郭航 吳庭楣,2 馬麗 周輝霞 艾星 馬亞群

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心麻醉科100700北京

2山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)系

3中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心附屬八一兒童醫(yī)院泌尿外科

4中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心泌尿外科

1985年德國(guó)醫(yī)生Erich Mühe首次應(yīng)用微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)成功實(shí)施1例膽囊切除術(shù)［1］，自此腹腔鏡技術(shù)在外科各類手術(shù)中顯示出了絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)可以縮小切口，降低傷害刺激，減輕腹腔黏連，減輕術(shù)后疼痛，加速康復(fù)時(shí)間，縮短住院日［2］，是加速康復(fù)外科重要措施之一。但腹腔鏡下的二維平面圖像、反向操作等問題也限制了其在外科領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)成功的解決了上述問題。該技術(shù)以其三維視野、手術(shù)區(qū)域放大、操作更精細(xì)、手震顫濾過、出血量減少、緩解術(shù)者疲勞度以及模仿人手腕的7個(gè)角度仿生活動(dòng)度等諸多優(yōu)點(diǎn)成為微創(chuàng)手術(shù)史中里程碑式的進(jìn)步［2-4］。近20年來，該技術(shù)從成人外科已經(jīng)成功延伸至小兒外科，現(xiàn)結(jié)合中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心小兒泌尿外科完成的192例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡小兒泌尿外科手術(shù)的臨床資料，總結(jié)達(dá)芬奇輔助腹腔鏡下小兒泌尿外科手術(shù)的麻醉管理方法，為該技術(shù)的進(jìn)一步廣泛應(yīng)用提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心2017年4月－2018年5月完成的264例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡下小兒泌尿外科手術(shù)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：0～12歲，影像學(xué)診斷明確的泌尿系統(tǒng)疾病，符合達(dá)芬奇輔助腹腔鏡外科手術(shù)適應(yīng)證，無明顯心肺功能異常，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并先天性心、肺、多臟器疾病，復(fù)雜的泌尿系統(tǒng)畸形，第2期、3期矯形手術(shù)。最終有192例患兒資料符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 麻醉管理

術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)訪視，簽署術(shù)前麻醉知情同意書。評(píng)估病情，術(shù)前禁食水，具體時(shí)間為：固體為8 h，配方奶為6 h，母乳為4 h，清飲為2 h。入室后開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)。

麻醉誘導(dǎo)：192例患兒均采用“快通道”全身麻醉。咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、芬太尼2～5μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg全身麻醉誘導(dǎo)。

麻醉維持：氣管插管后吸入2.0%～2.5%七氟烷維持麻醉，建立直接動(dòng)脈壓和中心靜脈壓力監(jiān)測(cè)。切皮前、手術(shù)開始后每隔1.5 h分別追加芬太尼1μg/kg及羅庫(kù)溴銨0.3 mg/kg，調(diào)整腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）在40～60。呼吸管理：壓力控制模式結(jié)合呼吸頻率和吸氣峰壓（peak inspiratory pressure，PIP）的調(diào)節(jié)達(dá)到6～8 mL/kg的潮氣量，調(diào)整呼氣末二氧化碳分壓（et?CO2）在4.655～6.650 k Pa（35～50 mmHg），吸 入空氧混合氣體，氧濃度不超過80%，維持脈搏血氧飽和度95%～100%。循環(huán)管理：盡量維持收縮壓=80+年齡×2（mmHg），舒張壓=2/3收縮壓，平均動(dòng)脈壓=7/9收縮壓。中心靜脈壓維持在8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 k Pa）。必要時(shí)使用血管活性藥物。每小時(shí)做一次動(dòng)脈血?dú)夥治觯O(jiān)測(cè)血液酸堿度和電解質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、插入氣管插管后（T1）、氣腹建立后0.5 h（T2）、氣腹建立后1.5 h（T3）、手術(shù)結(jié)束前0.5 h（T4）、手術(shù)結(jié)束后（T5）等時(shí)間點(diǎn)記錄患者的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、etCO2，以 及T1、T3、T5動(dòng) 脈 血p H、Pa?CO2、PaO2、K+等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以x±s表示，不同時(shí)間點(diǎn)的均數(shù)比較采用方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)完成情況

