陳燕勤，邱燦金，夏新桂，楊世忠，劉孝國

(武警浙江省總隊醫(yī)院，浙江 嘉興 314000)

腰椎內(nèi)固定術(shù)通常需要在全身麻醉狀態(tài)下實(shí)施，阿片類藥物是臨床常用的全麻藥物，可有效減輕或消除疼痛，對抗手術(shù)操作引起的疼痛和傷害性刺激。有研究發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物可引起術(shù)后痛覺過敏現(xiàn)象，不僅降低鎮(zhèn)痛效果，還可促進(jìn)痛覺感知，降低疼痛閾值[1]。痛覺過敏的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，可能與N-甲基-D-天冬氨酸受體系統(tǒng)活化、內(nèi)源性神經(jīng)肽異常釋放有關(guān)[2]。氯胺酮是臨床常用的一種強(qiáng)效麻醉藥物，屬于N-甲基-天冬氨酸受體拮抗劑。由于N-甲基-D-天冬氨酸受體系統(tǒng)活化是引起痛覺過敏的可能機(jī)制，因此采用氯胺酮是否可預(yù)防痛覺過敏的發(fā)生值得深入研究。本研究探討了氯胺酮抑制腰椎內(nèi)固定術(shù)后痛覺過敏的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年3月在我院行腰椎內(nèi)固定術(shù)治療的患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合美國麻醉協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(2)年齡18～60歲；(3)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長期使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物、酗酒或吸毒；(2)近期服用過非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物；(3)合并有心、肝、腎等重要臟器疾病、周圍神經(jīng)病變、糖尿病、甲亢、心血管病史等；(4)體重指數(shù)>28kg/m2。根據(jù)選取的麻醉方式將患者分為觀察組(n=48)和對照組(n=52)，2組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法

所有患者行全身麻醉，入室后建立靜脈通道，均采用芬太尼3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、苯磺酸阿曲庫胺0.3mg/kg等進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待患者睫毛反射消失后行氣管插管機(jī)械通氣。術(shù)中采用瑞芬太尼持續(xù)泵注，復(fù)合七氟醚吸入進(jìn)行麻醉維持，并間斷使用羅庫溴銨維持肌松。

觀察組在全麻前輸注氯胺酮0.5mg/kg，對照組輸注等量生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者蘇醒時間、拔管時間、瑞芬太尼使用量；觀察2組患者麻醉前(T0)、麻醉后5min(T1)、手術(shù)開始(T2)、手術(shù)結(jié)束(T3)、蘇醒(T4)時心率(HR)、平均動脈壓(MAP)及動脈血氧飽和度(SpO2)；觀察2組患者術(shù)后1h、3h、6h、12h和24h的視覺模擬評分法(VAS)評分，分?jǐn)?shù)0～10分，分?jǐn)?shù)越高，患者疼痛越嚴(yán)重；觀察2組術(shù)后不良反應(yīng)，包括惡性嘔吐、嗜睡、幻覺等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組蘇醒時間、拔管時間、瑞芬太尼使用量比較

觀察組蘇醒時間、拔管時間、瑞芬太尼使用量明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組蘇醒時間、拔管時間、瑞芬太尼使用量比較

2.2 2組不同時間點(diǎn)HR、SBP、DBP、MAP及SpO2比較

2組T0、T1、T2、T3和T4時HR、SBP、DBP、MAP及SpO2比較經(jīng)重復(fù)測量方差分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表3 2組不同時間點(diǎn)HR、SBP、DBP、MAP及SpO2比較

2.3 2組術(shù)后VAS評分比較

觀察組術(shù)后1h、3h、6h、12h和24h VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組術(shù)后VAS評分比較分)

2.4 2組術(shù)后不良反應(yīng)比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)低血壓2例、心動過緩2例、惡性嘔吐5例，不良反應(yīng)率為18.75%，對照組術(shù)后出現(xiàn)低血壓4例，心動過緩3例，嗜睡2例，惡性嘔吐3例，不良反應(yīng)率為23.08%，2組術(shù)后不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.282，P=0.596)。

