林 丹，陳 劍，鄭琬麗，王麗珍

(臺州市恩澤醫(yī)療中心(集團)恩澤醫(yī)院，浙江 路橋 318050)

新生兒缺氧缺血性腦病(Hypoxie-ischemic encephalopathy, HIE)是由于在圍產(chǎn)期缺氧窒息所引起的腦部病變，新生兒缺氧缺血后腦部會出現(xiàn)水腫、軟化、出血、壞死、空洞、蛛網(wǎng)膜硬膜下出血等[1]，病程較長者可能出現(xiàn)萎縮，是導(dǎo)致腦癱或死亡的重要原因；重癥患者存活下來也會遺留較多的后遺癥，這給患兒家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)[2]。由于中重度HIE患兒病情較為嚴重，再加上未能及時、規(guī)范治療，HIE患兒的預(yù)后較差、后遺癥較多、死亡率較高。為此，本研究對246例HIE患兒進行隨訪調(diào)查，分析HIE患兒的近期預(yù)后情況，并采用單因素和多因素法分別篩選影響其預(yù)后的相關(guān)危險因素，并提出干預(yù)措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年5月在恩澤醫(yī)院、臺州醫(yī)院新生兒科收治的246例HIE病例作為研究對象，納入標準：(1)符合《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準》中的診斷標準和臨床分級[3]；(2)經(jīng)頭顱CT確診為HIE；(3)胎齡≥36周且出生體重≥2000g；(4)患兒家屬均能夠密切配合調(diào)查，且資料完整。排除標準：有先天性心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)畸形、遺傳代謝性疾病、胎兒宮內(nèi)感染、嚴重肝腎器官功能不全等患兒。246例HIE患兒中，男151例，女95例；孕周36～41周，平均(38.79±1.65)周；出生體重2050～4000g，平均(2974±954)g；HIE臨床分級[3]，輕度(主要表現(xiàn)為激惹興奮、原始反射正常或稍活躍、無驚厥)113例、中度(以抑制癥狀為主，表現(xiàn)為嗜睡、肌張力降低、原始反射減弱、部分有顱內(nèi)壓增高和驚厥)84例、重度(以昏迷為主，表現(xiàn)為肢體肌張力消失、無自發(fā)動作、原始反射消失、多數(shù)有顱壓增高和驚厥，部分出現(xiàn)腦干癥狀)49例。

1.2 預(yù)后評價標準[4]

(1)患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征消失；(2)患兒生命體征平穩(wěn)，呼吸和脈搏正常，且瞳孔對光反射正常；(3)患兒能夠正常進乳；(4)患兒原始反射正常；(5)患兒肌張力正常。均符合以上5個條件的判定為治愈，達到上述第2條、其他4項中的1條則判定為好轉(zhuǎn)，出院時的生命體征仍不平穩(wěn)則判定為未愈。

1.3 研究方法

查閱文獻資料，結(jié)合臨床經(jīng)驗，以及能收集到的病案記錄數(shù)據(jù)，來設(shè)計HIE預(yù)后不良的危險因素調(diào)查表，主要收集的因素包括性別、分娩孕周、出生體重、1min Apgar評分、5min Apgar評分、病情嚴重程度(分輕度、中度、重度)、原始反射異常、驚厥、昏迷、腦干癥狀、反復(fù)呼吸暫停、重度窒息、呼吸衰竭、接受正規(guī)治療時間、早期干預(yù)情況、住院天數(shù)、預(yù)后情況(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2組間單因素比較分析采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件Logistic回歸法，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HIE預(yù)后

根據(jù)預(yù)后判定標準，246例HIE患兒經(jīng)過治療后，治愈135例(54.88%)、好轉(zhuǎn)42例(17.07%)、未愈66例(26.83%)、死亡3例(1.22%)，將治愈和好轉(zhuǎn)歸為預(yù)后良好組，而未愈和死亡歸為預(yù)后不良組，預(yù)后不良率為28.05%(69/246)。

2.2 影響HIE預(yù)后不良的單因素比較

2組間的1min Apgar評分、5min Apgar評分、病情中重度、驚厥、昏迷、腦干癥狀、反復(fù)呼吸暫停、重度窒息、呼吸衰竭、接受正規(guī)治療時間、無早期干預(yù)等因素比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患兒的各因素比較分析(n(%))

