任敏敏 陶然

近幾年來，我國(guó)醫(yī)方與患方之間矛盾沖突不斷。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛且將之訴諸法院時(shí)，由于患方缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，訴訟中往往居于不利處境。在我國(guó)法律規(guī)范中，目前只存在個(gè)別特殊情形下才適用過錯(cuò)推定原則以解決患方舉證壓力過重的問題，故從根本上講患者的舉證責(zé)任負(fù)擔(dān)是無法緩解的。為緩解趨于緊張的醫(yī)患關(guān)系，我們應(yīng)拓展視野，借鑒域外的經(jīng)驗(yàn)和制度實(shí)踐，在我國(guó)醫(yī)療損害訴訟中引進(jìn)舉證責(zé)任緩和制度，以平衡醫(yī)療訴訟中當(dāng)事人之間的風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)。

一、舉證責(zé)任緩和的基本理論

舉證責(zé)任緩和理論，起源于日本學(xué)者德本鎮(zhèn)所提出的“蓋然性因果關(guān)系說”。該學(xué)說源自礦業(yè)損害案的司法實(shí)踐——在礦業(yè)損害案件中，為了兼顧各方當(dāng)事人之權(quán)益，需對(duì)居于優(yōu)勢(shì)方提出更嚴(yán)格的要求，以保護(hù)位于不利處境一方?；诖死砟疃a(chǎn)生該學(xué)說。我國(guó)在立法上尚未對(duì)該學(xué)說作出反映，但有學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了研究。根據(jù)楊立新的觀點(diǎn)，“舉證責(zé)任緩和”是指在原告因證明困難或者無法證明的情況下，為了緩和原告的證明負(fù)擔(dān)，規(guī)定由原告承擔(dān)的證明責(zé)任達(dá)到一定程度時(shí)，實(shí)行有條件的事實(shí)推定，轉(zhuǎn)由被告承擔(dān)證明責(zé)任，能夠證明案件事實(shí)的，推翻其推論；不能證明的，推論成立。[1]

二、舉證責(zé)任緩和理論在醫(yī)療損害訴訟中的應(yīng)用實(shí)踐

具體到醫(yī)療損害訴訟中，“舉證責(zé)任緩和理論”是指對(duì)于醫(yī)療訴訟中的證明對(duì)象，本該由患方提供充分的證據(jù)加以證明，但因患者無法提出足夠的證據(jù)使其達(dá)到法定證明標(biāo)準(zhǔn)，為了平衡醫(yī)患之間的風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，患方只需提供初步證據(jù)即可，進(jìn)而由醫(yī)方證明該證明對(duì)象，使其達(dá)到證明標(biāo)準(zhǔn)；若無法證明，則需承擔(dān)舉證不力的法律后果。在國(guó)外，該理論已體現(xiàn)為法律制度或在司法實(shí)踐中被廣泛應(yīng)用。

（一）德國(guó)醫(yī)療損害訴訟中的表見證明規(guī)則

舉證責(zé)任緩和理論在德國(guó)的應(yīng)用，體現(xiàn)在其在司法實(shí)務(wù)中已經(jīng)發(fā)展出了表見證明。表見證明主要用于解決過失和因果關(guān)系是否存在的問題。表見證明即根據(jù)一般經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)出現(xiàn)某種比較典型的結(jié)果時(shí)，法官可推論一定的事實(shí)存在。[2]具體到醫(yī)療糾紛案件中，“表見證明”一般是指當(dāng)某一損害事實(shí)發(fā)生時(shí)，根據(jù)一般生活經(jīng)驗(yàn)或生活常識(shí)，即可推定醫(yī)院存在過失且其違法行為導(dǎo)致受害患方人身或財(cái)產(chǎn)遭受損失，即兩者存在法律上的因果關(guān)系。也就是說，在此種情況下，由被告舉證證明這一損害結(jié)果并非該通常情況下的診療行為所導(dǎo)致，而是由其他事由所造成的，且己方?jīng)]有過失。倘若被告舉出之證據(jù)足以動(dòng)搖審判者內(nèi)心形成之確認(rèn)，則再次將該兩項(xiàng)證明對(duì)象之證明責(zé)任歸于原告；反之，被告在無其他抗辯事由情況下，需承擔(dān)敗訴結(jié)果。

