徐意

一、案例介紹

（一）簡要案情

孫某，男，49歲，2018年10月25日因交通事故受傷，傷后伴有明顯的胸悶胸痛、腹痛腹脹之感，當(dāng)日即入院急診治療；經(jīng)治療傷情趨于穩(wěn)定，11月14日出院；12月28日，委托筆者所供職的鑒定機構(gòu)對其傷殘等級進行司法鑒定。

（二）診療過程

1.手術(shù)治療。

患者于2018年10月26日入院。查體：意識清楚，腹部柔軟，右腹部及中腹可及壓痛，反跳痛不明顯。腹部CT提示：脾臟破裂伴脾周血腫，腹腔積液。當(dāng)日在局麻下行“脾動脈介入栓塞術(shù)”，術(shù)中取右股動脈處局麻，穿刺，進入股動脈，進入腹腔干造影。造影顯示：脾臟部分未顯影，受壓明顯，周邊可見滲出征象。結(jié)合術(shù)前增強CT表現(xiàn)，醫(yī)師考慮脾破裂，經(jīng)超選進入脾臟動脈給予明膠海綿顆粒適量栓塞，造影顯示脾臟血管基本栓塞，再次造影未見明顯肝動脈及其分支造影劑外滲表現(xiàn)。醫(yī)師建議術(shù)后予以對癥治療。

2.術(shù)后動態(tài)監(jiān)測。

2018年11月3日，患者術(shù)后第一次復(fù)查，腹部CT提示：脾動脈介入栓塞術(shù)后，脾臟少量積氣，脾破裂伴脾周血腫，腹盆腔積血，較前（10月26日）脾臟密度減低，血腫大小相仿，腹腔積液明顯吸收。10日進行第二次復(fù)查，腹部CT提示：脾動脈介入栓塞術(shù)后，腹盆腔少量積血，較前片（11月3日）脾臟積氣吸收，脾臟血腫密度減低，盆腔積血有吸收。

二、案例討論

（一）外傷性脾破裂治療手段

脾臟位于左下胸廓內(nèi)季肋部的深處，富含血竇，質(zhì)地脆弱，是腹腔器官內(nèi)中最容易被外力破壞的器官之一。外力的直接或間接作用極易引起脾臟破裂，主要表現(xiàn)為出血及腹膜刺激征、失血性休克，如不及時治療，將危及生命。在臨床診療中，主要采取脾切除作為脾臟破裂的標(biāo)準(zhǔn)治療手段。然而，如何在完全止血的前提下盡可能保留脾臟組織對于維持人體免疫功能至關(guān)重要[1]。外傷性脾破裂的脾臟保存理念便應(yīng)運而生并在臨床實踐中得到廣泛認(rèn)可。目前，脾臟的保留方法主要有非手術(shù)內(nèi)科治療、脾動脈介入栓塞術(shù)、脾動脈結(jié)扎、脾破裂修補術(shù)、部分脾切除術(shù)、全脾切除后自體脾移植術(shù)等[2]。

（二）脾動脈介入栓塞機制與外科手術(shù)治療對比

被鑒定人孫某外傷性脾破裂后采用脾動脈介入栓塞治療，治療機制為栓塞部分脾動脈分支，使其缺血和梗塞，減少組織內(nèi)過多的血細胞滯留、降低對脾臟的破壞，糾正脾功能亢進[3]。其脾破裂動脈介入治療機制與外科開腹予脾臟修補處理的治療目的相一致，均為局部快速止血的保脾治療。在療效及預(yù)后無明顯差異的情況下，采用脾動脈栓塞相對于外科手術(shù)保脾具有療效確切、止血迅速、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、診治并行、創(chuàng)傷小、避免剖腹手術(shù)、可同時明確其他腹腔內(nèi)臟器有無破裂出血等優(yōu)勢[4]。術(shù)后被鑒定人的影像學(xué)提示：脾動脈介入栓塞術(shù)后，脾臟積氣吸收，脾臟血腫密度減低，腹盆腔積血吸收，基本達到保脾治療的醫(yī)學(xué)目的。

（三）鑒定結(jié)果

本例外傷性脾破裂后經(jīng)動脈介入栓塞止血術(shù)后比照兩部三院《人體損傷致殘程度分級》第5.10.4.2條之規(guī)定，即Ⅰ-Ⅱ級的外傷性脾破裂予以動脈介入栓塞術(shù)處理應(yīng)當(dāng)比照“脾修補術(shù)后”，評定為十級傷殘。

三、小結(jié)

外傷性脾破裂是一項常見的法醫(yī)臨床鑒定內(nèi)容。由于臨床治療上采取外科手術(shù)治療居多，故在分級標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于脾損傷的標(biāo)準(zhǔn)條款僅局限于脾臟切除及修補術(shù)后。但隨著醫(yī)療水平及醫(yī)療技術(shù)手段的進一步發(fā)展，各種新式治療方案將逐步試驗并采用，故筆者認(rèn)為鑒定人應(yīng)與時俱進，應(yīng)從損傷的發(fā)生、進展、并發(fā)癥及愈后等多角度綜合考慮，比照《人體損傷致殘程度分級》的相應(yīng)條款給出相對合理的鑒定意見。