趙文超 鄭明華 李文琦 周鵬 牛天力 金鑫

1泰州市人民醫(yī)院泌尿外科225700江蘇泰州

2泰州市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制科

輸尿管上段結(jié)石是泌尿系結(jié)石的一種常見(jiàn)類(lèi)型，一般是由于腎結(jié)石在排出過(guò)程中暫時(shí)受阻，停留在輸尿管的狹窄處所致，對(duì)于直徑小于5 mm的結(jié)石98%可自行排出［1］。對(duì)于直徑在5～10 mm的結(jié)石可采用自然排石、藥物排石或ES?WL碎石治療。對(duì)于直徑大于10 mm的結(jié)石，由于停留時(shí)間較長(zhǎng)，多伴有腎盂積水、炎性息肉包裹，ESWL治療效果差，通常需要外科干預(yù)［2］。由于開(kāi)放手術(shù)存在風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥發(fā)生率高、預(yù)后時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)，已逐步被微創(chuàng)手術(shù)所取代［3］。由于輸尿管硬鏡碎石術(shù)在操作過(guò)程中結(jié)石容易上移而不能達(dá)到預(yù)期治療效果，腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)存在術(shù)后輸尿管狹窄風(fēng)險(xiǎn)可能，也不被大部分患者所接受，目前臨床上最常用的手術(shù)方式為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）和輸尿管軟鏡碎石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URS）［4］。我們于2014年8月-2016年8月收治62例輸尿管上段結(jié)石（直徑大于1 cm）患者，采用上述兩種方法治療并比較兩種手術(shù)方式的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后經(jīng)泌尿系B超或CT檢查確診且結(jié)石位置在第4腰椎下緣水平以上；結(jié)石直徑＞1 cm；單側(cè)結(jié)石；腎盂積水程度小于3 cm；術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)明確手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度腎盂積水；雙側(cè)結(jié)石或合并有腎結(jié)石；嚴(yán)重泌尿系感染；合并有泌尿系腫瘤。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)納入62例患者，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿參與。根據(jù)手術(shù)方式不同采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為MPCNL組和FURS組，兩組患者均為31例，兩組患者在性別、年齡、結(jié)石大小、結(jié)石位置、結(jié)石據(jù)腎盂距離，腎盂積水程度方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

MPCNL：麻醉成功后患者取截石位，會(huì)陰部常規(guī)消毒鋪巾，膀胱鏡下由患側(cè)置入F5輸尿管導(dǎo)管一根并留置F16尿管一根，改行俯臥位，在B超引導(dǎo)下經(jīng)11肋間或12肋下緣于腋后線(xiàn)與肩胛線(xiàn)中點(diǎn)選擇腎盞穿刺點(diǎn)。選取18號(hào)腎穿刺針進(jìn)行穿刺，發(fā)現(xiàn)尿液經(jīng)由穿刺針流出后置入斑馬導(dǎo)絲，用擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲將穿刺點(diǎn)逐步擴(kuò)張到F16～F18，留置穿刺鞘，置入腎鏡和鈥激光光纖（功率1.2～2.0 J，頻率15～20 Hz），擊碎結(jié)石，沖洗出碎石，拔出輸尿管導(dǎo)管并留置F5雙J管一根，經(jīng)皮腎通道內(nèi)留置F14～F16腎造瘺管一根，將外鞘拔出并固定腎造瘺管，術(shù)后常規(guī)留置尿管一根，并使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后3～5 d行KUB平片檢查結(jié)石殘留情況及雙J管位置。若無(wú)明顯結(jié)石殘留則拔出腎造瘺管，術(shù)后1個(gè)月再次行KUB平片檢查觀察殘留結(jié)石排出情況并拔除雙J管。

表1 兩組患者術(shù)前資料對(duì)比分析結(jié)果

FURS：為保證手術(shù)成功率，術(shù)前患者均門(mén)診在局麻膀胱鏡下留置F6輸尿管導(dǎo)管（雙J管）兩周，擴(kuò)張患側(cè)輸尿管。麻醉成功后患者取截石位，會(huì)陰部常規(guī)消毒鋪巾，直視下經(jīng)尿道置入輸尿管硬鏡至膀胱，用異物鉗將患側(cè)雙J管拔出，將斑馬導(dǎo)絲置入患側(cè)輸尿管內(nèi)，沿斑馬導(dǎo)絲留置F12～F14輸尿管擴(kuò)張器至輸尿管上段，拔出輸尿管擴(kuò)張器內(nèi)芯和斑馬導(dǎo)絲，將輸尿管軟鏡沿導(dǎo)管置入輸尿管擴(kuò)張器內(nèi)，向上推進(jìn)至結(jié)石處，置入鈥激光光纖（200μm），鈥激光設(shè)定功率0.5～1.5 J，頻率10～15 Hz，碎石方法采用“蠶食式”，用取石網(wǎng)籃夾取較大結(jié)石，退出輸尿管軟鏡，再次置入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管擴(kuò)張器內(nèi)芯后拔出輸尿管擴(kuò)張鞘，留置F5雙J管，常規(guī)留置尿管一根，使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后2 d行KUB平片檢查結(jié)石殘留情況及雙J管位置。若無(wú)明顯結(jié)石殘留則術(shù)后1個(gè)月再次行KUB平片檢查觀察殘留結(jié)石排出情況并拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率的異同。通過(guò)KUB平片檢查確認(rèn)結(jié)石清除效果，無(wú)殘留結(jié)石或者殘留結(jié)石的最大徑＜0.4 cm視為結(jié)石清除，殘留結(jié)石的最大徑≥0.4 cm的視為結(jié)石殘留。殘留結(jié)石可采用藥物排石或ES?WL治療。手術(shù)并發(fā)癥包括出血、輸尿管穿孔、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后腎絞痛、術(shù)后腎周血腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS l8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間計(jì)量資料以x±s表示，符合正態(tài)分布，組間比較采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組在并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率方面的比較

