王越 劉建國(guó) 劉天紅
當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張,醫(yī)患矛盾未見(jiàn)明顯緩和,醫(yī)療糾紛數(shù)量總體仍然呈上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì),2018年全國(guó)全部的醫(yī)療糾紛中,經(jīng)鑒定或法院訴訟,醫(yī)方存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的僅占37.63%,這表明醫(yī)療技術(shù)過(guò)失并不是引起醫(yī)療糾紛的主要原因;而在非醫(yī)療技術(shù)過(guò)失所引起的醫(yī)療糾紛中,有77.63%與醫(yī)患溝通不當(dāng)有關(guān)。醫(yī)患溝通能力的高低直接影響醫(yī)生診治疾病的效果,良好的醫(yī)患溝通能力是成為一名合格醫(yī)生的必要前提;醫(yī)學(xué)生是醫(yī)學(xué)的未來(lái),對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)是未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)[1]。本文筆者意在強(qiáng)調(diào)當(dāng)下醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的必要性與重要性,并就此而探討應(yīng)采用何種方法對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技能進(jìn)行培訓(xùn),激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。
由于我國(guó)人文醫(yī)學(xué)教育的長(zhǎng)期缺失,導(dǎo)致基礎(chǔ)溝通課程在我國(guó)醫(yī)學(xué)院校中開(kāi)展較晚,這使得醫(yī)學(xué)生普遍存在“人文缺乏癥”[2]。導(dǎo)致這種情況的原因有以下幾個(gè)方面:其一,在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段,大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校只是在教學(xué)中略微涉及人文醫(yī)學(xué)課程,所講授的課程內(nèi)容也非常有限,且沒(méi)有專業(yè)的師資團(tuán)隊(duì);其二,人文社會(huì)科學(xué)類課程多為選修課,沒(méi)有成熟的教學(xué)大綱和教案,使得學(xué)生對(duì)人文精神的理解和對(duì)人文知識(shí)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用僅停留在淺表的層次[3];其三,沒(méi)有成熟的培養(yǎng)計(jì)劃與培訓(xùn)方法,教學(xué)方式單調(diào),知識(shí)缺乏實(shí)用性與靈活性,以致不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情,無(wú)法提高學(xué)生對(duì)該類課程的重視程度。當(dāng)前大部分工作在臨床一線的醫(yī)務(wù)人員,都是在缺乏人文醫(yī)學(xué)教育的時(shí)代成長(zhǎng)起來(lái)的,所以部分醫(yī)生醫(yī)患溝通意識(shí)薄弱,形成了“重技術(shù)輕人文”的思維定式,這導(dǎo)致了醫(yī)患溝通障礙,引發(fā)醫(yī)療糾紛,進(jìn)而陷入醫(yī)患互不信任、醫(yī)患矛盾不斷加劇的惡性循環(huán)當(dāng)中。因此,彌補(bǔ)長(zhǎng)期以來(lái)人文醫(yī)學(xué)教育的缺失,為當(dāng)代醫(yī)學(xué)生營(yíng)造出良好的人文醫(yī)學(xué)環(huán)境,培育具備人文精神與素養(yǎng)的新一代臨床醫(yī)務(wù)人員,是時(shí)代的要求,是和諧社會(huì)的要求,更是醫(yī)學(xué)精誠(chéng)發(fā)展的必然要求。
隨著我國(guó)社會(huì)體制的不斷完善,社會(huì)法制不斷健全,《侵權(quán)責(zé)任法》《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等法律規(guī)范的相繼頒行,社會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的要求越來(lái)越規(guī)范化、嚴(yán)格化,這使得具備過(guò)硬的醫(yī)患溝通能力已經(jīng)不僅僅是對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德的要求,更上升為法律法規(guī)所明確規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)。