192名患兒男150例（78%），女42例（22%），年齡8 d～12歲。接受單純腎盂成型術(shù)139例（72%），輸尿管膀胱再植術(shù)32例（17%），其他包括腎切除術(shù)、子宮切除術(shù)、臍尿管切除術(shù)、腎腫瘤切除術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)、重復(fù)輸尿管切除術(shù)共21例（11%）。麻醉時(shí)間（麻醉誘導(dǎo)至清醒拔出氣管導(dǎo)管）為（257.0±39.2）min，手術(shù)時(shí)間（刀碰皮至切口貼上輔料貼）為（236.4±40.0）min，術(shù)后住院天數(shù)為（10.9±4.0）d，圍術(shù)期無循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)癥，均順利完成手術(shù)，成功率100%。

2.2 術(shù)中動(dòng)脈血?dú)夥治鲒厔?shì)

與麻醉誘導(dǎo)后（T1）相比，動(dòng)脈血PaO2在整個(gè)術(shù)中比較平穩(wěn)，無劇烈變化，PH、PaCO2、K+均在T3出現(xiàn)顯著變化。T3pH（7.31±0.05）相比于基礎(chǔ)T1pH（7.34±0.07）顯著降低（P＜0.05），T3PaCO2（6.34±0.45）k Pa相 比 于T1PaCO2（5.12±0.29）kPa顯 著 升 高（P＜0.05），T3K+（4.56±0.72）mmol/L相比與T1K+（3.96±0.35）mmol/L顯著升高（P＜0.05）（見表1）。

表1 192例患兒術(shù)中動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓厔?shì) x±s

2.3 術(shù)中HR、MAP和etCO 2變化趨勢(shì)

術(shù)中HR、MAP和etCO2均在不同時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)明顯波動(dòng)，其中T3較基礎(chǔ)值T0均有顯著變化，其中T3HR為（118.90±10.79）次/min，與基礎(chǔ)值T0的（110.30±9.34）次/min比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T3MAP約（76.46±9.53）mmHg，與基礎(chǔ)值T0的（63.3±10.47）mmHg相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T3etCO2為（5.82±0.52）k Pa與基礎(chǔ)值T1的（4.55±0.32）kPa相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

3 討論

近十年來，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)在小兒外科得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，目前該技術(shù)已成功應(yīng)用于小兒腎盂成型、腎切除、PDA結(jié)扎、疝修補(bǔ)、肝門腸吻合和膽總管囊腫切除等多種手術(shù)中［5-7］。與此同時(shí)，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的麻醉管理也日趨精細(xì)和復(fù)雜，與成人相比，小兒獨(dú)有的病理、生理和解剖特點(diǎn)進(jìn)一步增加了小兒機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)麻醉管理的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性［8-10］。我們?cè)谶_(dá)芬奇機(jī)器人輔助小兒泌尿外科手術(shù)麻醉管理中尚無麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但是氣道管理、防治低氧血癥、氣腹導(dǎo)致的生理改變?nèi)允锹樽磉^程中不可忽視的重要問題，現(xiàn)對(duì)其要點(diǎn)作以下總結(jié)。

表2 192例患兒術(shù)中生命體征變化趨勢(shì) x±s

3.1 術(shù)中監(jiān)測(cè)