（二）美國(guó)醫(yī)療損害訴訟中的事實(shí)自證規(guī)則

美國(guó)基于舉證責(zé)任緩和理論發(fā)展出了事實(shí)自證規(guī)則。事實(shí)自證規(guī)則主要用于解決過失是否存在的問題。美國(guó)《侵權(quán)法重述》第328D條規(guī)定，若想推定原告所受傷是由被告之過失所致，需具備下列條件：（a）通常情況下，該事件的發(fā)生是過失所致；（b）其他可能的原因已被排除；（c）過失是處在被告所負(fù)義務(wù)的范圍內(nèi)。[3]從以上法條可知，若想適用事實(shí)自證規(guī)則，患者需要承擔(dān)一定程度的證明責(zé)任，即患者需首先提出證據(jù)證明自己以及第三人等不存在過錯(cuò)，且通常情況下若醫(yī)療機(jī)構(gòu)無過錯(cuò)，則患方不會(huì)遭受損失。此時(shí)，審判者可根據(jù)事實(shí)自證，將過錯(cuò)存在與否不確定時(shí)的不利后果歸于醫(yī)方，醫(yī)方需要舉出充分證據(jù)證明己方確實(shí)無過錯(cuò)。

三、我國(guó)醫(yī)療損害訴訟中舉證責(zé)任緩和制度缺失與有必要引進(jìn)

（一）我國(guó)舉證責(zé)任緩和制度之缺失

1.舉證責(zé)任分配規(guī)則之現(xiàn)狀。

目前，我國(guó)醫(yī)療訴訟舉證責(zé)任分配規(guī)則為主張者舉證，輔之以個(gè)別特殊情形下的過錯(cuò)完全推定。有學(xué)者將醫(yī)療損害責(zé)任區(qū)分為三種類型，即醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任。[4]在處理這三種醫(yī)療糾紛案件中，當(dāng)事人之舉證責(zé)任的分配具體如下：第一，在醫(yī)療技術(shù)損害糾紛中，適用過錯(cuò)歸責(zé)原則。通常情況下，由患方對(duì)該訴訟中的證明對(duì)象舉出證據(jù)加以證明，證明對(duì)象包括侵權(quán)行為、損害結(jié)果、因果關(guān)系和過錯(cuò)。但在例外情況下，患者就無須舉出證據(jù)證明其主張之醫(yī)方存在過錯(cuò)這一事實(shí)。這些特定情形被規(guī)定于《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條，簡(jiǎn)而言之，就是說在醫(yī)方違反法律、法規(guī)或診療行為規(guī)范等規(guī)定，藏匿或拒不提供與患方有關(guān)聯(lián)之病歷，毀滅病歷或在病歷上作假這三種情況下，審判者可直接推定醫(yī)方有過錯(cuò)；而醫(yī)方若想否認(rèn)該事實(shí)存在，就得舉出充分的證據(jù)。第二，在關(guān)于醫(yī)療倫理損害之糾紛中，通常情況下，也是將四個(gè)證明對(duì)象之證明責(zé)任歸于患方。但根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（以下簡(jiǎn)作《醫(yī)療解釋》）第五條第二款之規(guī)定，在實(shí)施手術(shù)、特殊治療、特殊檢查的情況下，實(shí)施過錯(cuò)舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)方拿出患方或其法定代理人簽字的知情同意書等書面材料，從而來證明自己在醫(yī)療過程中無過錯(cuò)。第三，在涉及醫(yī)療產(chǎn)品損害之糾紛中，其適用無過錯(cuò)歸責(zé)原則，即由患者對(duì)過錯(cuò)之外的其余三個(gè)證明對(duì)象提出證據(jù)加以證明。

2.缺少舉證責(zé)任緩和制度。

根據(jù)前文所述，我國(guó)醫(yī)療訴訟舉證分配規(guī)則是患方對(duì)其所主張之事實(shí)予以證明，輔之以特殊情形下的過錯(cuò)推定。需加以強(qiáng)調(diào)的是，《醫(yī)療解釋》第四條及第七條這兩條法條，均規(guī)定了在患者提交材料有困難或無法提交材料證明過錯(cuò)或因果關(guān)系時(shí)，有權(quán)通過申請(qǐng)鑒定來確定。這兩條規(guī)定看起來似乎解決了患者的舉證責(zé)任壓力過大這個(gè)問題，但實(shí)則并非如此，因?yàn)樘峤蛔C據(jù)的義務(wù)自始至終都在原告方，倘若無法通過鑒定結(jié)果來確定原告所主張之事實(shí)，無法舉證相應(yīng)之后果并不會(huì)歸于被告，而是依舊歸于原告?！夺t(yī)療解釋》并未突破《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于患方和醫(yī)方之證明責(zé)任如何分配之規(guī)則，只是對(duì)其相應(yīng)規(guī)則予以細(xì)化和完善。故，我國(guó)醫(yī)療損害訴訟中不存在舉證責(zé)任緩和之規(guī)則。

