血+-↑，尿蛋白1+↑，紅細(xì)胞數(shù)目46.6↑/uL（生物參考區(qū)間：0-25/uL），23日24小時(shí)尿蛋白定量3.05g/d。出院診斷：慢性腎小球腎炎；膜性腎?。á衿冢?；上呼吸道感染。

3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院病史資料。

現(xiàn)病史：患者于約4個(gè)月前在美容院用美白系列產(chǎn)品“朱莉娜”，初無(wú)明顯異常、不適；約一個(gè)月前出現(xiàn)雙側(cè)踝部水腫，先后就診于解放軍總醫(yī)院及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查尿蛋白增高，予以中藥保腎治療，行腎穿刺活檢，確診為“膜性腎病”；于我院門診查尿汞50.525umol/mol肌酐，為求進(jìn)一步驅(qū)汞治療，收住我院。

入院后積極完善各項(xiàng)輔助檢查，予以二巰基丙磺酸鈉驅(qū)汞、硫普羅寧促排汞保肝治療，ALB：17.5g/L，微量總蛋白2781mg/d（尿）；血尿β2微球蛋白無(wú)異常。第一療程汞結(jié)果：1.403mg/L（不足24h尿）（2014年09月04日 06：57采樣），1268.0（ug/d）↑（2014年09月05日07：39采樣），677.0（ug/d）↑（2014年09月07日06：45采樣），0.231mg/L（2014年09月07日 15：01采樣），803.6（ug/d）↑（2014年09月09日 08：06采樣），0.236mg/L（2014年09月12日07：05采樣）。第二療程汞檢測(cè)值未回報(bào)。

4.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院第二次住院病史資料。

現(xiàn)病史：患者于2014年5月至9月在美容院用美白系列產(chǎn)品，初無(wú)明顯異常不適?；颊?月份時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)踝部水腫，就診于醫(yī)院查尿蛋白增高，予以中藥保腎治療，行腎穿刺活檢，確診為膜性腎病，在我院門診查尿汞增高，并住院驅(qū)汞治療，踝部水腫消退。近10余天來(lái)，患者感腰痛、乏力明顯，因上次住院時(shí)尿汞未達(dá)到正常值，為求進(jìn)一步驅(qū)汞來(lái)我科門診，收入院。

入院后積極完善各項(xiàng)輔助檢查，給予二疏基丙磺酸鈉驅(qū)汞、還原性谷胱甘肽保肝促排汞治療，化驗(yàn)血常規(guī)正常，尿蛋白75（++）（mg/dl）；白蛋白30.0g/L；微量總蛋白400mg/d（尿）；尿汞監(jiān)測(cè)31.6ug/d，27.3ug/d，已達(dá)正常值。

（三）其他材料摘抄

1.2014年9月25日國(guó)家化妝品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心檢驗(yàn)報(bào)告單。

樣品名稱：瑩白凈膚美顏霜，樣品編號(hào)：國(guó)WTHI409002—0，檢驗(yàn)項(xiàng)目：汞，mg/kg；實(shí)測(cè)值：19178.0。樣品名稱：瑩白凈膚煥顏霜，樣品編號(hào)：國(guó)WTHI409002—03，檢驗(yàn)項(xiàng)目：汞，mg/kg實(shí)測(cè)值：27318.2。樣品名稱：瑩白凈膚霜B，樣品編號(hào)：國(guó)WTHI409002—04，檢驗(yàn)項(xiàng)目：汞，mg/kg實(shí)測(cè)值：20611.8。