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡小兒泌尿外科手術(shù)除了常規(guī)監(jiān)測(cè)外還應(yīng)強(qiáng)調(diào)麻醉深度監(jiān)測(cè)、連續(xù)動(dòng)脈測(cè)壓、酸堿度和電解質(zhì)監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓力監(jiān)測(cè)以及溫度監(jiān)測(cè)。BIS有助于監(jiān)測(cè)麻醉深度，實(shí)現(xiàn)麻醉的快速、精準(zhǔn)，減少麻醉藥物用量，縮短蘇醒時(shí)間。CO2氣腹對(duì)體循環(huán)的影響體現(xiàn)在對(duì)容量負(fù)荷（心臟前負(fù)荷）、周圍血管阻力（心臟后負(fù)荷）及心功能的影響。腹腔鏡氣腹內(nèi)壓力迅速升高，內(nèi)臟血管被擠壓，回心血量增多，心臟會(huì)產(chǎn)生一系列反應(yīng)，比如心率加快，心肌收縮力增加導(dǎo)致血壓上升。增高的腹腔壓力，使腎臟和腎臟血管受壓引起腎血流灌注下降，間接的促發(fā)了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致兒茶酚胺的釋放和血管加壓素水平升高，使外周血管阻力及平均動(dòng)脈壓升高。直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)可實(shí)時(shí)了解循環(huán)系統(tǒng)變化情況。在V/Q失調(diào)時(shí)PaCO2和etCO2之間的相關(guān)性會(huì)減低，此時(shí)PaCO2對(duì)高碳酸血癥的診療更具有指導(dǎo)意義。本研究發(fā)現(xiàn)，氣腹建立后1.5 h（T3）PaCO2和etCO2較基礎(chǔ)值顯著升高，這可能與氣腹壓力和時(shí)間相關(guān)，氣腹初期腹腔內(nèi)的腹膜吸收CO2的速度大于經(jīng)過肺通氣所排出CO2的速度，氣腹壓力的增加或時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致腹膜血管受壓，腹膜對(duì)CO2吸收的速度減慢，PaCO2和etCO2升高，同時(shí)HR和MAP升高，增加了肺毛細(xì)血管的血流，血液與肺泡之間CO2交換速度加快，機(jī)體形成了新的平衡。如果此時(shí)不給予恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，高碳酸血癥可進(jìn)一步加劇，將導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的抑制性反應(yīng)。電解質(zhì)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)也有助于了解患兒是否有腎功能的損害情況。接受泌尿外科手術(shù)的患兒通常存在不同程度的腎功能損傷，血清鉀離子水平偏高，而術(shù)中CO2氣腹誘發(fā)的呼吸性和代謝性酸中毒也會(huì)導(dǎo)致血清鉀離子陡然升高。有報(bào)道，在某些腎功能不全的病例中，尤其是長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)，血清鉀離子可上升到7～8 mmol/L。我們?cè)诼樽砉芾碇型ㄟ^輸注醋酸鈉林格注射液，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，控制腹內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）＜1.596 kPa（12 mmHg），必 要 時(shí) 應(yīng) 用5%Na?CO3、速尿、10%葡糖糖酸鈣、10%葡萄糖加胰島素調(diào)節(jié)酸堿度和電解質(zhì)平衡。本組192例患兒血清鉀離子在氣腹建立后1.5 h（T3）與基線水平相比顯著升高，術(shù)中血清K+最高達(dá)到5.8 mmol/L，通過上述方法調(diào)節(jié)，小兒術(shù)后當(dāng)天血清鉀離子可恢復(fù)至正常值，無相關(guān)并發(fā)癥。小兒外周靜脈通常選用24G、22G套管針建立輸液通路，加上小兒體積小，在手術(shù)單的覆蓋下，術(shù)中一旦出現(xiàn)需要緊急輸液、輸血的情況，建立深靜脈通路困難較大，術(shù)前建立深靜脈不但可以在術(shù)中監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力，了解小兒的血容量、心功能和血管張力，指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，還可以在必要時(shí)作為重要的液體通路。術(shù)中監(jiān)測(cè)小兒體溫變化，避免溫度過高或過低。

3.2 麻醉誘導(dǎo)和維持

對(duì)于沒有合并癥的患兒麻醉誘導(dǎo)可選藥物較多，麻醉維持可選擇短效的吸入麻醉藥七氟烷，也可以低劑量吸入麻醉復(fù)合低劑量的丙泊酚持續(xù)靜脈泵注（75～100μg·kg-1·min-1），維持術(shù)中BIS在40～60。氧化亞氮，也稱笑氣，因其可能引起腸管擴(kuò)張避免用于術(shù)中麻醉?？谖笢p壓管有助于緩解麻醉誘導(dǎo)加壓給氧導(dǎo)致的胃脹氣，提供更寬闊的術(shù)野，減少外科操作引起胃腸穿孔的可能。鑒于手術(shù)體位的調(diào)整和術(shù)中增高的IAP，帶套囊的氣管插管較無套囊的氣管插管可以更有效地避免氣管導(dǎo)管脫出、漏氣等問題。良好的肌松作用有助于氣腹針的順利置入，而氣腹建立后手術(shù)對(duì)肌松的要求程度并不高。阿托品可以有效防治氣腹刺激迷走神經(jīng)反射引起的心動(dòng)過緩，因此應(yīng)作為常備藥物。