MPCNL組在并發(fā)癥發(fā)生率方面高于FURS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MPCNL組術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率與FURS組相比無(wú)明顯區(qū)別，差 異 無(wú) 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＞0.05），結(jié) 果 詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者資料對(duì)比分析結(jié)果 n(%)

2.2 兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用方面的比較

MPCNL組在術(shù)中出血量、住院時(shí)間方面高于FURS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MPCNL組在手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用方面與FURS組相比無(wú)明顯區(qū)別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者資料對(duì)比分析結(jié)果 x±s

3 討論

直徑大于1 cm的輸尿管上段結(jié)石因結(jié)石直徑較大、嵌頓停留時(shí)間較長(zhǎng)、與輸尿管壁連接緊密及增生息肉包裹等因素影響，在手術(shù)方式選擇方面仍無(wú)明確定論［5］。隨著人們生活水平的不斷提高和泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟與發(fā)展，人們可選擇的手術(shù)方式越來(lái)越多，在微創(chuàng)性方面的要求也越來(lái)越高［6］。目前輸尿管結(jié)石手術(shù)的目的不僅僅是去除輸尿管結(jié)石、緩解患者相關(guān)臨床癥狀，而且可以進(jìn)一步通過(guò)簡(jiǎn)化手術(shù)操作步驟、減少術(shù)中不良反應(yīng)、減少術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，操作通道為F24～F36，對(duì)腎實(shí)質(zhì)損傷較大，也較容易發(fā)生大出血、腎周血腫等并發(fā)癥［7］。因此，我國(guó)李遜等對(duì)PCNL技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)，縮小了其工作通道（F14～F18），我們將之稱(chēng)為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)［8］。相較于傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡術(shù)式，該術(shù)式在不影響結(jié)石清除率的同時(shí)可明顯減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。但該術(shù)式仍需建立經(jīng)皮腎通道，故無(wú)法消除出血、腎周血腫等風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)對(duì)于結(jié)石距腎盂過(guò)遠(yuǎn)患者受限于穿刺角度因素，穿刺及入鏡易造成腎實(shí)質(zhì)撕裂傷及嚴(yán)重出血［9］。近年來(lái)隨著輸尿管軟鏡及其輔助設(shè)備的不斷改進(jìn)，輸尿管軟鏡已由單純的臨床診斷轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾闹委熓侄危?0］。FURL利用人體的自然腔道操作，術(shù)前2周常規(guī)留置輸尿管支架，使輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張，避免術(shù)中損傷輸尿管，這樣軟鏡的纖細(xì)及可彎曲性使之更加容易通過(guò)輸尿管上段的狹窄部位而較少引起副損傷，具有出血少、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)［11-12］。本研究MPCNL組中有3例出現(xiàn)腎周血腫、2例出現(xiàn)感染、1例出現(xiàn)輸尿管損傷，F(xiàn)URL組中有1例出現(xiàn)感染，MPCNL組在并發(fā)癥發(fā)生率方面高于FURL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。段瑞華等［13］研究表明，MPCNL組在術(shù)后血紅蛋白下降值方面明顯高于FURL組。本研究結(jié)果表明MPCNL組在術(shù)中出血量與FURL組相比明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于MPCNL術(shù)術(shù)后常規(guī)需留置腎造瘺管及尿管1周左右，從而增加了患者的疼痛及住院時(shí)間，而FURL術(shù)是經(jīng)人體自然腔道，術(shù)中及術(shù)后出血概率較低，避免了經(jīng)皮腎穿刺過(guò)程中引起的出血及腎周器官組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后第2天即可下床活動(dòng)，從而減少了患者的疼痛及住院時(shí)間。本研究中MPCNL組住院時(shí)間比FURL組明顯較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于鈥激光對(duì)所有結(jié)石類(lèi)型均有明顯效果，2017年EAU指南推薦使用鈥激光聯(lián)合輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結(jié)石。FURL采用鈥激光光纖“蠶食”式碎石［14］，可將結(jié)石充分粉末化（殘石＜4 mm），更有利于術(shù)后排石，加之術(shù)中利用取石網(wǎng)籃盡可能取凈較大殘石，使FURL與PCNL比較結(jié)石清除率無(wú)差異。本研究?jī)山M術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率無(wú)明顯差異，治療效果相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與譚小宇等［15］、Hussain等［16］的研究結(jié)果基本一致。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡的毀損性逐步降低，維護(hù)成本隨之下降，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究結(jié)果表明FURL組與MPCNL組在住院費(fèi)用方面無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，同MPCNL相比，F(xiàn)URS在治療直徑大于1 cm輸尿管上段結(jié)石過(guò)程中可減少患者術(shù)中出血、降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，具有創(chuàng)傷更小、安全性更高等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。