朱智能 袁敬東 章傳華

1武漢市第一醫(yī)院泌尿外科430022武漢

伴脊柱畸形上尿路結(jié)石的臨床處理較為棘手，脊柱畸形導(dǎo)致內(nèi)臟轉(zhuǎn)位畸形及尿路走行的改變顯著增加了手術(shù)處理難度和并發(fā)癥的發(fā)生率［1-2］。PCNL是處理各種復(fù)雜性上尿路結(jié)石的重要手段［3-4］，脊柱畸形患者行PCNL時(shí)定位穿刺與通道建立較困難。為評(píng)價(jià)多角度斜仰臥位超聲定位下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mini-invasive per?cutaneous nephrolithotomy，MPCNL）處理伴脊柱畸形上尿路結(jié)石的安全性及有效性，探討其治療體位及通道建立方法，我們回顧性分析2013年7月—2017年12月伴脊柱畸形上尿路結(jié)石患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例伴脊柱畸形的上尿路結(jié)石患者，共13側(cè)腎，其中男8例，女4例，平均年齡（45.3±22.6）歲。臨床表現(xiàn)腰痛7例，發(fā)熱3例，肉眼血尿2例。結(jié)石平均直徑為（2.6±1.4）cm。單發(fā)腎結(jié)石6側(cè)，多發(fā)上尿路結(jié)石3側(cè)，鹿角形結(jié)石4側(cè)。X線片及CT三維重建診斷脊柱畸形，脊柱畸形類型包括單純左側(cè)凸3例，單純右側(cè)凸2例，后凸3例，左側(cè)凸合并前、后凸2例，右側(cè)凸合并前、后凸2例。12例患者中的5例伴骨盆傾斜，脊柱彎曲角度Cobb角45～120°。脊柱凸向患腎7例8側(cè)，凸向健腎5例5側(cè)。12例患者均行中段尿培養(yǎng)、超聲、KUB或IVU、CTU三維重建、心肺功能等檢查。肺功能檢查提示7例患者存在限制性肺通氣功能障礙。尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性4例，術(shù)前給予敏感抗生素治療。本組患者納入標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)石直徑大于1 cm，伴有上尿路梗阻或感染癥狀的脊柱畸形患者；排除標(biāo)準(zhǔn)為嚴(yán)重心臟疾病或重度肺通氣功能障礙、凝血功能障礙的患者。本組所有病例均符合武漢市第一醫(yī)院所制定的人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并得到倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，均取得患者的知情同意。

1.2 治療方法

患者在氣管插管全身麻醉成功后，先取截石位，背部墊高貼合患者畸形的脊柱。經(jīng)尿道輸尿管鏡下由患側(cè)逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管，膀胱內(nèi)留置F16導(dǎo)尿管，輸尿管導(dǎo)管遠(yuǎn)端連接生理鹽水，持續(xù)滴注充盈腎集合系統(tǒng)造成人工腎積水。改為斜仰臥位，患側(cè)朝上靠近手術(shù)床緣，使患者身體稍向背側(cè)傾斜30～60°，脊柱凸向健腎側(cè)墊高臀部和肩部、脊柱凸向患腎側(cè)墊高腰部。將患者安全地固定在手術(shù)床上并注意將患側(cè)腰部適當(dāng)伸展，調(diào)節(jié)手術(shù)床的角度以適應(yīng)脊柱彎曲，軟墊置入各關(guān)節(jié)受力點(diǎn)并注意脊柱過伸（圖1）。使用日立Noblus超聲觀察腎臟位置、大小、集合系統(tǒng)及結(jié)石情況，在定位穿刺點(diǎn)及穿刺線時(shí)注意觀察腎周臟器毗鄰關(guān)系。我們將1例患者穿刺點(diǎn)定位在第10肋緣下與腋前線相交區(qū)域（圖2），擬定穿刺線指向目標(biāo)腎盞并避開周圍臟器，制定穿刺點(diǎn)和進(jìn)針方向后，依照超聲引導(dǎo)的穿刺線方向進(jìn)針。超聲探頭綁定穿刺架行經(jīng)皮腎定向穿刺，穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲。退出穿刺針順導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器將穿刺通道從F8逐次擴(kuò)張到F18，并留置一相應(yīng)的Peel-away鞘于皮腎通道作為手術(shù)通道。循鞘進(jìn)入F8/9.8Wolf輸尿管鏡，直視下應(yīng)用氣壓彈道聯(lián)合鈥激光碎石。多發(fā)結(jié)石及鹿角形結(jié)石中2例輔以輸尿管軟鏡并應(yīng)用鈥激光碎石或套石籃取石。術(shù)后即刻用超聲檢查有無結(jié)石殘留，并確定是否需要另建通道取石。術(shù)畢留置一根F6雙J管于輸尿管，留置相應(yīng)大小的腎造瘺管。如術(shù)中穿刺抽出液為膿性或術(shù)中出血致視野模糊，則先放置腎造瘺管引流，5～7 d后行二期PCNL術(shù)。