3.3 體位

小兒的機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)大部分可以在仰臥位或側(cè)臥位下完成，相比成人頭低腳高的Trendelenberg體位，對(duì)患兒的生理影響也較小。大部分小兒腎盂成型手術(shù)需要手術(shù)床側(cè)向傾斜以利于更好的暴露術(shù)野，因此需要確保患兒安全、舒適地固定在手術(shù)床上，避免術(shù)中發(fā)生墜床意外。且小兒皮膚嬌嫩，易壓傷、燙傷，所有的壓力點(diǎn)都要采用柔軟的棉墊或橡膠墊覆蓋保護(hù)。

3.4 液體管理

早期擴(kuò)容可以有效地預(yù)防氣腹造成的循環(huán)系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)不良事件，有利于維持正常尿量。術(shù)前液體總虧損量應(yīng)在第一個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足，接下來以1.5～2.0倍量維持液體輸注，有利于降低氣腹過程中低血壓的發(fā)生率和促進(jìn)尿液生成，尤其是接受輸尿管手術(shù)后通過尿量可以反映術(shù)側(cè)輸尿管的通暢程度，并且起到?jīng)_洗輸尿管的作用。

3.5 術(shù)中通氣策略

壓力控制模式結(jié)合呼吸頻率和吸氣峰壓（peak inspiratory pressure，PIP）的調(diào)節(jié)是對(duì)小兒最有效的呼吸控制策略［11］。由于潮氣量不是固定的，因此術(shù)中突然出現(xiàn)的潮氣量改變常常是首個(gè)提示例如穿刺孔漏氣等技術(shù)問題的指標(biāo)。通過調(diào)節(jié)PIP和呼吸頻率達(dá)到6～8 mL/kg的潮氣量，etCO2＜6.65 k Pa（50 mmHg），大部分患兒肺順 應(yīng) 性 良 好，PIP＜1.96～2.45 kPa（20～25 cmH2O）都是可以接受的。適當(dāng)?shù)卦黾游舯?，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間對(duì)于小兒更有利于維持肺泡膨脹。如果PIP超過基線水平的50%需要與外科溝通適當(dāng)降低IAP。

3.6 圍術(shù)期疼痛管理

雖然腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口小、損傷小，術(shù)后疼痛程度較低，但了解疼痛來源將使鎮(zhèn)痛更有針對(duì)性，一部分患者會(huì)有腹腔鏡穿刺孔疼痛、腹部和肩部的放射痛。腹腔鏡術(shù)后肩部疼痛在成人患者中的發(fā)生率達(dá)35%～63%［12］。雖然機(jī)制尚未確定，但可能與氣腹刺激膈肌和干燥的CO2氣體刺激腹膜有關(guān)。在術(shù)前、術(shù)畢對(duì)手術(shù)切口邊緣注射局麻藥，術(shù)后使用少量阿片類藥物復(fù)合對(duì)乙酰氨基酚可以有效緩解穿刺部位疼痛，相比之下對(duì)于腹部和肩部的放射痛相對(duì)不容易處理，有報(bào)道稱腹腔噴灑布比卡因可以有效的降低腹腔鏡術(shù)后的腹部和肩部放射痛，加溫、加濕的CO2氣腹對(duì)減輕內(nèi)臟痛也有一定的效果［13-14］。

綜上所述，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，符合快速康復(fù)外科理念。通過麻醉醫(yī)生在術(shù)中進(jìn)行良好的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和腎功能管理，可預(yù)防高碳酸血癥、酸堿和離子失衡，提高安全性，減少并發(fā)癥，真正使快速康復(fù)外科理念和效果在達(dá)芬奇輔助腹腔鏡手術(shù)小兒泌尿外科手術(shù)中得以體現(xiàn)。