（二）有必要引進(jìn)舉證責(zé)任緩和制度

1.缺失舉證責(zé)任緩和制度，患者證明壓力過重。

眾所周知，病歷是解決醫(yī)療糾紛過程中所涉及的最有力的證據(jù)，也是醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定的最主要依據(jù)。但除門診病歷歸患方保存外，其余診療資料一般都處于醫(yī)方的嚴(yán)格控制下。在醫(yī)患之間產(chǎn)生矛盾爭(zhēng)議后，處于醫(yī)方控制下的病歷資料很可能被其篡改，從而使患者無法舉證。同時(shí)，由于醫(yī)學(xué)專業(yè)的高度復(fù)雜性，患者作為未經(jīng)過系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的普通人，很難舉證證明哪個(gè)具體的醫(yī)療行為導(dǎo)致了自己的損害；況且，在很多情況下，導(dǎo)致某一損害結(jié)果的診療行為可能有多個(gè)，這時(shí)醫(yī)療損害訴訟就更為復(fù)雜，患者舉證責(zé)任負(fù)擔(dān)會(huì)更重。綜上，在醫(yī)患雙方舉證能力懸殊的情況下，將幾乎所有的證明責(zé)任都?xì)w由患方負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其舉證壓力過大。

2.司法實(shí)踐中證明責(zé)任分配規(guī)則與法律規(guī)定存在沖突。

在《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)作《證據(jù)規(guī)定》）中，規(guī)定過錯(cuò)及因果關(guān)系完全推定，這使醫(yī)方的證明壓力陡增，進(jìn)而致使醫(yī)方為避免風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者進(jìn)行過度醫(yī)療。從長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展來看，這也不利于醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新。于是，我國(guó)出臺(tái)了《侵權(quán)責(zé)任法》，但其矯枉過正，使患者舉證負(fù)擔(dān)過于沉重。就兩者效力而言，雖說新實(shí)施之法優(yōu)于舊法，但《侵權(quán)責(zé)任法》并未規(guī)定如何在醫(yī)患雙方間分配過錯(cuò)和因果關(guān)系之證明責(zé)任，故而在司法實(shí)踐中，為了平衡當(dāng)事人之間的權(quán)益，法官在某些情況下也適用《證據(jù)規(guī)定》來分配舉證責(zé)任。法律只有通過在審判實(shí)踐中的運(yùn)用，才能不斷查漏補(bǔ)缺、不斷完善。關(guān)于舉證責(zé)任如何分配這一問題，司法實(shí)踐與目前立法不吻合，表明了法律確實(shí)存在漏洞。

四、構(gòu)建我國(guó)醫(yī)療損害訴訟舉證責(zé)任緩和制度

（一）舉證責(zé)任緩和制度之構(gòu)建

在醫(yī)療訴訟中，侵害行為和受損事實(shí)較易證明，故舉證責(zé)任緩和制度主要針對(duì)因果關(guān)系和過錯(cuò)。舉證責(zé)任緩和制度的構(gòu)建主要包含兩方面，分別為患方的舉證責(zé)任規(guī)則和醫(yī)方的舉證責(zé)任規(guī)則。

第一，建立患者對(duì)于因果關(guān)系和過錯(cuò)的初步舉證責(zé)任規(guī)則。首先，建立患方對(duì)于因果關(guān)系的初步證明責(zé)任規(guī)則。在患者無法提供足夠的證據(jù)使因果關(guān)系達(dá)到法律所規(guī)定的證明標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，患者只需舉出初步事實(shí)證據(jù)使其證明達(dá)到一定程度即可。此“一定程度”是指由患者舉證證明因果關(guān)系存在“可能性”，在證明標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)屬于“相當(dāng)程度的蓋然性”標(biāo)準(zhǔn)，即一個(gè)普通人亦能依據(jù)一般的常識(shí)和常理判斷出治療行為與損害后果之間有因果關(guān)系。[5]也就是說，患者不必證明該損失必然由某侵權(quán)行為所致，而只需證明此種行為通常情況下可造成自己的權(quán)益受損即可。其次，構(gòu)建患方對(duì)于過錯(cuò)的初步舉證責(zé)任規(guī)則。在患方已提交證據(jù)證明了因果關(guān)系、損害事實(shí)等證明對(duì)象，就過錯(cuò)問題，患方若能證明通常情況下?lián)p害“非過錯(cuò)不致發(fā)生”，則法院根據(jù)個(gè)案需要可推定醫(yī)方存在過錯(cuò)；若醫(yī)方舉不出反證，則承擔(dān)舉證不力的法律責(zé)任。

