郭瀟瀟 高靜 向玉萍 呂檢霞 劉潔 余靜雅 李幸

糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類健康最重要的非傳染性疾病之一[1]，2013年全世界有3.82億糖尿病患者[2]，我國(guó)是世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家，其中2型糖尿病占90.0%以上，60歲以上的老年人2型糖尿病發(fā)生率在20%以上，老年2型糖尿病起病隱匿，“三多一少”癥狀不典型，病情復(fù)雜，合并癥多，且進(jìn)展快，預(yù)后差[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存時(shí)間。隨著疾病的進(jìn)展和年齡的增長(zhǎng)，器官及其功能逐漸衰退，老年2型糖尿病患者出現(xiàn)衰弱的風(fēng)險(xiǎn)更大[3]。衰弱是指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加，維持自穩(wěn)態(tài)能力下降及抗應(yīng)激能力減退的一種常見(jiàn)的老年綜合征[4-5]。2型糖尿病患者的慢性并發(fā)癥與衰弱的發(fā)生發(fā)展存在胰島素抵抗[6-8]、血糖控制欠佳[9-11]、高齡[12]、不良生活方式(吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉)[13-14]等共同的作用因素，而目前國(guó)內(nèi)尚缺乏老年2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥與衰弱關(guān)聯(lián)性的研究，本研究通過(guò)調(diào)查老年2型糖尿病患者的慢性并發(fā)癥情況與衰弱狀況，旨在探討老年2型糖尿病患者的慢性并發(fā)癥與衰弱的關(guān)系，為臨床糖尿病的慢病管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 連續(xù)納入2017年9月至2018年2月在成都某三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科住院治療的老年2型糖尿病患者310例，共306例患者完成所有資料收集并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲。②符合2型糖尿病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。③意識(shí)清晰、能夠理解量表內(nèi)容，無(wú)認(rèn)知障礙、能正常溝通并進(jìn)行身體評(píng)估測(cè)試。④知情同意后自愿參加本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。②合并有精神疾患者。

1.2 一般資料采集 采用自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查問(wèn)卷，主要調(diào)查內(nèi)容包括：一般人口社會(huì)學(xué)資料、臨床資料兩部分。①一般人口社會(huì)學(xué)資料：包括患者的年齡、性別、文化程度、退休前職業(yè)、居住情況。②臨床資料：包括吸煙、飲酒情況、糖尿病家族史、病程、BMI、血糖控制水平(糖化血紅蛋白水平)、血糖波動(dòng)情況(平均血糖波動(dòng)幅度)、慢性并發(fā)癥情況。

1.3 臨床衰弱評(píng)估 本研究采用Frail衰弱量表(Frail scale)對(duì)患者進(jìn)行衰弱評(píng)估。Frail量表是2008年國(guó)際營(yíng)養(yǎng)、健康和老年工作組的老年專家團(tuán)研制的，適用于臨床老年人群的衰弱評(píng)估[15-16]。量表包括：①疲勞感：“過(guò)去4周你是否感覺(jué)疲勞？”，答案的選項(xiàng)有“總是”“大部分時(shí)間”“有時(shí)”“很少的時(shí)間”“從來(lái)沒(méi)有”，回答為“總是”“大部分時(shí)間”記為1分，其余為0分。②抵抗力：“在沒(méi)有休息和輔助工具上1層樓梯有困難嗎？”，回答是記為1分，否為0分。③行走：“單獨(dú)或沒(méi)有輔助工具行走200 m困難嗎？”，回答是記為1分，否為0分。④疾?。簩?duì)于以下疾病，參與者被問(wèn)及：“有醫(yī)生告訴你，你有以下疾病嗎？”，包括高血壓，糖尿病，癌癥(除輕微的皮膚癌)，慢性肺部疾病，心臟病，充血性心力衰竭，心絞痛，哮喘，關(guān)節(jié)炎，腦卒中和腎臟疾病，回答≥5種疾病記為1分，0～4種記為0分。⑤體質(zhì)量減輕：“過(guò)去3個(gè)月你減重多少？”，回答為≥3 kg記為1分，＜3 kg記為0分。累計(jì)各指標(biāo)得分為總分，計(jì)分范圍0～5分，0分為非衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。

