劉躍聞 李建中 周亞軍 李昕

1錦州醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院121001遼寧錦州

2沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科

PCNL由于其微創(chuàng)、并發(fā)癥少、結(jié)石清除率高，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已成為治療上尿路結(jié)石的主要治療方法［1-2］。其重要步驟在于碎石通道的建立，自1976年第一篇文章報(bào)道至今，人們一直習(xí)慣于在經(jīng)皮腎鏡術(shù)前留置輸尿管導(dǎo)管來(lái)制造腎積水［3］。但臨床上有些患者因膀胱或輸尿管變異導(dǎo)致無(wú)法逆行留置輸尿管導(dǎo)管，故我們提出以術(shù)前經(jīng)膀胱鏡留置雙J管代替留置輸尿管導(dǎo)管，并比較兩者對(duì)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)的安全性和有效性是否有差異，探討以留置雙J管代替留置輸尿管導(dǎo)管的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2017年1月－2017年12月于沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科接受PCNL手術(shù)的157例患者資料，按置管方式不同分為兩組，其中逆行留置F5輸尿管導(dǎo)管89例（A組），逆行留置F4.7雙J管68例（B組）。所有患者術(shù)前均常規(guī)接受血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、一般細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏、KUB、CTU（或三維重建）等檢查。入組標(biāo)準(zhǔn)：①腎盂、腎盞結(jié)石最大直徑＞2 cm；②腎積水深度1.5～3.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)行雙側(cè)腎臟和（或）孤立腎結(jié)石手術(shù)者；②穿刺術(shù)中可見渾濁膿尿者；③腎臟先天解剖異常者；④全身身體情況較差不能耐受手術(shù)或凝血異常者。所有手術(shù)均一期完成，均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法

A組患者在全麻滿意后，取截石位于膀胱鏡下行輸尿管導(dǎo)管置入術(shù)，術(shù)后留置導(dǎo)尿管，將兩者共同固定于體外。改俯臥位，術(shù)者先使用超聲測(cè)量目標(biāo)腎盞的腎積水深度并記錄。常規(guī)消毒鋪單，囑助手在臺(tái)下將輸尿管導(dǎo)管末端消毒后與注射器相連，開始向腎盂內(nèi)注水，當(dāng)注射完300～500 mL生理鹽水后行彩超檢查并記錄積水深度。取11肋間或12肋下、肩胛下線和腋后線之間為穿刺區(qū)域，必要時(shí)也可根據(jù)具體情況調(diào)整穿刺位置。在B超引導(dǎo)下使用18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，退出針芯，有尿液溢出，證實(shí)穿刺成功；置入導(dǎo)絲，將穿刺點(diǎn)皮膚切開1 cm左右，退出穿刺針；使用F18帶外鞘的筋膜擴(kuò)張器，一步法擴(kuò)張至集合系統(tǒng)，留置外鞘作為碎石通道，開放導(dǎo)尿管，常規(guī)給予20 mg呋塞米+10 mg地塞米松。使用Wolf F10輸尿管鏡下鈥激光碎石，術(shù)中觀察腎盂及輸尿管上段，腎盂輸尿管內(nèi)可見輸尿管導(dǎo)管，將結(jié)石碎石成小塊后沖出體外，并拔出輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)通道置入超滑導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲置入輸尿管支架。調(diào)整雙J管位置，將雙J管尾端置入到腎盂或腎盞內(nèi)，退出輸尿管鏡，留置腎造瘺管。