但目前醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通意識(shí)薄弱、法律意識(shí)淡薄,患者對(duì)自身的法律權(quán)利也日益重視,加之醫(yī)患之間所掌握的醫(yī)療信息不對(duì)稱,醫(yī)患雙方對(duì)疾病和治療方案的認(rèn)知差異,在“缺乏溝通”這個(gè)“催化劑”作用的情況下,就會(huì)產(chǎn)生醫(yī)患雙方互不理解、信任的情形,加劇了醫(yī)患矛盾,極易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛?!案笝?quán)式”溝通模式因可能觸及法律的“紅線”而必須被淘汰,這使得一種新型的“伙伴式”醫(yī)患關(guān)系應(yīng)運(yùn)而生。而如果醫(yī)務(wù)人員具備良好的醫(yī)患溝通能力,就可以給予患者充分的尊重、關(guān)心、愛(ài)心與耐心[4],培育患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感,增強(qiáng)患者對(duì)其疾病的正確認(rèn)知與理性期待,從而有利于緩和醫(yī)患矛盾,減少醫(yī)患糾紛,創(chuàng)建和諧醫(yī)療環(huán)境??梢?jiàn),現(xiàn)實(shí)需要體現(xiàn)出了培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生溝通能力之于患方的重要性。
筆者以河北省人民醫(yī)院為例,以2018年9月入院實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象,采用整群抽樣的方式,對(duì)其醫(yī)患溝通能力進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)研,發(fā)出問(wèn)卷123份,回收123份,回收率100%;其中有效問(wèn)卷119份,有效率96.75%。
在全部有效調(diào)查對(duì)象中,受調(diào)查者有89.92%認(rèn)為職業(yè)壓力偏大,與患者溝通時(shí)心理防備重;有7.56%認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療糾紛的發(fā)生情況對(duì)自己造成的職業(yè)壓力非常大,甚至使自己無(wú)法正常與患者接觸或交流。在認(rèn)為職業(yè)壓力非常大及偏大的受調(diào)查者中,有72.27%表示對(duì)醫(yī)患溝通存在顧慮,在與患者交流時(shí)害怕因無(wú)法準(zhǔn)確回答患者的問(wèn)題而導(dǎo)致患者對(duì)其不信任與質(zhì)疑;19.12%表示非常擔(dān)心患者介意自己的實(shí)習(xí)生身份,在與患者交流時(shí)表現(xiàn)得十分緊張與不自信。在醫(yī)患溝通遇到困難后,僅有19.50%表示會(huì)向他人請(qǐng)教,然后再與患者進(jìn)行溝通;而44.54%表示會(huì)回避,拒絕再與患者嘗試溝通??梢?jiàn),在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下,醫(yī)學(xué)生面對(duì)醫(yī)患溝通時(shí)普遍存在心理壓力,在醫(yī)患溝通時(shí)表現(xiàn)極不自信,故亟需采取措施以提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能,增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)患溝通中的自信心,使患者對(duì)其信任,并配合其進(jìn)行診療。
受調(diào)查者中,有97.48%認(rèn)為學(xué)校有必要開(kāi)設(shè)醫(yī)患溝通課程,58.82%認(rèn)為醫(yī)患溝通能力的提高對(duì)于改善醫(yī)患關(guān)系幫助很大,但對(duì)當(dāng)前醫(yī)患溝通課程或培訓(xùn)方式僅有26.89%表示滿意。結(jié)合學(xué)生的課上表現(xiàn)與互動(dòng)程度可以看出,學(xué)生對(duì)該類課程的重視程度低,對(duì)于課程內(nèi)容提不起興趣,這與目前的培訓(xùn)內(nèi)容或?qū)W習(xí)方式不恰當(dāng)有直接關(guān)系,因此需要注重課程的傳授形式,探索更具實(shí)用性、生動(dòng)性、易吸收的傳授方式,以讓廣大臨床醫(yī)學(xué)生掌握醫(yī)患溝通技能。
