沈洲 葛慶宇 夏開(kāi)國(guó) 徐從云 肖峻 宣強(qiáng)

1中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）泌尿外科230001合肥

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年升高。在我國(guó)，高危前列腺癌的比例明顯高于歐美國(guó)家，有報(bào)道稱(chēng)高危前列腺癌約占國(guó)內(nèi)某中心2016－2017年確診前列腺癌患者的46.31%［1-2］。隨著技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)高危前列腺癌的深入研究，根治性前列腺切除術(shù)已成為治療高危前列腺癌的重要手段［3-5］。Gu等［6］報(bào)道，65歲以下局限高危患者行根治性前列腺切除術(shù)腫瘤特異性生存率明顯高于外放射治療，而≥65歲患者腫瘤學(xué)結(jié)果相似。由此可見(jiàn)，尤其是對(duì)于預(yù)期壽命長(zhǎng)的局限高危前列腺癌患者，根治性前列腺切除術(shù)可作為推薦的治療方式。三孔法腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（Laparoscopic rad?ical prostatectomy，LRP）是在傳統(tǒng)四孔法基礎(chǔ)上省略了右髂前上棘內(nèi)側(cè)的套管［7］，目前對(duì)于三孔法LRP在局限高危前列腺癌的治療上并無(wú)總結(jié)報(bào)道，因此，我們回顧性分析了我院2017年1月－2018年5月手術(shù)的34例局限高危前列腺癌患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月－2018年5月于我院行LRP的34例局限高危前列腺癌患者的臨床資料，其中三孔法組14例，四孔法組20例。高?；颊叩亩x為PSA＞20μg/L或Gleason評(píng)分＞7分或臨床分期≥T2c期。33例患者術(shù)前經(jīng)前列腺穿刺活檢病理確診，1例三孔法組患者為前列腺電切術(shù)后病理確診。所有患者術(shù)前磁共振檢查及骨掃描證實(shí)無(wú)盆腔淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移。三孔法和四孔法兩組患者的平均年齡分別為（70.8±5.9）、（69±5.0）歲，術(shù)前總前列腺特異性抗原分別為（34.32±29.89）、（52.57±33.22）μg/L，組間比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

三孔法組：患者取仰臥位，臀部墊高，雙上肢內(nèi)收于軀干旁，氣管插管內(nèi)全身麻醉，頭低腳高位，常規(guī)消毒鋪巾，取臍下3 cm縱行切開(kāi)腹直肌前鞘，于腹直肌下方鈍性分離擴(kuò)張，置入氣囊擴(kuò)張Retzius間隙，于左、右腹直肌旁分別做切口，分別置入5 mm和12 mm Trocar。自臍下切口置入10 mm Trocar放置腹腔鏡，絲線(xiàn)縫合切口防止漏氣。左手常規(guī)使用吸引器，右手置入超聲刀，除超聲刀外，未應(yīng)用其他能量平臺(tái)。具體手術(shù)方法如下：①打開(kāi)盆底筋膜縫扎DVC：游離前列腺表面脂肪，剪刀剪開(kāi)盆底筋膜顯露前列腺尖部，超聲刀切斷恥骨前列腺韌帶；2-0可吸收線(xiàn)“8”字縫扎背深靜脈叢。②離斷膀胱頸：牽拉導(dǎo)尿管，辨認(rèn)膀胱頸，自?xún)蓚?cè)向下，吸引器結(jié)合超聲刀鈍銳性游離，顯露并離斷膀胱頸。③游離輸精管和精囊：自膀胱頸5～7點(diǎn)位置垂直向下切開(kāi)，顯露輸精管和精囊，離斷輸精管，游離并提起精囊。④切開(kāi)狄氏筋膜：向前向上方牽拉提起兩側(cè)精囊，緊貼精囊切開(kāi)狄氏筋膜，可見(jiàn)脂肪組織，分離直至前列腺尖部。⑤離斷前列腺側(cè)韌帶：Hem-olok夾閉并離斷前列腺側(cè)韌帶。⑥離斷前列腺尖部及尿道：超聲刀在前列腺尖部和DVC之間離斷，充分游離顯露尿道，用剪刀切斷前列腺尖部尿道。⑦膀胱尿道重建：2-0滑線(xiàn)或3-0倒刺線(xiàn)（強(qiáng)生，Angiotech Puerto Rico，Inc）連續(xù)縫合行膀胱尿道吻合。最后置入F22三腔導(dǎo)尿管，氣囊注入20 mL生理鹽水，取出標(biāo)本，縫合切口（圖1）。

四孔法組：在三孔法基礎(chǔ)上另在右髂前上棘內(nèi)側(cè)增加一個(gè)5 mm輔助孔，置入吸引器或輔助器械。其余手術(shù)方法及器械與三孔法類(lèi)似。

1.3 隨訪(fǎng)