3 討論

腰椎內(nèi)固定術(shù)是臨床治療腰椎間盤突出癥、脊柱滑脫、后凸畸形、腰椎管內(nèi)腫瘤、腰椎不穩(wěn)定性骨折等疾病的常用方法，通常采用全身麻醉方式。阿片類藥物是手術(shù)中常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，具有良好的鎮(zhèn)痛效果[3]。瑞芬太尼是超短效阿片受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛效果好、起效快、可控性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。瑞芬太尼通過非特異性酯酶代謝，不會在體內(nèi)產(chǎn)生蓄積作用，是一種比較理想的靜脈麻醉性鎮(zhèn)痛藥，廣泛應(yīng)用于全麻誘導(dǎo)和術(shù)中麻醉維持[4]。

有研究發(fā)現(xiàn)，阿片類藥物可引起痛覺敏感性增加，不僅降低鎮(zhèn)痛效果，還可能產(chǎn)生異常疼痛，稱為阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺過敏。所有的阿片類藥物均可產(chǎn)生痛覺過敏現(xiàn)象，且不受給藥途徑和次數(shù)的影響[5]。目前臨床對于阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺過敏的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，已有的研究提出了各種假說和理論，包括N-甲基-D-天冬氨酸受體系統(tǒng)活化、內(nèi)源性神經(jīng)肽異常增多、μ受體功能由抑制性向興奮性轉(zhuǎn)變、抑制性神經(jīng)遞質(zhì)受體系統(tǒng)功能改變等[6]。其中N-甲基-D-天冬氨酸受體系統(tǒng)活化的支持者較多。

基于N-甲基-D-天冬氨酸受體系統(tǒng)活化是阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺過敏的可能機(jī)制之一，使用N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑預(yù)防痛覺過敏的發(fā)生不失為一種有效的途徑。外周傷害性刺激可促進(jìn)突觸前膜釋放N-甲基-D-天冬氨酸，刺激N-甲基-D-天冬氨酸受體興奮，并促進(jìn)受體通道開放，使脊髓釋放有害物質(zhì)，促進(jìn)大量Ca2+內(nèi)流。鈣和鈣調(diào)蛋白共同作用于一氧化氮合酶產(chǎn)生NO。NO彌散到胞外產(chǎn)生有害刺激。

本研究中術(shù)后1h、3h、6h、12h和24h VAS評分結(jié)果證實(shí)，麻醉前使用氯胺酮可有效減輕術(shù)后痛覺過敏現(xiàn)象，減輕疼痛感。這是由于瑞芬太尼與μ受體結(jié)合，可激活抑制性G蛋白偶聯(lián)受體，下調(diào)細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷腺苷水平[7]。但長時間應(yīng)用可導(dǎo)致μ受體功能由抑制性向興奮性轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致N-甲基-D-天冬氨酸受體系統(tǒng)活化，使脊髓背角神經(jīng)釋放谷氨酸而引起脊髓突觸可塑性改變和中樞敏化。氯胺酮可以抑制一氧化氮合酶活性，阻斷NO的產(chǎn)生，這可能是氯胺酮對抗瑞芬太尼引起痛覺過敏的機(jī)制之一[8]。本研究中還發(fā)現(xiàn)，麻醉前使用氯胺酮可減少術(shù)中瑞芬太尼使用量，這與氯胺酮的鎮(zhèn)痛效應(yīng)有關(guān)。而瑞芬太尼使用量的減少更有利于術(shù)后清醒和自主呼吸的恢復(fù)，進(jìn)而縮短蘇醒時間、拔管時間。

本研究還對比了2組患者在麻醉前、麻醉后5min、手術(shù)開始、手術(shù)結(jié)束、蘇醒時心率、平均動脈壓及動脈血氧飽和度等指標(biāo)的變化，發(fā)現(xiàn)2組在各時間點(diǎn)的上述指標(biāo)無差異。這一結(jié)果提示，麻醉前使用氯胺酮并不會影響術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)，具有較好的術(shù)中安全性。術(shù)后2組不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)果也證實(shí)，麻醉前使用氯胺酮并不會增加低血壓、心動過緩、嗜睡、惡性嘔吐等不良反應(yīng)風(fēng)險。

綜上所述，腰椎內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用氯胺酮，可抑制瑞芬太尼引起的術(shù)后痛覺過敏，且減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥需要量，不良反應(yīng)無明顯增加。