朱愛華,鄭利先,趙祝明,魏侍萍

(廣東省佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院急診科 528061)

急診醫(yī)學(xué)作為一門相對年輕的學(xué)科承載著各大醫(yī)院急癥、危重癥搶救、應(yīng)對各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件等重任[1]。急診科是醫(yī)療急診診療首診場所，也是社會醫(yī)療服務(wù)體系重要組成部分[2]。2014年10月，本院作為基層醫(yī)院由佛山市第一人民醫(yī)院托管，通過4年托管，建立了醫(yī)聯(lián)體管理模式，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)技術(shù)幫扶，部分急診患者雙向轉(zhuǎn)診、搶救設(shè)備等資源進(jìn)行了共享。本研究對實(shí)施醫(yī)聯(lián)體模式前后本院急診科患者進(jìn)行回顧性調(diào)查分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以實(shí)施醫(yī)聯(lián)體模式前3年(2012年1月1日至2014年12月31日)在本院急診科就診的患者作為對照組，實(shí)施醫(yī)聯(lián)體模式后3年(2015年1月1日至2017年12月31日)在本院急診科就診的患者作為觀察組。

1．2方法

1.2.1數(shù)據(jù)收集 本研究采用回顧性分析調(diào)查法，數(shù)據(jù)收集由本院信息中心電子系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)，收集并登記患者的年齡、性別、就診時間、就診月份、疾病診斷及轉(zhuǎn)歸情況等。

1.2.2醫(yī)聯(lián)體模式急診科管理措施 (1)急診技術(shù)支持。佛山市第一人民醫(yī)院急診科下派一名主任醫(yī)師到本院急診科進(jìn)行?？萍夹g(shù)幫扶，下派急診專家每周兩次帶領(lǐng)年輕急診醫(yī)生坐診，坐診遇到的疑難病例進(jìn)行全科專題講座、查房指導(dǎo)。開展疑難危重病歷、死亡病歷討論，剖析各個搶救案例的成功與不足之處，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。本院急診科先后分批選派醫(yī)生及護(hù)士骨干到佛山市第一人民醫(yī)院急診科免費(fèi)進(jìn)修學(xué)習(xí)，參加急診相關(guān)理論、操作技能、繼教項(xiàng)目等培訓(xùn)。佛山市第一人民醫(yī)院急診科團(tuán)隊(duì)骨干定期到本院急診科進(jìn)行急診相關(guān)專項(xiàng)幫扶與培訓(xùn)，兩家醫(yī)院急診團(tuán)隊(duì)合作開展市級繼續(xù)教育項(xiàng)目，申報省、市級科研課題等。(2)急診質(zhì)量管理。重新梳理急診相關(guān)制度、流程、指引、應(yīng)急搶救預(yù)案等。重新修訂了首診負(fù)責(zé)制度、急診分診制度、搶救室工作制度、疑難病歷討論制度等23項(xiàng)急診工作制度；修訂了急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性胸痛等13項(xiàng)急性重癥患者搶救流程和指引；重新梳理急診各級人員、急診各班工作職責(zé)及崗位要求。開展急診質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控，將過程質(zhì)控與結(jié)果質(zhì)控相結(jié)合，將院前急救、急診搶救、急診轉(zhuǎn)運(yùn)等難點(diǎn)問題，運(yùn)用PDCA、QCC工具進(jìn)行項(xiàng)目管理重點(diǎn)改進(jìn)，建設(shè)“胸痛中心”等。(3)急診搶救支持。急診搶救時，急診專家隨時到場，急診專家不在又需要會診時，隨時聯(lián)系佛山市第一人民醫(yī)院急診專家，通過電話溝通，網(wǎng)絡(luò)傳送檢查結(jié)果進(jìn)行會診。對有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛風(fēng)險的搶救患者，通過醫(yī)務(wù)科請佛山市第一人民醫(yī)院急診專家臨時趕到搶救現(xiàn)場指導(dǎo)搶救，家屬不理解有異議時，佛山市第一人民醫(yī)院急診專家出面溝通解釋，部分搶救患者搶救成功病情穩(wěn)定后，需要轉(zhuǎn)診治療時，通過急診綠色通道送到佛山市第一人民醫(yī)院ICU等相關(guān)科室救治。(4)急診學(xué)科建設(shè)。制訂選址重建急診科計劃，新的急診科符合二級綜合醫(yī)院急診科建設(shè)要求設(shè)計，更新了急診科搶救設(shè)備，包括救護(hù)車、除顫儀、心肺復(fù)蘇儀、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、氣管插管箱、輸液泵等，醫(yī)院也更新了CT、彩超等大型輔助診斷設(shè)備。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般情況比較 對照組患者239 361例，其中男135 672例，女103 689例，佛山本地戶籍患者145 692例(60.87%)，外來人員93 669例(39.13%)；觀察組319 312例，其中男194 096例，女125 216例，佛山本地戶籍患者195 131例(61.11%),外來人員124 181例(38.89%)，觀察組患者數(shù)量顯著增多。