圖1 多角度斜仰臥位

圖2 穿刺點(diǎn)定位在第10肋緣下與腋前線相交區(qū)域

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況、手術(shù)所用時(shí)間和出血量 手術(shù)中和手術(shù)后觀察患者大出血、周圍器官損傷情況；手術(shù)時(shí)間為從開始穿刺至放置腎造瘺管結(jié)束；出血量以與術(shù)前相比，術(shù)后48 h的血紅蛋白下降水平計(jì)算。

1.3.2 結(jié)石取凈及殘石的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后拔腎造瘺管前進(jìn)行B超、KUB或CT平掃檢查，把無結(jié)石殘留定義為“無石”，把手術(shù)后直徑≤4 mm的結(jié)石殘余物，定義為臨床無意義的殘余結(jié)石碎片。我們把無石及臨床無意義的殘余結(jié)石碎片稱為結(jié)石取凈，而將直徑＞4 mm的結(jié)石稱為殘余結(jié)石。

2 結(jié)果

12例患者手術(shù)耐受均良好，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，未使用血管活性藥物，術(shù)后血氧飽和度均正常。共實(shí)施13側(cè)腎臟14次MPCNL手術(shù)，雙側(cè)結(jié)石1例間隔2周分2次手術(shù)完成，1例患者由于術(shù)中穿刺液為膿性先置管引流1周再行二期取石術(shù)；2例全鹿角形結(jié)石患者因結(jié)石負(fù)荷較大需行雙通道經(jīng)皮腎取石術(shù)。多發(fā)結(jié)石及鹿角形結(jié)石中2側(cè)同期輔以輸尿管軟鏡并應(yīng)用鈥激光碎石或套石籃取石。單通道手術(shù)11側(cè)（84.6%），雙通道手術(shù)2側(cè)（15.4%）。通道建立時(shí)間（8.7±3.5）min，平均手術(shù)時(shí)間為（103±47）min。所有患者手術(shù)均成功，無血?dú)庑?、結(jié)腸損傷或中轉(zhuǎn)開放等并發(fā)癥，未發(fā)生臟器損傷和尿源性敗血癥病例。術(shù)后行B超和KUB檢查顯示13側(cè)上尿路結(jié)石完全取凈，術(shù)后48 h血紅蛋白平均下降（18±6）g/L，術(shù)后平均住院天數(shù)為5.5 d。

3 討論

正常脊柱矢狀面有4個(gè)生理彎曲，冠狀面不應(yīng)有任何弧度，一旦向兩側(cè)出現(xiàn)弧度即為脊柱側(cè)彎。脊柱畸形多是側(cè)凸和前凸或側(cè)凸和后凸的結(jié)合，在冠狀面、矢狀面和橫斷面上都存在有畸形，實(shí)際是一種復(fù)雜的三維畸形。Cobb角是脊柱彎曲的角度，反映脊柱側(cè)凸的嚴(yán)重程度。一般將Cobb角＞90°稱為嚴(yán)重脊柱側(cè)彎。嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎或前后突畸形形成胸腔、腹腔和盆腔的傾斜和扭曲，常壓迫其內(nèi)臟器并改變其正常解剖位置。脊柱畸形患者常伴有上尿路走行異常，導(dǎo)致尿流梗阻或尿液滯留，從而容易形成尿結(jié)石［5］。文獻(xiàn)報(bào)道在骨形成不良和脊柱畸形患者上尿路結(jié)石的發(fā)生率可高達(dá)20%［6］。我們?cè)谛g(shù)中行經(jīng)尿道輸尿管鏡下輸尿管導(dǎo)管置入時(shí)發(fā)現(xiàn)，伴骨盆傾斜患者后尿道延長并扭曲，尿道失去正常生理彎曲，尿道扭曲嚴(yán)重患者需使用輸尿管軟鏡找到患側(cè)輸尿管口。對(duì)于此類患者，使用輸尿管軟鏡取石術(shù)必然出現(xiàn)鏡鞘置入困難。因此，MPCNL成為治療該類患者的首選方法。