2.2015年5月5日內(nèi)蒙古自治區(qū)食品藥品檢驗(yàn)所出具的檢驗(yàn)報(bào)告。

報(bào)告書編號(hào)：HZ2015000，檢驗(yàn)依據(jù)《化妝品衛(wèi)生規(guī)范》（2007年版），檢品名稱：瑩白凈膚霜B，檢驗(yàn)項(xiàng)目汞，mg/kg，檢驗(yàn)結(jié)果 34376（不符合規(guī)定），限值≤1；結(jié)論：本品依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)上述項(xiàng)目，結(jié)果不符合規(guī)定。報(bào)告書編號(hào)：HZ2015000，檢驗(yàn)依據(jù)同前，檢品名稱：瑩白凈膚美顏霜，檢驗(yàn)項(xiàng)目：汞，mg/kg，檢驗(yàn)結(jié)果：31130（不符合規(guī)定），限值≤1；結(jié)論：本品依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)上述項(xiàng)目，結(jié)果不符合規(guī)定。報(bào)告書編號(hào)：HZ20150003，檢驗(yàn)依據(jù)同前，檢品名稱：瑩白凈膚煥顏霜，檢驗(yàn)項(xiàng)目：汞，mg/kg，檢驗(yàn)結(jié)果：28440（不符合規(guī)定），限值≤1；結(jié)論：本品依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)上述項(xiàng)目，結(jié)果不符合規(guī)定。

3.鑒定意見(jiàn)。

黃某“汞中毒、膜性腎病”與使用汞含量嚴(yán)重超標(biāo)的瑩白凈膚霜B、瑩白凈膚美顏霜、瑩白凈膚煥顏霜存在因果關(guān)系。

二、分析認(rèn)定

有研究表明，汞中毒的暴露途徑主要來(lái)源于食用污染生物、職業(yè)接觸、濫用含汞藥物及化妝品、誤服含汞物質(zhì)等。目前在我國(guó)汞中毒的原因主要來(lái)自三個(gè)方面：第一，職業(yè)性汞中毒：汞廣泛應(yīng)用于日光燈、貴重金屬提煉、儀表制造等；第二，非職業(yè)性汞中毒：多為服用或誤用含汞制劑所致；第三，美白祛斑化妝品：汞能有效地抑制黑色素的生成,對(duì)皮膚有一定的增白作用。[1]

本例中，根據(jù)提供的詢問(wèn)筆錄及病歷記載，黃某于2014年4月曾使用過(guò)美白系列產(chǎn)品后，出現(xiàn)了尿蛋白定量1.932g/d，血肌酐44.8umo/L，膽固醇6.23mmol/L,診斷為“腎病綜合征”，后經(jīng)腎臟穿刺，病理診斷為“膜性腎病”。膜性腎病屬腎病綜合征的一種病理類型，好發(fā)于中老年男性，與本例年齡、性別不符，應(yīng)考慮其它原因引起，后經(jīng)某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院化驗(yàn)?zāi)蚬?0.525umol/mol肌酐（參考值≤2.25）。故臨床診斷：汞中毒、膜性腎病。診斷明確。

根據(jù)國(guó)家化妝品質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心、某省食品藥品檢驗(yàn)所出具的檢驗(yàn)報(bào)告，瑩白凈膚霜B、瑩白凈膚美顏霜、瑩白凈膚煥顏霜3種產(chǎn)品內(nèi)汞含量嚴(yán)重超標(biāo)，說(shuō)明被鑒定人在出現(xiàn)下肢水腫等表現(xiàn)之前，曾長(zhǎng)期使用了汞含量嚴(yán)重超標(biāo)的化妝品。

本例中，黃某大約在使用化妝品4個(gè)月時(shí)出現(xiàn)下肢水腫等表現(xiàn)，符合長(zhǎng)期使用含汞類制劑經(jīng)皮膚吸收，逐漸造成體內(nèi)蓄積中毒的因果關(guān)系。由于腎臟是汞離子最主要的靶器官，所以汞在腎內(nèi)的蓄積量比其他器官高，易引起腎臟損害，其病理改變主要為膜性腎病和微小病變性腎病，故使黃某汞中毒后發(fā)生膜性腎病。

結(jié)合某市公安局治安管理支隊(duì)行動(dòng)大隊(duì)提供詢問(wèn)筆錄等和上述相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告可知，黃某在生活中無(wú)職業(yè)性或非職業(yè)性接觸汞的條件，故可排除職業(yè)性或非職業(yè)性汞中毒的可能性。據(jù)調(diào)查得知黃某于2014年4月在某化妝品店購(gòu)買某牌美白系列產(chǎn)品，有發(fā)票等票據(jù)，并持續(xù)使用約4個(gè)月。

因此，認(rèn)定本例中黃某“汞中毒、膜性腎病”與其使用含汞量嚴(yán)重超標(biāo)的美白系列產(chǎn)品存在因果關(guān)系。