在調(diào)查對(duì)象最希望以什么方式進(jìn)行醫(yī)患溝通方面的學(xué)習(xí)或培訓(xùn)的調(diào)查中,有39.50%希望結(jié)合病房實(shí)例進(jìn)行培訓(xùn)或?qū)W習(xí),其下依次為情景模擬訓(xùn)練(占37.82%)、臨床帶教老師一對(duì)一指導(dǎo)(占18.49%)、現(xiàn)場(chǎng)授課或講座(占14.29%)、小組討論案例(占10.10%)、觀摩相關(guān)錄像(占2.52%)??梢钥闯?,學(xué)生更希望采用與實(shí)際臨床案例相結(jié)合的教學(xué)方式進(jìn)行學(xué)習(xí),增強(qiáng)該學(xué)科在實(shí)際工作中的指導(dǎo)性與可應(yīng)用性。因此,應(yīng)當(dāng)以實(shí)用性為基礎(chǔ),結(jié)合學(xué)生實(shí)際需求,激發(fā)學(xué)生對(duì)該門(mén)課程的興趣,采用靈活的教學(xué)模式進(jìn)行醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。
通過(guò)以上調(diào)查研究,揭示了當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力現(xiàn)況與實(shí)際需求,針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,結(jié)合醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際狀況,探索一種規(guī)范的、高效的醫(yī)患溝通培養(yǎng)模式,將有助于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,重鑄醫(yī)患之間的信任,從而有效破解醫(yī)患關(guān)系難題[5]。
醫(yī)患溝通這門(mén)課程實(shí)質(zhì)上應(yīng)注重其應(yīng)用性教學(xué),但一直以來(lái)在醫(yī)患溝通的教學(xué)及培訓(xùn)中都主要采用課堂教學(xué)或講座的形式,并且沒(méi)有成熟的教學(xué)大綱和教案,使得學(xué)生對(duì)人文精神的理解和對(duì)人文知識(shí)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用僅停留在淺表的層次[6];同時(shí),其教學(xué)內(nèi)容枯燥、刻板,其理論性及概念性遠(yuǎn)大于其在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用性,致使該課程的教學(xué)效果不佳,對(duì)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的提高及醫(yī)患關(guān)系的改善收效甚微。鑒此,醫(yī)患溝通教學(xué)或培訓(xùn)的主要形式亟需轉(zhuǎn)變,要注重增強(qiáng)其實(shí)用性,結(jié)合臨床實(shí)踐,以學(xué)生實(shí)際需求為基礎(chǔ),采用靈活的、易吸收的教育或培訓(xùn)形式進(jìn)行醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。
其一,采用以臨床實(shí)踐的典型案例分析為主,醫(yī)患溝通理論教育為輔的形式進(jìn)行醫(yī)患溝通教學(xué)及培訓(xùn)。在教學(xué)實(shí)踐中,要以醫(yī)患溝通理論為框架,經(jīng)典臨床案例為基礎(chǔ),引入情景模擬訓(xùn)練,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,從而加深學(xué)生對(duì)醫(yī)患溝通行為的理解,掌握醫(yī)患溝通的要素,切實(shí)做到能夠在臨床工作中把握住醫(yī)患溝通的關(guān)鍵時(shí)機(jī)與重要切入點(diǎn),讓學(xué)生在臨床實(shí)踐中切實(shí)感受到患者的心理狀態(tài)及情感需求[7],錨定溝通關(guān)鍵點(diǎn),形成規(guī)范的醫(yī)患溝通模式。
其二,鼓勵(lì)學(xué)生積極開(kāi)展多種形式的課外活動(dòng)。一方面鼓勵(lì)在院實(shí)習(xí)的學(xué)生組織臨床醫(yī)患溝通“案例沙龍”,要求帶教老師、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)患溝通辦公室的專業(yè)人員積極配合學(xué)生活動(dòng),參與學(xué)生案例討論,幫助學(xué)生進(jìn)行案例分析;再就是利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)通訊手段,鼓勵(lì)學(xué)生通過(guò)“建群”的方式分享醫(yī)患溝通經(jīng)驗(yàn),交流醫(yī)患溝通問(wèn)題,在這過(guò)程中要充分發(fā)揮班主任及帶教老師的監(jiān)督作用,及時(shí)引導(dǎo)及規(guī)范學(xué)生的言行。這樣,該門(mén)課程在學(xué)習(xí)時(shí)間及內(nèi)容上都具有了靈活性,為學(xué)生提供了提出問(wèn)題、解決問(wèn)題的“綠色通道”,增強(qiáng)了該門(mén)課程的實(shí)務(wù)性,有利于學(xué)生醫(yī)患溝通技能的提高。