B組患者在全麻滿意后，取截石位，經(jīng)膀胱鏡行雙J管置入術(shù)并留置導(dǎo)尿管。翻身取俯臥位，先行記錄腎積水程度，再將輸液器一端與導(dǎo)尿管相連接，打開輸液器調(diào)節(jié)開關(guān)向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水，將灌注液水袋掛高60～80 cm向膀胱內(nèi)持續(xù)注水，灌注流量為250～300 mL/min，充盈膀胱后保持恒定壓力＜2.94 k Pa（30 cmH2O），靠靜水壓經(jīng)雙J管反流至腎盂內(nèi)，注水形成人工腎積水。當(dāng)灌注完畢后，再次行彩超檢查，觀察腎盂腎盞是否擴(kuò)張，腎積水深度是否有變化。穿刺及碎石通道建立同A組，碎石后留置造瘺管。兩組患者術(shù)后均在術(shù)后第1天檢查血常規(guī)、腎功電解質(zhì)，術(shù)后2～3 d夾閉造瘺管，行KUB檢查，了解雙J管位置及結(jié)石清除情況。閉管1 d后，無(wú)腰痛、腰漲、發(fā)熱等情況則拔除造瘺管，次日拔出導(dǎo)尿管出院。1個(gè)月后行KUB檢查，視情況拔除輸尿管支架管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者年齡、性別、結(jié)石直徑、手術(shù)時(shí)間、通道建立時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)；比較患者Hb變化情況、肌酐變化情況、結(jié)石清除率、術(shù)后發(fā)熱、通道建立失敗、結(jié)石滑入輸尿管需行輸尿管鏡手術(shù)例數(shù)等指標(biāo)。比較兩組患者腎積水變化情況、雙J管置入成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各計(jì)量資料采用x±s表示，采用t檢驗(yàn)對(duì)兩組定量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)兩組定性資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組數(shù)據(jù)指標(biāo)分析

A組89例患者，男48例，女41例，年齡22～84歲，平均（51.3±11.7）歲。結(jié)石直徑2.2～9.1 cm，平均（2.9±1.9）cm；結(jié)石位于左側(cè)44例，右側(cè)45例。手術(shù)時(shí)間34～78 min，平均（44.3±10.9）min。B組68例患者，男33例，女35例，年齡19～81歲，平均（49.2±13.1）歲。結(jié)石直徑2.1～8.9 cm，平均（2.7±1.5）cm；結(jié)石位于左側(cè)30例，右側(cè)38例。手術(shù)時(shí)間29～77 min，平均（41.4±10.4）min。上述數(shù)據(jù)經(jīng)分析除男女性別比例有差異外，其他均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

兩組在通道建立時(shí)間、術(shù)后Hb下降值、術(shù)后Cr變化值等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無(wú)通道建立失敗病例，無(wú)結(jié)石滑入輸尿管需行輸尿管鏡二次碎石病例。A組有4例因輸尿管開口變異或狹窄改為留置雙J管，2例患者因膀胱炎較重膀胱內(nèi)壁增厚，未能發(fā)現(xiàn)輸尿管開口；B組有3例因結(jié)石位于腎盂輸尿管連接處，嵌頓較為嚴(yán)重，雙J管未能完全置入腎內(nèi)，但未影響穿刺，仍順利完成手術(shù)。B組的置管成功率要高于A組，B組的術(shù)后發(fā)熱率低于A組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料情況

表2 兩組術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較

3 討論

PCNL成功的關(guān)鍵在于建立碎石通道［4］。目前國(guó)內(nèi)外常規(guī)通過(guò)逆行輸尿管插管來(lái)人工制造腎積水，輔助提高穿刺成功率。其主要方法是經(jīng)膀胱鏡插入輸尿管導(dǎo)管，外接注射器或輸液器，通過(guò)注射器向腎盂內(nèi)注入生理鹽水制造人工腎積水。但此方法有諸多缺點(diǎn)，如留置在體外的輸尿管導(dǎo)管若消毒不嚴(yán)格可能會(huì)造成逆行感染；或是逆行插管過(guò)程中，輸尿管導(dǎo)管穿出腎盂造成腎實(shí)質(zhì)或周圍大血管的損傷；再或是人工注水過(guò)程中，無(wú)法較好的控制注水壓力造成腎盂內(nèi)壓瞬間升高，容易導(dǎo)致結(jié)石或尿液中的細(xì)菌等成分隨灌注液逆流入血液引起感染或發(fā)熱［5］。我院目前應(yīng)用的人工制造腎積水的方法是將輸尿管導(dǎo)管末端與輸液器相連，外接生理鹽水，其懸掛高度距患者60～80 cm，靠靜水壓形成人工腎積水后再行穿刺建立通道。此方法由于灌注水流會(huì)通過(guò)輸尿管導(dǎo)管與輸尿管間隙溢出，造成腎盂內(nèi)壓不穩(wěn)定，無(wú)法保持穩(wěn)定的腎積水形態(tài)，對(duì)穿刺準(zhǔn)確性造成影響［6］。本研究于術(shù)前置入雙J管制造腎積水，在超聲監(jiān)視下可觀察到腎集合系統(tǒng)內(nèi)腎積水較為穩(wěn)定，并且不會(huì)出現(xiàn)微氣泡，B超成像很清晰。穿刺成功后，由于灌注壓的持續(xù)存在，方便后續(xù)通道擴(kuò)張建立及碎石清石的進(jìn)行，較傳統(tǒng)的PCNL更不易形成凝血塊，視野更清晰，由此減少集合系統(tǒng)黏膜的誤傷，增加手術(shù)的安全性。