1.4 資料收集方法 本研究所有的資料均由本人及培訓(xùn)合格的醫(yī)學(xué)碩士研究生收集，在征得資料收集單位同意后，進(jìn)入病區(qū)，向被調(diào)查者說(shuō)明研究的目的、所需時(shí)間和具體內(nèi)容，征得被調(diào)查者的知情同意后，按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查及衰弱評(píng)估；通過(guò)醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)查詢患者的臨床資料，并如實(shí)填寫(xiě)。本次共發(fā)放問(wèn)卷310份，回收有效問(wèn)卷306份，有效回收率為98.7%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)由研究者統(tǒng)一錄入，交叉核對(duì)，建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)。應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用(±s)表示、定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示；采用Pearson列聯(lián)系數(shù)表示分類變量之間的關(guān)聯(lián)程度，采用二分類Logistic回歸分析探討衰弱與老年2型糖尿病患者并發(fā)癥的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般資料 本研究共調(diào)查老年2型糖尿病患者306例，年齡60～94歲，平均年齡(74.12±5.81)歲；男150例(49.0%)，女156例(51.0%)；初中及以上學(xué)歷236例(77.1%)；退休前職業(yè)為體力勞動(dòng)者125 例(40.85%)，非體力勞動(dòng)者181 例(59.15%)；非獨(dú)居者占絕大多數(shù)，有292例(95.4%)。本次調(diào)查對(duì)象中，吸煙者97例(26.5%)，飲酒者81例(31.7%)，平均病程為(12.2±7.9)年；糖化血紅蛋白平均水平為(7.9±1.1)%。306例老年2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥發(fā)生情況(表1)。

表1 老年2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥發(fā)生情況(n＝306)

2.2 老年2型糖尿病患者衰弱發(fā)生現(xiàn)狀 本次調(diào)查對(duì)象衰弱(Frail 評(píng)分≥3 分)發(fā)生率為37.6%(115/306)，衰弱前期(Frail 評(píng) 分1 ～2 分)為39.9%(122/306)，非衰弱(Frail評(píng)分0分)為22.5%(69/306)，5個(gè)衰弱指標(biāo)的發(fā)生由多到少依次為：抵抗力低、疲勞感、體質(zhì)量減輕、行走速度慢、多病共存(表2)。

表2 老年2型糖尿病患者衰弱發(fā)生現(xiàn)狀[n＝306，n(%)]

2.3 老年2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥與各變量的關(guān)聯(lián)性分析 采用Pearson列聯(lián)系數(shù)度量老年2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥與各變量的關(guān)聯(lián)程度，結(jié)果顯示糖尿病并發(fā)癥與病程、BMI、糖化血紅蛋白水平、平均血糖波動(dòng)幅度、衰弱呈正相關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05，表3)。

表3 老年2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥與各變量的關(guān)聯(lián)性分析(n＝306)

2.4 老年2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥的Logistic回歸分析 根據(jù)本研究關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果，結(jié)合既往文獻(xiàn)報(bào)道的老年2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥的影響因素，本研究以是否合并2型糖尿病慢性并發(fā)癥(1＝是，0＝否)作為反應(yīng)變量，將患者的病程、BMI、糖化血紅蛋白、平均血糖波動(dòng)幅度、衰弱情況，納入二分類有序反應(yīng)變量Logistic回歸分析模型(表4)。校正病程、BMI、糖化血紅蛋白、血糖波動(dòng)等2型糖尿病并發(fā)癥的主要影響因素后，結(jié)果提示老年2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥與衰弱呈正相關(guān)(OR＝1.959，CI：1.212～3.166，P＝0.006，表5)。

表4 變量賦值表

表5 二分類Logistic回歸分析

3 討論

本研究中2型糖尿病慢性并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2017年中國(guó)2型糖尿病防治指南》[1]，并發(fā)癥為糖尿病診斷當(dāng)時(shí)或之后出現(xiàn)。結(jié)果顯示306例老年2型糖尿病患者，合并0～1種慢性并發(fā)癥者130例(42.48%)，合并2～3種者138例(45.10%)，合并4種以上者38例(12.42%)，合并多種老年糖尿病慢性并發(fā)癥的患者比例高，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[17]?？赡芘c本研究人群為老年人[平均年齡(74.12±5.81)歲)]，且病程較長(zhǎng)[平均病程(12.2±7.9)年]有關(guān)。病程長(zhǎng)的老年2型糖尿病患者胰島素分泌量降低，釋放延遲，因而糖耐量降低，血糖控制欠佳，加之老年人血壓、血脂異常者居多，故各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生率隨之升高[17]。

