金如月，劉秀明，朱佳榮，李進(jìn)霞，張 紅

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科，銀川 750000)

繼發(fā)性機(jī)化性肺炎(secondary organizing pneumonia,SOP)是原因明確的一類機(jī)化性肺炎(organizing pneumonia，OP)，常見的引起SOP的病因包括感染(細(xì)菌、病毒、支原體等)、結(jié)締組織疾病、藥物(胺碘酮、博來霉素等)、放射線、器官移植等。其中感染后SOP最為常見。感染后SOP主要指經(jīng)抗感染治療后，病原微生物得到清除， 但持續(xù)的炎性反應(yīng)導(dǎo)致肺泡腔內(nèi)纖維蛋白滲出。臨床上通?？垢腥局委煙o效，易被誤診為肺炎、肺癌等，造成病情延誤及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。感染后SOP的確診往往需要組織病理學(xué)依據(jù)，臨床診斷過程中由于原發(fā)疾病的混淆，診斷相對(duì)困難。本文分析本院收治的9例感染后SOP患者的臨床特點(diǎn)，以期提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年1月本院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科確診的9例感染后SOP患者，其中男3例，女6例，年齡50～68歲，平均(59±24)歲。9例患者中1例合并有高血壓病、1例合并有食道癌術(shù)后、1例合并房顫。

1.2方法 所有患者根據(jù)肺部感染病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素治療2～3周，復(fù)查胸部CT并經(jīng)組織病理學(xué)確診OP。所有患病均給予糖皮質(zhì)激素治療，激素治療后1～3個(gè)月隨訪肺部影像學(xué)。

2 結(jié) 果

2.1臨床表現(xiàn) 癥狀：咳嗽9例，發(fā)熱8例，進(jìn)行性加重的呼吸困難5例，咯血1例，伴有食欲減退7例、體質(zhì)量下降6例。體格檢查：肺部體格檢查濕啰音9例，Velcro啰音7例。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查 9例患者均存在Ⅰ型呼吸衰竭；8例血沉均升高，且大于或等于20 mm/h，1例血沉正常；9例患者的血腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原(CEA)、糖類抗原(CA)125、CA199、神經(jīng)元特異烯醇化酶(NSE)、細(xì)胞角蛋白19片段均正常；9例患者風(fēng)濕免疫指標(biāo)篩查均正常。

2.3病原學(xué)檢查 2例患者痰培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌，1例痰培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌，1例甲型流感病毒(H1N1)陽性，1例痰培養(yǎng)提示白色念珠菌，1例患者痰培養(yǎng)示副流感嗜血菌,1例痰及肺泡灌洗液培養(yǎng)提示煙曲霉，2例無明確病原菌。

2.4胸部影像學(xué) 以單肺或雙肺多發(fā)的斑片滲出影3例，實(shí)變影3例，磨玻璃影1例，蜂窩影1例，空洞病變1例，其中有2例并發(fā)胸腔積液。

2.5電子支氣管鏡檢查 支氣管檢查過程中7例患者鏡下表現(xiàn)氣管腔黏膜充血，2例患者鏡下表現(xiàn)病灶管腔黏膜慢性病變，見圖1。

圖1 支氣管鏡檢查

圖2 病理學(xué)檢查

2.6病理學(xué)檢查 9例患者中4例行經(jīng)支氣管鏡肺活檢(TBLB)，4例CT或B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢，1例行胸腔鏡活檢，病理均提示：肺泡腔內(nèi)可見纖維素性滲出物，部分滲出性纖維素周圍纖維母細(xì)胞包繞形成機(jī)化，肺間質(zhì)內(nèi)可見大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，符合OP，見圖2。

圖3典型病例胸部CT表現(xiàn)

2.7療效觀察 患者抗感染治療3周后的胸部CT以右肺滲出、實(shí)變?yōu)橹?，所有患者?jīng)臨床確診后，均給予糖皮質(zhì)激素治療(激素劑量根據(jù)0.75 mg/kg使用)，1周后復(fù)查CT提示病灶吸收達(dá)50%的有2例，半月后病灶吸收達(dá)50%有4例，1月后病灶吸收達(dá)50%有5例，3月后復(fù)查7例患者病灶吸收達(dá)50%，見圖3。

3 討 論

OP是指肺泡、肺泡管及細(xì)支氣管被疏松的纖維結(jié)締組織充填的一種疾病,根據(jù)病因是否明確，分為原發(fā)性O(shè)P(COP)和SOP。近年來，COP已逐漸為臨床醫(yī)師所認(rèn)識(shí)，被歸為特發(fā)性間質(zhì)性肺炎[1]。繼發(fā)于感染、藥物、結(jié)締組織病和吸入等因素所致的原因明確的OP稱為SOP[2]。但SOP并未得到足夠重視，檢索近20年SOP病例，導(dǎo)致SOP的原因最多見于結(jié)締組織疾病(如皮肌炎等)，其次為放療、化療、感染等，關(guān)于感染后SOP報(bào)道很少，國外研究相對(duì)較多的是病毒感染，如H1N1、B型流感病毒等，3項(xiàng)相關(guān)報(bào)道中的患者均發(fā)生了嚴(yán)重的呼吸衰竭，部分患者甚至因此而死亡[3-5]。而國內(nèi)關(guān)于感染后SOP病例報(bào)道有2例，1例是鮑曼不動(dòng)桿菌感染，1例為大腸埃希菌感染，此兩項(xiàng)報(bào)道患者經(jīng)積極治療均好轉(zhuǎn)[6-7]。我國近年來多次出現(xiàn)各種亞型的H1N1流行，但在流感病毒感染后SOP方面缺乏相關(guān)研究。