我們?cè)谛g(shù)前留置雙J管代替術(shù)前留置輸尿管導(dǎo)管來(lái)人工制造腎積水，比較兩種方法在通道建立時(shí)間、術(shù)后血紅蛋白變化程度、術(shù)后肌酐變化程度是否有差異，結(jié)果顯示兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組均無(wú)建立通道失敗的病例。研究結(jié)果證明經(jīng)皮腎鏡術(shù)前留置輸尿管導(dǎo)管和留置雙J管在對(duì)手術(shù)的安全有效性上無(wú)明顯差異。我們?cè)谂R床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前預(yù)先留置雙J管的置管成功率要明顯高于留置輸尿管導(dǎo)管。

經(jīng)皮腎鏡術(shù)前逆行插管的另一個(gè)目的在于防止結(jié)石滑入輸尿管。本研究中輸尿管支架組中無(wú)結(jié)石滑入輸尿管的病例。此方法不僅解決腎下盞通道放置雙J管較為困難的問(wèn)題，讓術(shù)者盡可能處理更多結(jié)石或?qū)δI盞損傷更小，無(wú)需考慮留置雙J管的問(wèn)題，便于術(shù)中定位腎盂、腎盞［7-8］，還可避免碎石后再次經(jīng)通道放置輸尿管支架，相對(duì)縮短了手術(shù)時(shí)間。術(shù)前膀胱鏡及術(shù)中腎鏡觀察雙J管位置提高了留置可靠性，降低了術(shù)前經(jīng)膀胱鏡逆行插管對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷風(fēng)險(xiǎn)或是輸尿管導(dǎo)管穿出腎外的可能。PCNL術(shù)后發(fā)熱的原因包括術(shù)前尿路感染、術(shù)后引流不暢等，術(shù)中腎盂壓力與術(shù)后發(fā)熱也有關(guān)［9］。制作人工腎積水時(shí)，腎盂壓力會(huì)隨注水量的增加而升高，導(dǎo)致致熱原或病原體吸收入血［10］。在建立經(jīng)皮腎通道后將導(dǎo)尿管開放引流，在碎石過(guò)程當(dāng)中，由于雙J管較輸尿管導(dǎo)管管徑大、側(cè)孔多，引流更加充分，有效降低腎內(nèi)壓力，從而降低了術(shù)后感染發(fā)生率［11］。當(dāng)然，由于預(yù)先留置了雙J管，鈥激光碎石時(shí)可能導(dǎo)致誤傷雙J管，因此術(shù)中要時(shí)刻注意利用剝皮鞘隔開雙J管，以免影響術(shù)后引流的效果及附壁結(jié)石的形成。有時(shí)由于腎盂輸尿管交界處鑄型結(jié)石的阻擋，雙J管的上端不能盤曲于腎盂，此時(shí)可在輸尿管鏡直視下先插入安全導(dǎo)絲越過(guò)結(jié)石進(jìn)入腎盂，引導(dǎo)雙J管的置放［12］。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡術(shù)前經(jīng)膀胱鏡預(yù)先置入雙J管的方法，在處理腎臟結(jié)石中是安全有效的。較其他方法雙J管置入成功率高，對(duì)輸尿管的損傷小，不影響人工積水的制造及腎穿刺成功率，適合臨床提倡。