第二，構(gòu)建醫(yī)方對(duì)無因果關(guān)系和無過錯(cuò)的證明責(zé)任規(guī)則。在法官依據(jù)患方所提供之初步證據(jù)，行使自由裁量權(quán)，將舉證責(zé)任歸于醫(yī)方后，則由醫(yī)方對(duì)上述兩個(gè)證明對(duì)象承擔(dān)提交證據(jù)以說服法官之責(zé)任。由于患方已經(jīng)完成了初步舉證責(zé)任以及法官內(nèi)心有了初步的推定，所以，醫(yī)方之證明標(biāo)準(zhǔn)要高于患方。簡(jiǎn)而言之，患者只需證明可能有因果關(guān)系、過錯(cuò)便可，但醫(yī)方舉證責(zé)任之證明標(biāo)準(zhǔn)要為“高度蓋然性”。“高度蓋然性”是指法官根據(jù)證據(jù)在內(nèi)心中形成了事實(shí)極可能如此的判斷。[6]若醫(yī)方達(dá)到了該證明標(biāo)準(zhǔn)，則舉證責(zé)任再次歸于給原告；反之，則醫(yī)方承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

另外，在舉證責(zé)任緩和制度之構(gòu)建中，法官的作用至關(guān)重要。法官需要通過自由心證以判斷患方舉證是否達(dá)到“相當(dāng)程度的蓋然性”標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)方舉證是否達(dá)到“高度蓋然性”標(biāo)準(zhǔn)，亦即由法官?zèng)Q定舉證責(zé)任是否轉(zhuǎn)移及何時(shí)轉(zhuǎn)移。

（二）完善舉證責(zé)任緩和制度相關(guān)配套制度

1.完善專家輔助人制度。

舉證責(zé)任緩和制度的構(gòu)建需要相關(guān)配套規(guī)則的配合，如專家輔助人制度。專家輔助人制度來源于英美法，目前我國(guó)法律對(duì)該制度亦有規(guī)定，其是為了彌補(bǔ)訴訟當(dāng)事人在某些專業(yè)性知識(shí)方面的不足。患方之所以陷入不利處境，其對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)所知甚少是一個(gè)不可忽略的原因。專家輔助人制度可使患者在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)方面的缺陷得到彌補(bǔ)，可增強(qiáng)當(dāng)事人對(duì)鑒定意見進(jìn)行質(zhì)證的能力，充分發(fā)揮庭審作用。[7]該制度之完善可以使患方受益，也利于舉證責(zé)任緩和制度的構(gòu)建。

2.完善鑒定制度。

對(duì)于審理醫(yī)療糾紛案件而言，鑒定意見可謂是舉足輕重。在舉證責(zé)任緩和制度中，對(duì)當(dāng)事人針對(duì)證明對(duì)象的舉證是否達(dá)到相應(yīng)的證明標(biāo)準(zhǔn)，法官在作判斷時(shí)往往需借助鑒定意見。我國(guó)鑒定制度目前還存在缺陷，例如不論是醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故鑒定還是醫(yī)療損害責(zé)任的司法鑒定，鑒定人員多為醫(yī)學(xué)專業(yè)之專家，其作出之鑒定意見雖具有其專業(yè)科學(xué)性，但卻不一定符合醫(yī)療訴訟法律規(guī)范對(duì)證據(jù)的要求。鑒定制度仍需完善，其完善對(duì)于舉證責(zé)任緩和制度的構(gòu)建和落實(shí)必不可少。

五、結(jié)語

構(gòu)建舉證責(zé)任緩和制度，可以保障雙方當(dāng)事人的平等關(guān)系，使雙方當(dāng)事人在醫(yī)療糾紛訴訟中擁有平等的地位及機(jī)會(huì)、且勝敗幾率也相對(duì)均等，從而使患者的劣勢(shì)地位得以改善，使雙方實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)平等。筆者希望在醫(yī)療訴訟舉證責(zé)任制度的改革中，借鑒域外的舉證責(zé)任緩和制度并加以引進(jìn)，以更好地平衡當(dāng)事人之間的利益，從而進(jìn)一步緩解趨于緊張的醫(yī)患關(guān)系。