目前對(duì)于衰弱的評(píng)估尚缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本研究采用Frail衰弱評(píng)估對(duì)老年2型糖尿病患者進(jìn)行衰弱篩查。Frail衰弱量表是2008年國(guó)際營(yíng)養(yǎng)、健康和老年工作組的老年專家團(tuán)[15-16]研制的，該量表簡(jiǎn)單易行，患者接受度高，且可在臨床上快速識(shí)別衰弱患者，適用于臨床老年衰弱人群的篩查。本研究共納入306例老年2型糖尿病患者，其中評(píng)估為衰弱的老年2型糖尿病患者121例，發(fā)生率為39.5%。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道的老年糖尿病患者衰弱的發(fā)生率為15.1%～60.9%[18-20]。發(fā)生率報(bào)道不一，可能與研究對(duì)象年齡、地域存在差異，采用不同衰弱評(píng)估量表有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，在5個(gè)衰弱指標(biāo)中，抵抗力低、疲勞感是老年2型糖尿病患者衰弱發(fā)生最多的兩個(gè)衰弱問(wèn)題。其中抵抗力低發(fā)生率高可能是因?yàn)樘悄虿∠轮懿∽儭⑻悄虿∧X血管病變、糖尿病足等常見(jiàn)的2型糖尿病慢性并發(fā)癥會(huì)影響患者的活動(dòng)能力；疲勞感與老年糖尿病患者易出現(xiàn)低血糖[21]、血糖波動(dòng)大[22]、合并并發(fā)癥數(shù)量多[23]有關(guān)。血糖是人體肌肉及大腦所需能量的主要來(lái)源，老年2型糖尿病患者低血糖發(fā)生頻率較高，細(xì)胞無(wú)法得到充足的能量而可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生疲勞[24-25]；血糖波動(dòng)可刺激2型糖尿病患者體內(nèi)氧化應(yīng)激物增加[26]，機(jī)體氧化應(yīng)激物增加會(huì)導(dǎo)致肌肉內(nèi)線粒體功能紊亂，從而使肌肉的興奮-收縮耦聯(lián)機(jī)制和肌纖維的修復(fù)受到破壞，最終患者疲勞感加重[27]；且據(jù)美國(guó)Rupali Singh等人[28]的研究報(bào)道，2型糖尿病患者并發(fā)癥數(shù)目越多，其疲勞感程度越重。

在老年2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥與納入變量的關(guān)聯(lián)性分析中，結(jié)果顯示糖尿病并發(fā)癥與病程(r＝0.252，P＝0.000)、BMI(r＝0.137，P＝0.015)、糖化血紅蛋白水平(r＝0.165，P＝0.004)、血糖波動(dòng)水平(r＝0.369，P＝0.000)、衰弱(r＝0.194，P＝0.003)呈正相關(guān)。既往研究結(jié)果報(bào)道病程[12]、超重[29]、高血糖水平(糖化血紅蛋白)[30]、血糖波動(dòng)大[31]是2型糖尿病慢性并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血糖波動(dòng)也稱為血糖變異性，是指血糖水平在峰值與谷值之間震蕩的非穩(wěn)定狀態(tài)，血糖波動(dòng)的參數(shù)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究選取目前應(yīng)用最為廣泛的，能很好的反映血糖波動(dòng)水平的指標(biāo)：平均血糖波動(dòng)幅度(MAGE)[32-33]。Logistic回歸分析校正病程、BMI、糖化血紅蛋白、血糖波動(dòng)等2型糖尿病慢性并發(fā)癥的主要影響因素后，結(jié)果提示衰弱程度越重，老年2型糖尿病患者出現(xiàn)慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高(OR＝1.959，CI：1.212～3.166，P＝0.006)。2型糖尿病慢性并發(fā)癥與衰弱的發(fā)生發(fā)展存在共同的作用因素，如胰島素抵抗[6-8]、血糖控制欠佳[9-11]、高齡[12]、不良生活方式(吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)鍛煉)[13-14]等。隨著疾病進(jìn)展和年齡增長(zhǎng)，機(jī)體各器官、組織功能逐步衰退，相同年齡的老年2型糖尿病患者，由于其生理儲(chǔ)備、精神狀態(tài)、認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀況不同，其身體衰弱程度也不盡相同[3]，患者的血糖控制目標(biāo)、治療方案的耐受程度以及接受降糖治療帶來(lái)的獲益均可能存在差異。因此了解老年2型糖尿病慢性并發(fā)癥與衰弱的關(guān)系，基于老年人的生理儲(chǔ)備來(lái)評(píng)估降糖治療的風(fēng)險(xiǎn)與獲益、制定個(gè)體化治療方案，有助于提高老年2型糖尿病的慢病管理水平。

4 結(jié)論

綜上所述，老年2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥和衰弱問(wèn)題不容樂(lè)觀，老年2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥與衰弱呈正相關(guān)。在臨床慢病管理中，尤應(yīng)注重合并多種慢性并發(fā)癥的老年2型糖尿病患者衰弱狀況的篩查與干預(yù)。本研究的局限性：為橫斷面調(diào)查，只初步探討了老年2型糖尿病慢性并發(fā)癥和衰弱的關(guān)聯(lián)性。分析衰弱對(duì)不同糖尿病慢性并發(fā)癥的影響，有待進(jìn)一步高質(zhì)量的隊(duì)列研究進(jìn)行探討。