續(xù)表1

因素預(yù)后不良組(n=69)預(yù)后良好組(n=177)χ2P接受正規(guī)治療時間(>24h)48(69.57)60(33.90)25.644<0.001無早期干預(yù)45(65.22)71(40.11)12.556<0.001住院天數(shù)(≥25d)27(39.13)88(49.72)2.2350.135

2.3 影響HIE預(yù)后不良的多因素Logistic回歸

以患兒是否發(fā)生預(yù)后不良為因變量(預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1)，將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的11個因素作為自變量，進行多因素非條件逐步Logistic回歸分析。最后進入多因素模型的因素包括5min Apgar評分、病情中重度、重度窒息、呼吸衰竭、接受正規(guī)治療時間及無早期干預(yù)，這些因素均為預(yù)后不良的危險因素。見表2。

表2 影響HIE預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 HIE預(yù)后不良的主要危險因素

本研究顯示，HIE患兒的預(yù)后不良發(fā)生率高達28.05%，這與包克珍等人[5]報道的預(yù)后不良率26.5%較為接近，這說明HIE患兒預(yù)后情況較差，應(yīng)引起臨床醫(yī)護人員的重視。本研究多因素分析顯示：(1)早期干預(yù)。早期(出生12h內(nèi))對患兒進行康復(fù)干預(yù)，如亞低溫治療、高壓氧治療等，可促進腦皮層和海馬存活神經(jīng)元的數(shù)量增多，促使腦功能代償適應(yīng)，減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生，改善患兒認知功能；(2)5min Apgar評分。Apgar評分作為窒息的診斷和分度，其分值低于4分，反映患兒窒息程度加重，這提示患兒并發(fā)HIE的風(fēng)險和預(yù)后病死率較高；此階段應(yīng)進行產(chǎn)科和新生兒科密切配合，實施心肺復(fù)蘇治療，改善患兒預(yù)后[6]；(3)病情嚴重程度。中重度患兒其發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險系數(shù)高達4.242，HIE病情越嚴重，反映患兒腦損傷越大、合并癥越多[7]；若能早期對其進行病情評估，便于早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，從而改善預(yù)后；(4)接受正規(guī)治療時間。出生后24h內(nèi)入院治療的患兒治療效果較好，而超過24h，尤其是72h后才入院的患兒治療效果較差；這就需要新生兒科醫(yī)生配合產(chǎn)科進行查房，以便早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療HIE患兒，這是改善HIE預(yù)后效果的重要方法；(5)重度窒息和呼吸衰竭。均是反映HIE患兒呼吸情況，是患兒預(yù)后不良的危險因素，其風(fēng)險系數(shù)分別高達2.951、3.180，重度窒息和呼吸衰竭均會導(dǎo)致患兒大腦缺氧缺血，進一步加劇腦部損傷，即便通過積極治療，遺留后遺癥也會較多。

3.2 HIE預(yù)后不良的干預(yù)措施

針對以上高危因素，應(yīng)采取如下干預(yù)措施：(1)實現(xiàn)兒科和產(chǎn)科合作。新生兒科醫(yī)生應(yīng)對產(chǎn)科病房的新生兒進行定期查房，早期篩查和確診HIE患兒，以便盡早送到NICU進行規(guī)范、系統(tǒng)的治療，降低長期缺氧缺血對患兒腦部的損傷，有助于改善預(yù)后；(2)縮短接受正規(guī)治療時間。除了及時發(fā)現(xiàn)院內(nèi)出生的HIE患兒外，還應(yīng)在新生兒科門診及時發(fā)現(xiàn)、診斷院外出生的新生兒，臨床醫(yī)生要做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療HIE患兒，及時、足夠、正規(guī)治療HIE患兒可改善其預(yù)后；(3)早期對新生兒進行Apgar評分和病情程度評估。Apgar評分是反映新生兒窒息的重要指標，1min Apgar評分反映的是新生兒是否存在呼吸抑制及其抑制程度，而5min Apgar評分則反映呼吸恢復(fù)情況和搶救復(fù)蘇的效果，病情嚴重程度分級則有助于臨床醫(yī)生采取針對性的治療措施[8]；(4)盡早進行規(guī)范化和系統(tǒng)化治療。對癥處理和支持療法，如控制驚厥、降顱壓、神經(jīng)營養(yǎng)支持、維護良好通氣、維持各臟器血流灌注、維持血糖水平、維持酸堿及電解質(zhì)平衡等，必要時早期(入院2～6h)給予頭部亞低溫治療，待病情穩(wěn)定后可以給予高壓氧治療。