臨床帶教老師對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通意識(shí)的形成具有舉足輕重的作用,不良的醫(yī)患溝通體驗(yàn)會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生未來(lái)整個(gè)醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯產(chǎn)生不可磨滅的影響,醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患觀念定型后,將很難再通過(guò)任何培訓(xùn)形式或內(nèi)容而發(fā)生轉(zhuǎn)變。所以,臨床帶教老師的正向引導(dǎo)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通意識(shí)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
1.帶教老師要在臨床教學(xué)過(guò)程中,注重言傳身教。
一要通過(guò)對(duì)自身臨床醫(yī)患溝通經(jīng)驗(yàn)的分享,使學(xué)生認(rèn)識(shí)到目前的醫(yī)療形勢(shì)及醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜性和醫(yī)患溝通的重要性,認(rèn)識(shí)到建立和諧、互信的醫(yī)患關(guān)系,對(duì)于醫(yī)療工作的順利開(kāi)展及疾病的有效治療都至關(guān)重要。帶教老師要積極引導(dǎo)學(xué)生使其能夠通過(guò)臨床實(shí)踐充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)患溝通能力不足、缺乏醫(yī)患溝通技巧會(huì)成為醫(yī)療工作中的“定時(shí)炸彈”。二要使學(xué)生充分認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)習(xí)階段是學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)的重要階段,更是醫(yī)患溝通能力形成與醫(yī)患溝通技巧培養(yǎng)的重要階段[8],良好的醫(yī)患溝通能力不僅是為了緩和醫(yī)患矛盾、減少醫(yī)療糾紛,更重要的作用是培養(yǎng)醫(yī)患之間的信任感,從而更好地開(kāi)展醫(yī)療行為,提高醫(yī)療質(zhì)量。三要注重培養(yǎng)學(xué)生的愛(ài)患意識(shí)?;颊卟皇且慌_(tái)冷冰冰的機(jī)器,這就要求醫(yī)生必須將患者看成是一個(gè)活生生的人,所謂“醫(yī)者父母心”,要求醫(yī)生做到“愛(ài)患如親”,設(shè)身處地了解患者面對(duì)的苦痛與困境,與患者進(jìn)行有效地溝通,建立和諧互信的醫(yī)患關(guān)系。
2.帶教老師要引導(dǎo)及鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)進(jìn)行醫(yī)患溝通。
帶教老師要在平日臨床工作中經(jīng)常向?qū)W生強(qiáng)調(diào)及灌輸醫(yī)患溝通應(yīng)包含的要素及醫(yī)患溝通中要把握的度,使其明白什么該說(shuō)什么不該說(shuō),在與患者溝通時(shí)要讓學(xué)生旁聽(tīng)[9],并且在學(xué)生熟悉患者病情的基礎(chǔ)上,適當(dāng)?shù)亟o予學(xué)生與患者進(jìn)行溝通的機(jī)會(huì),積極地引導(dǎo)及鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通,使學(xué)生在醫(yī)患溝通實(shí)踐中進(jìn)行溝通技巧的揣摩,培養(yǎng)溝通能力。
3.帶教老師要做到“放手不放眼”,要有風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)與責(zé)任擔(dān)當(dāng)意識(shí)。
由于學(xué)生本身的醫(yī)學(xué)知識(shí)和溝通技巧方面存在不足,加之患者本身對(duì)于年輕醫(yī)師缺乏一定信任,導(dǎo)致溝通中可能會(huì)產(chǎn)生或激化醫(yī)患矛盾,這就要求帶教老師既要積極鼓勵(lì)引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用已掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)與患者溝通[10],又要在學(xué)生與患者溝通前對(duì)溝通的內(nèi)容預(yù)先把關(guān),必要時(shí)旁聽(tīng)醫(yī)患溝通的情況,對(duì)于發(fā)生糾紛風(fēng)險(xiǎn)較高的患者要進(jìn)行及時(shí)識(shí)別,盡量避免學(xué)生直接與患者進(jìn)行溝通。同時(shí),帶教老師要有責(zé)任擔(dān)當(dāng)意識(shí),當(dāng)學(xué)生因溝通不當(dāng)引發(fā)患者不滿后,要及時(shí)介入,掌握主動(dòng)權(quán),化解學(xué)生遇到的困難,以免對(duì)學(xué)生造成醫(yī)患溝通的心理障礙。