2.2兩組急診患者年齡分布 兩組急診患者就診人數(shù)最多的均為小于14歲的患者，人數(shù)最少的均為大于或等于90歲的患者，見圖1。

2.3兩組患者的就診月份分布 兩組急診患者中，對照組就診人數(shù)最多的月份為4月，而觀察組為7月，兩組患者就診人數(shù)最少的月份均為2月，見圖2。

2.4兩組急診患者就診時刻分布 兩組患者就診人數(shù)最多的時刻均在20：00-22：00，對照組在02：00-04：00就診人數(shù)最少，觀察組在04：00-06：00就診人數(shù)最少，見圖3。

圖1 兩組急診患者的年齡分布

圖2 兩組急診患者的入院月份分布特征

圖3 兩組急診患者的就診時刻分布特征

2.5兩組急診患者疾病譜分布情況 對照組最多的為呼吸、消化和心血管系統(tǒng)疾病，觀察組為呼吸、消化和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，見表1。

表1 兩組急診患者疾病譜分布[n(%)]

表2 兩組急診患者轉(zhuǎn)歸構(gòu)成情況[n(%)]

2.6兩組急診患者轉(zhuǎn)歸構(gòu)成情況 兩組患者比較，觀察組死亡人數(shù)比例(0.03%)比對照組(0.10%)顯著降低；而轉(zhuǎn)院情況，觀察組轉(zhuǎn)院人數(shù)比例(0.54%)比對照組(0.26%)顯著升高，見表2。

2．7兩組急診患者搶救成功情況 觀察組搶救成功率顯著比對照組高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=61.432，P=0.000)，見表3。

表3 兩組急診患者搶救成功情況

3 討 論

通過建立醫(yī)療聯(lián)合體，發(fā)揮區(qū)域性大醫(yī)院輻射作用，引領(lǐng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層下沉，實(shí)現(xiàn)上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向資源流動，提高了醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率[3]。

兩組患者疾病譜分布比例情況無顯著區(qū)別，而觀察組創(chuàng)傷急診患者人數(shù)比例減少，呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)急診患者增多。分析原因，可能為：(1)近年來，政府致力于環(huán)境污染改造，本地陶瓷廠的外遷，加之對從業(yè)人員規(guī)范管理，使創(chuàng)傷工傷人員減少；(2)由于近年來全國范圍的交通安全知識普及，區(qū)域交通執(zhí)法部門的查處力度加強(qiáng)，電子監(jiān)控的運(yùn)行，使車禍外傷構(gòu)成比例下降[4]。 呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)就診的急診患者人數(shù)增多，與佛山市第一人民醫(yī)院對本院技術(shù)幫扶、急診、呼吸、神經(jīng)內(nèi)科等專家坐診，為本院提供了品牌效應(yīng)，更多本地患者愿意留在了基層醫(yī)院治療有關(guān)。

兩組急診患者轉(zhuǎn)歸情況中，觀察組患者死亡人數(shù)顯著減少，轉(zhuǎn)院人數(shù)比例增多，搶救成功率由88.59%提高到94.01%，這與佛山市第一人民醫(yī)院急診科對本院急診技術(shù)支持、急診質(zhì)量管理、急診搶救支持息息相關(guān)，強(qiáng)化急救技能培訓(xùn)提高了本院急救水平[5]，且建立了常見急癥、重癥搶救流程，有序指導(dǎo)搶救過程，提高了救治成功率[6]。同時，佛山市第一人民醫(yī)院急診專家坐診指導(dǎo)、急診技能的培訓(xùn)、急救相關(guān)制度、搶救流程的建立，搶救時專家現(xiàn)場的指導(dǎo)等措施，促進(jìn)了本院急救水平的提升，也促進(jìn)了搶救成功率的提高。急癥患者通過綠色通道轉(zhuǎn)入佛山市第一人民醫(yī)院ICU等相關(guān)科室治療，致急重癥患者轉(zhuǎn)院人數(shù)增多，也是死亡患者人數(shù)下降、搶救成功率提高的原因。

患者轉(zhuǎn)院不但帶來患者額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能在途中發(fā)生心臟驟停等嚴(yán)重不良事件[7],醫(yī)聯(lián)體內(nèi)急診學(xué)科建設(shè)與住院專科建設(shè)應(yīng)同步進(jìn)行，提升住院科室綜合服務(wù)能力，提升治療危急癥和疑難雜癥患者的能力[8]，才能使部分疑難急重型患者通過搶救穩(wěn)定后，及早在本院進(jìn)行住院治療，減少轉(zhuǎn)院風(fēng)險和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

醫(yī)聯(lián)體模式促進(jìn)了基層醫(yī)院急診診療技術(shù)水平的提升，使基層醫(yī)院急診科患者在就診患者人數(shù)、患者轉(zhuǎn)歸、搶救成功率方面產(chǎn)生了積極的影響。廣泛調(diào)查對學(xué)科建設(shè)規(guī)劃、資源管理、人才培養(yǎng)和科研教育提供有力的數(shù)據(jù)和決策證據(jù)[9]，今后筆者將根據(jù)醫(yī)聯(lián)體模式對基層醫(yī)院急診科患者調(diào)查為依據(jù)，制訂本院醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院急診學(xué)科建設(shè)發(fā)展具體措施，結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)提出急診技術(shù)建設(shè)重點(diǎn)和人才培養(yǎng)方向，以提高急診患者的診治水平，降低患者死亡率和致殘率，提高搶救成功率[10]，也為其他醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院急診管理提供可參考的價值。