術(shù)后14 d拔除導(dǎo)尿管，每3個(gè)月隨訪(fǎng)一次，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括詢(xún)問(wèn)控尿情況、血清PSA等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均獲得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。三孔法組1例患者術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化，經(jīng)換藥對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組術(shù)中、術(shù)后及隨訪(fǎng)結(jié)果比較詳見(jiàn)表1，兩組手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），平均血紅蛋白下降量、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、切緣陽(yáng)性率等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪(fǎng)3～12個(gè)月，三孔法隨訪(fǎng)12例，四孔法隨訪(fǎng)16例，兩組患者術(shù)后3個(gè)月尿失禁發(fā)生率分別為41.7%（5/12）、50%（8/16），術(shù)后6個(gè)月尿失禁發(fā)生率25%（3/12）、5/16（31.3%），生化復(fù)發(fā)分別為3例、6例，均給予內(nèi)分泌治療，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，無(wú)腫瘤特異性死亡患者，兩組患者隨訪(fǎng)結(jié)果組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 三孔法腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)關(guān)鍵步驟

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況及隨訪(fǎng)結(jié)果

3 討論

LRP治療局限性前列腺癌總體控瘤效果滿(mǎn)意，尿控功能等恢復(fù)良好，是目前最有效的治療方法之一［8-9］。Varca等［10］的一項(xiàng)多中心研究顯示，對(duì)1 114例行LRP的高危前列腺癌患者進(jìn)行平均74個(gè)月的隨訪(fǎng)，總體生存率為96.6%，無(wú)腫瘤生存率為66.2%，腫瘤學(xué)和功能學(xué)結(jié)果均證實(shí)LRP治療高危前列腺癌安全有效。目前，最常用的經(jīng)腹膜外途徑LRP（ELRP）為傳統(tǒng)四孔法Cleveland術(shù)式，術(shù)中常需放置臍下、左右腹直肌旁、右髂前上棘內(nèi)側(cè)4個(gè)套管［11］，國(guó)內(nèi)有學(xué)者在傳統(tǒng)四孔法的基礎(chǔ)上，將右側(cè)髂前上棘套管省略，稱(chēng)為三孔法ELRP。由于三孔法ELRP可減少一位助手，降低助手配合的技術(shù)難度，減少器械間的相互干擾，并能降低切口疝、腹膜損傷、腹壁血管損傷及腹腔臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，因此，與四孔法相比，其在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)切緣方面更有優(yōu)勢(shì)［12］。但三孔法ELRP存在一定的難度，尤其在處理盆底筋膜及背深靜脈叢、保留膀胱頸、尋找精囊、處理狄氏筋膜及側(cè)韌帶等步驟上。對(duì)于高危前列腺癌患者，尤其是精囊侵犯或粘連的患者，三孔法LRP是否安全有效，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)報(bào)道。

2017年1月－2018年5月，我們?cè)诎不帐?nèi)較早嘗試開(kāi)展三孔法ELRP，并探索其在高危前列腺癌患者中的應(yīng)用，我們通過(guò)初步嘗試，有如下體會(huì)：①有關(guān)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇問(wèn)題，研究顯示穿刺2、4或6周內(nèi)行機(jī)器人或腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)均安全有效，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切緣陽(yáng)性率等并無(wú)顯著差異［13-14］。據(jù)我們觀(guān)察，前列腺穿刺2周內(nèi)雖組織有局部水腫，但無(wú)明顯粘連，解剖結(jié)構(gòu)清晰，對(duì)手術(shù)無(wú)不利影響。②三孔法左側(cè)操作孔使用吸引器替代分離鉗，一方面可協(xié)助牽拉暴露，另一方面吸凈術(shù)中出血保證手術(shù)視野清晰。③切開(kāi)盆底筋膜時(shí)使用剪刀，較超聲刀對(duì)解剖層次辨別更為清楚。④術(shù)中需精細(xì)解剖，減少出血，術(shù)中出血量與三孔法手術(shù)難度呈正相關(guān)。⑤尋找膀胱頸時(shí)需沿前列腺和膀胱頸之間平面以鈍銳性結(jié)合方式游離。⑥對(duì)精囊侵犯或粘連患者，可在離斷膀頸后逆向切除，以減少腸道損傷發(fā)生率。⑦充分游離尿道，保留足夠長(zhǎng)度的尿道，剪刀切斷前列腺尖部尿道，可降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率。⑧膀胱尿道吻合時(shí)可不從傳統(tǒng)的3點(diǎn)方向進(jìn)針，改由5點(diǎn)方向進(jìn)針，使用倒刺線(xiàn)縫合更易收緊后壁，縮短吻合時(shí)間。

綜上所述，三孔法腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)治療局限高危前列腺癌安全、可行，與傳統(tǒng)的四孔法相比，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，術(shù)中出血、術(shù)后住院時(shí)間、切緣陽(yáng)性率、控瘤效果及尿控恢復(fù)情況等類(lèi)似，但手術(shù)難度相對(duì)較大，需術(shù)者熟練操作、精細(xì)解剖。短期隨訪(fǎng)顯示控瘤效果好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步觀(guān)察總結(jié)。此外，本研究由于例數(shù)較少，隨訪(fǎng)時(shí)間相對(duì)較短，具有一定的局限性，還需要多中心大樣本前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。