4.帶教老師要關(guān)注學(xué)生的情緒及心理狀態(tài)。
對(duì)學(xué)生醫(yī)患溝通的畏難情緒保持高度敏感,及時(shí)進(jìn)行情感關(guān)懷與積極引導(dǎo);在其溝通受挫后要及時(shí)安撫學(xué)生情緒,必要時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。帶教老師要充分尊重學(xué)生的畏懼情緒,堅(jiān)持鼓勵(lì)溝通、不放縱的原則與積極引導(dǎo)、不強(qiáng)迫的態(tài)度,幫助學(xué)生樹(shù)立醫(yī)患溝通的信心、克服醫(yī)患溝通的心理障礙,重建醫(yī)患溝通的自信。
隨著社會(huì)的發(fā)展,群眾法律意識(shí)與觀念不斷增強(qiáng),但法制建設(shè)進(jìn)程緩慢,醫(yī)患雙方都在醫(yī)療過(guò)程中審視各自在法律體系中的權(quán)利和義務(wù),雙方都誤以為拿起了法律的武器維護(hù)自身的權(quán)益,而實(shí)際上由于錯(cuò)誤的認(rèn)知使得正義被歪曲,醫(yī)患之間的信任逐漸被消磨至蕩然無(wú)存,導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系每況愈下,甚至醫(yī)患沖突頻發(fā),這本不是法律的初衷,這就要求醫(yī)生必須具備基本法律常識(shí),并熟知相關(guān)醫(yī)療法律規(guī)定,嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè),依法履行告知義務(wù),保障患者的生命財(cái)產(chǎn)安全[11]。
在診療過(guò)程中,由于醫(yī)療信息的不對(duì)稱,加之醫(yī)學(xué)生普遍缺乏基本法律常識(shí),使得其對(duì)于“知情同意權(quán)”的概念認(rèn)知出現(xiàn)偏差。而部分醫(yī)生存在“重技術(shù),輕溝通”的觀念,忽視與患者及其家屬的有效信息溝通,使醫(yī)患溝通流于形式,知情同意義務(wù)的履行僅停留在淺表層面。部分醫(yī)生認(rèn)為知情同意只是診療過(guò)程中的一個(gè)儀式性程序,甚至有一部分醫(yī)生認(rèn)為只要患者或其家屬在知情同意書(shū)上簽字,就算拿到了“免死金牌”,就能夠在發(fā)生醫(yī)療糾紛后減輕或免除相應(yīng)的責(zé)任[12]。在實(shí)際處理醫(yī)療糾紛的過(guò)程中,很多患者及家屬都表示未能感受到“知情”同意,而是不管其是否了解病情及相關(guān)治療風(fēng)險(xiǎn)都必須同意,都必須在知情同意書(shū)上簽字,如果不簽字,患者就得不到進(jìn)一步治療,這就是醫(yī)院進(jìn)行免責(zé)的“霸王條款”,患者的權(quán)益被無(wú)視。
當(dāng)醫(yī)療糾紛進(jìn)入法定程序后,根據(jù)相關(guān)法律的明確規(guī)定,“實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)說(shuō)明義務(wù)并取得患者或者患者近親屬書(shū)面同意”,簽署知情同意不是醫(yī)生的“免死金牌”,“知情”與“同意”缺一不可,否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)也終會(huì)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。因此,法律意識(shí)的培養(yǎng)要從源頭抓起,醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須引起重視。一方面,從醫(yī)學(xué)院校的角度來(lái)說(shuō),要開(kāi)設(shè)醫(yī)事法律相關(guān)課程,編制統(tǒng)一教案,組織專業(yè)的師資進(jìn)行統(tǒng)一教學(xué),為在校醫(yī)學(xué)生打下法律理論基礎(chǔ),培養(yǎng)其法律意識(shí);另一方面,醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)基地,在培養(yǎng)臨床專業(yè)技能的同時(shí),要定期舉辦與醫(yī)事法律相關(guān)及醫(yī)療糾紛預(yù)防相關(guān)的培訓(xùn),使法律理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合。通過(guò)醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方的聯(lián)合培養(yǎng),使在新型醫(yī)患環(huán)境下成長(zhǎng)的廣大新一代醫(yī)學(xué)生增強(qiáng)法律意識(shí),嚴(yán)格遵守法律程序,依法執(zhí)業(yè),避免因缺乏法律常識(shí)而導(dǎo)致不必要的侵權(quán)責(zé)任。