脊柱畸形對(duì)全身的影響首先表現(xiàn)在呼吸循環(huán)功能的損害，嚴(yán)重脊柱畸形常伴有胸廓塌陷變形，胸腔有效容積變小，肺順應(yīng)性下降，以限制性通氣功能障礙為主。心臟和胸腔的血管亦受壓，心臟排血量減少，呼吸與循環(huán)阻力增加，肺氣血交換功能障礙，明顯降低患者對(duì)手術(shù)的耐受性［7］。肺功能檢查提示本組7例患者存在限制性肺通氣功能障礙，這部分患者如果采用常規(guī)硬膜外麻醉及俯臥位手術(shù)，將進(jìn)一步加重心肺負(fù)擔(dān)，增加麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此本組患者均采用氣管插管全身麻醉方式，保證氣道和血流通暢。脊柱畸形對(duì)PCNL手術(shù)的直接影響同樣體現(xiàn)在手術(shù)體位的擺放，為盡可能減少對(duì)胸廓的壓迫及對(duì)呼吸循環(huán)功能的影響，本組患者選擇多角度斜仰臥位的合適手術(shù)體位（圖1）。脊柱凸向患腎的體位墊高腰部，患側(cè)腰部朝上軀體外展，容易獲得滿意的體位和穿刺取石通道。脊柱凸向健腎即凹向結(jié)石所在側(cè)，則墊高臀部和肩部，調(diào)整斜仰臥位角度，擴(kuò)大胸廓與骨盆夾角和操作空間范圍。Tut?tle等［8］應(yīng)用CT斷層掃描影像解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，俯臥位時(shí)結(jié)腸受推壓靠近腎臟側(cè)面；而采取斜仰臥位時(shí)，結(jié)腸則向內(nèi)和向前移動(dòng)，偏離PCNL的穿刺線。多角度斜仰臥位能充分暴露患側(cè)腰部，具有較寬的器械操作區(qū)域，方便多通道入路，并將結(jié)腸損傷風(fēng)險(xiǎn)降至最低，在處理一些高風(fēng)險(xiǎn)的腎結(jié)石具有明顯優(yōu)勢(shì)。

本組患者脊柱畸形角度和程度各異，腎臟周圍器官毗鄰關(guān)系亦具有特異性，正常解剖結(jié)構(gòu)改變?cè)黾咏?jīng)皮腎穿刺的難度，其手術(shù)實(shí)施的關(guān)鍵在于建立既便于處理結(jié)石，又避免損傷周圍器官的經(jīng)皮腎通道［9］。李建興等［10］運(yùn)用超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮腎穿刺處理35例伴脊柱畸形的上尿路結(jié)石患者，均成功建立經(jīng)皮腎通道，并未發(fā)生周圍臟器損傷。超聲不僅可以實(shí)時(shí)判斷腎臟與毗鄰臟器相對(duì)解剖位置關(guān)系，準(zhǔn)確分辨穿刺線通過的組織結(jié)構(gòu)，而且可以結(jié)合彩色多普勒超聲觀察穿刺線上血管情況，避免大血管的損傷［11］。楊蕾等［12］對(duì)脊柱畸形患者行常規(guī)腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)，腎臟位置及形態(tài)變異較大。脊柱側(cè)凸后常會(huì)導(dǎo)致腎臟的上下移位，左側(cè)凸患者左腎大部分向后上移位，位置甚至高于脾臟；右側(cè)凸患者跟左側(cè)凸患者正好相反，左腎稍下移，右腎則向右前上移位；部分腎臟形態(tài)極不規(guī)則，由“蠶豆”形變?yōu)椤拔骱J形”。PCNL穿刺點(diǎn)一般位于第11肋間或第12肋緣下腋后線到肩胛線之間，由于嚴(yán)重脊柱畸形患者腹部臟器無規(guī)則性移位，且腎臟的位置偏移較大，PCNL術(shù)中宜選擇較為靈活的穿刺點(diǎn)。我們將其中1例患者穿刺點(diǎn)定位在第10肋緣下與腋前線相交區(qū)域（圖2），擬定穿刺線指向目標(biāo)腎盞并避開周圍臟器，制定穿刺點(diǎn)和進(jìn)針方向后，依照超聲引導(dǎo)的穿刺線方向進(jìn)針。超聲以實(shí)時(shí)高回聲圖像反映針尖行進(jìn)的軌跡，在人工腎積水的對(duì)照下可清晰顯示針尖突破目標(biāo)腎盞［13］。如果最便于取石的穿刺線有可能經(jīng)過腸道、肝脾、胸膜組織時(shí)，可選擇次要目標(biāo)盞避開周圍器官進(jìn)行穿刺，以安全建立經(jīng)皮腎通道為前提［14］。術(shù)中部分結(jié)石因角度較大遇到取石困難時(shí)，可使用輸尿管軟鏡輔助碎石套石。因?yàn)榧怪位颊叩妮斈蚬茏咝挟惓＃休斈蚬茜R取石時(shí)難度和風(fēng)險(xiǎn)都很大，在經(jīng)皮腎通道建立前行患側(cè)輸尿管導(dǎo)管置入，術(shù)中持續(xù)灌注沖洗可防止碎石屑下移和輸尿管“石街”的發(fā)生。

總之，脊柱畸形合并上尿路結(jié)石采用MPCNL是可行和有效的。手術(shù)的順利施行不僅依靠合適體位擺放，更要求手術(shù)醫(yī)師具備熟練的超聲檢查技巧，超聲可實(shí)時(shí)顯示針道所經(jīng)過部位的結(jié)構(gòu)，隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針角度和深度，避開腎臟大血管及周圍臟器，有助于安全有效完成手術(shù)和減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。