本研究顯示SOP多發(fā)生于中老年，男女發(fā)病無明顯區(qū)別。臨床多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、進(jìn)行性加重的呼吸困難，以咯血為首發(fā)癥狀，伴有乏力、消瘦等全身不適超過50%。VASU等[8]研究了33例OP病例(COP 18例、SOP 15例),發(fā)現(xiàn)SOP患者發(fā)熱更常見(73%),其次是干咳、呼吸困難,與本研究結(jié)果一致。此外，VASU等[8]研究發(fā)現(xiàn)SOP患者中肺部Velcro啰音最常見。本研究顯示9例SOP患者體檢中均有肺部啰音，其中有7例系典型的Velcro音。

OP的影像學(xué)特點(diǎn)為五多一少，即多形態(tài)、多發(fā)性、多變性、多復(fù)發(fā)性、多雙肺受累,少蜂窩肺。最常見的表現(xiàn)為雙肺多發(fā)的斑片狀實(shí)變影,另可見結(jié)節(jié)影、網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀,較少見的空洞、反暈輪征、胸腔積液等[9]，但國內(nèi)無SOP的影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)的報(bào)道。DRAKOPANAGIOTAKIS等[10]研究發(fā)現(xiàn)COP和SOP在影像學(xué)方面無明顯差別，VASU等[8]研究發(fā)現(xiàn)SOP患者容易出現(xiàn)胸腔積液(60%)。而國內(nèi)兩篇細(xì)菌感染后的SOP報(bào)道中，影像學(xué)表現(xiàn)以雙肺片狀實(shí)變影為主,可見支氣管充氣征,但未見病灶的游走性及多變性。本研究9例患者中，以單肺或雙肺多發(fā)的斑片滲出影、實(shí)變影3例，磨玻璃影及蜂窩肺2例，空洞病變1例；其中并發(fā)胸腔積液2例，此結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致，而國外研究易出現(xiàn)胸腔積液，與本研究結(jié)果存在一定差異。

OP的診斷依賴于臨床放射學(xué)特征和典型的病理學(xué)，感染后SOP的診斷主要依靠病原學(xué)、影像學(xué)特點(diǎn)、抗感染或抗真菌治療無效、排除其他已知原因(如結(jié)締組織疾病、腫瘤、藥物、器官移植等)，且典型病理提示由斑片狀的肉芽組織構(gòu)成的松散的栓子充填于肺泡和呼吸性細(xì)支氣管內(nèi)[11]。本研究中9例SOP患者中有7例病原學(xué)明確為細(xì)菌、病毒、真菌感染，2例病原學(xué)未明。根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選用敏感抗生素治療后，病變無吸收，后經(jīng)肺組織活檢證實(shí)為OP，且排除了其他導(dǎo)致OP的常見病因。因此，對(duì)臨床中有明確病原體感染，在積極給予針對(duì)性治療后，患者仍出現(xiàn)發(fā)熱、干咳伴進(jìn)行性呼吸困難等表現(xiàn)，且肺部影像學(xué)提示原發(fā)病灶無吸收或增多，在排除了已知病因后，需考慮OP可能。

大部分OP患者接受激素治療后臨床和影像學(xué)改變可完全消失[12]，但激素減量或過早停藥病情會(huì)復(fù)發(fā)。本研究中9例患者根據(jù)病原學(xué)抗感染治療無效，病理確診后均開始加用激素治療，1周后復(fù)查影像學(xué)病灶吸收達(dá)50%的有2例，半個(gè)月后病灶吸收達(dá)50%有4例，1個(gè)月后病灶吸收達(dá)50%有5例，3個(gè)月后復(fù)查7例患者病灶吸收達(dá)50%。其中有1例患者治療1周復(fù)查病灶明顯吸收，但院外自行停藥，病灶復(fù)發(fā)。本病對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)良好，且早期使用治療效果更佳。

綜上所述，SOP患者臨床表現(xiàn)主要以發(fā)熱、咳嗽伴進(jìn)行性加重的呼吸困難為主，均存在低氧血癥，胸部影像學(xué)主要表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀滲出、實(shí)變，可伴胸腔積液，可獲取組織病理學(xué)加以診斷，治療應(yīng)及時(shí)給予糖皮質(zhì)激素。