楊勤軍，韓明向，李澤庚，3＊＊，王傳博，童佳兵，3，張星星，3，吳 迪

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 合肥 230038；2.安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)呼吸病防治研究所 合肥 230031；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 合肥 230031；4.安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 合肥 230601）

韓明向教授為國家第2、4、5、6批名老中醫(yī)藥繼承人指導(dǎo)老師，博士研究生導(dǎo)師，國家級名老中醫(yī)，安徽省國醫(yī)名師，香港大學(xué)榮譽(yù)教授，享受國務(wù)院政府津貼，行醫(yī)60 余載，長期從事中醫(yī)藥防治呼吸系統(tǒng)疾病的教學(xué)、臨床、科研工作，學(xué)驗(yàn)俱豐。韓明向教授診治咳嗽時強(qiáng)調(diào)必先辨外感內(nèi)傷，“貴在初起得法為善[1]”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性咳嗽的發(fā)生主要與氣管哮喘、慢性支氣管炎、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流（GER）、長期服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鼻后滴漏綜合征（PNDs）等有關(guān)[2]。韓明向教授認(rèn)為慢性咳嗽多因病久導(dǎo)致陽氣耗損，或因素體陽虛寒痰伏肺，感寒觸發(fā)，痰阻氣閉，肺之宣降失常，導(dǎo)致咳喘并作[3]。治療上韓明向教授受張景岳溫補(bǔ)及新安固本培元學(xué)術(shù)思想的影響，臨床多用溫潤之品治療該病。筆者有幸跟隨韓明向教授盡享師承學(xué)習(xí)，見韓師臨床治療慢性咳嗽特色鮮明，療效顯著，故篩選其臨證醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，以期傳承韓師學(xué)術(shù)思想及指導(dǎo)慢性咳嗽的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究納入病例源于2017 年10 月1 日-2018 年8月30日安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診，并根據(jù)慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)采集到650例慢性咳嗽確診病例的方藥信息。

表1 韓明向教授治療慢性咳嗽64味核心藥物

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所選咳嗽病例符合咳嗽病癥及其診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照國家中醫(yī)藥管理局制定發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]），單純性咳嗽病程持續(xù)超過8 周以上，且X 線胸片檢查無明顯異常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①咳嗽病程不超過8 周病例；②復(fù)診在前方基礎(chǔ)上對癥加減用藥僅收錄一診藥物信息；③藥物組成僅單味藥；④排除無方無藥、組方不詳及重復(fù)出現(xiàn)者。

1.4 藥物信息采集方法與規(guī)范化

制定《藥物信息采集表》，內(nèi)容包括姓名、門診號、就診時間、診斷、藥物。將收集的病例方藥信息錄入Excel 2016，建立韓明向教授治療咳嗽方藥數(shù)據(jù)庫。醫(yī)案中出現(xiàn)中藥別名按照《中藥大辭典》[5]和全國高等中醫(yī)藥院校“十一五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[6]將中藥藥名進(jìn)行規(guī)范化，如“建神曲、”“茱萸肉”之類，規(guī)范為“神曲、”“山茱萸，”余皆仿此。規(guī)范后將原始醫(yī)案中的半自然語言轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)可以識別的規(guī)范化語言，為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，以上信息的錄入及規(guī)范化皆有2 人獨(dú)立完成后核對統(tǒng)一。

1.5 數(shù)據(jù)挖掘方法

將數(shù)據(jù)庫信息進(jìn)行整理，并作如下數(shù)據(jù)挖掘處理：①頻數(shù)分析：運(yùn)用Excel 2016對數(shù)據(jù)庫藥物頻數(shù)及其性味、歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，探尋治療慢性咳嗽的高頻藥物及歸類、性味和歸經(jīng)分布規(guī)律；②關(guān)聯(lián)規(guī)則分析：通過Modeler 18.0 中Apriori、Carma 算法將統(tǒng)計(jì)頻數(shù)較高的前40味藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，揭示韓明向教授治療慢性咳嗽核心藥物藥對配伍規(guī)律；③聚類分析：通過Statistics 22.0 中的系統(tǒng)聚類將統(tǒng)計(jì)頻數(shù)較高的前40 味藥物進(jìn)行聚類分析，從而從海量的方藥中得蘊(yùn)含的組方配伍規(guī)律，探討韓明向治療慢性咳嗽臨床特色；④核心網(wǎng)絡(luò)藥物圖：將核心藥物進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)分析，得出韓明向教授臨床治療不同證型的慢性咳嗽的4個核心處方。從以上4個不同角度，對韓明向教授治療慢性咳嗽的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探索，并以此為基礎(chǔ)傳承國醫(yī)名師臨床特色。

2 結(jié)果

2.1 頻數(shù)分析

本研究共收集韓明向教授治療慢性咳嗽藥物信息650 例，共使用藥物227 味，用藥頻數(shù)11 371 次，其中出現(xiàn)頻次最高的藥物為百部、陳皮、紫菀、款冬花。頻數(shù)≥數(shù)4 次的核心藥物詳見表1（用藥頻率=頻次/病案數(shù)×案數(shù)×皮）。

2.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

設(shè)置最小支持度30%，最低置信度90%，將前40味核心藥物進(jìn)行二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得出韓明向教授治療慢性咳嗽的常用藥對組合20 對（表2），各項(xiàng)關(guān)聯(lián)所得藥對增益大于1，表明所得藥對數(shù)據(jù)具有意義。

2.3 聚類分析

系統(tǒng)熵聚類是將藥物依據(jù)一定特征分類歸類，將藥物之間的距離進(jìn)行量化，并以樹狀圖的形式清晰直觀的顯示出來[7]，從而從海量的方藥中得蘊(yùn)含的組方配伍。本研究通過Statistics22.0 中的系統(tǒng)聚類將統(tǒng)計(jì)頻數(shù)較高的前40 味核心藥物進(jìn)行聚類分析（圖1），共聚為13 類常用的藥物組合，根據(jù)功效歸納為健脾、溫肺、潤肺、解表、固表、清肺6法（表3）。

2.4 核心網(wǎng)絡(luò)藥物圖

對核心藥物進(jìn)行核心網(wǎng)絡(luò)藥物關(guān)聯(lián)，形成核心網(wǎng)絡(luò)藥物圖，藥物之間連線越粗提示其在藥物中鏈接較強(qiáng)?？梢钥闯鲰n明向教授治療慢性咳嗽的常用核心藥物處方為：①紫菀+百部+款冬花+白前+陳皮+茯苓+炙甘草（圖2）；②白前+陳皮+半夏+荊芥+細(xì)辛+茯苓+白術(shù)+桔梗（圖3）；③干姜+細(xì)辛+五味子+麻黃+苦杏仁+紫菀+款冬花+浙貝母+陳皮+炙甘草（圖4）。

表2 核心藥物二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖1 核心藥物聚類分析樹狀圖

3 討論

名老中醫(yī)是繼承中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)和實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展的靈魂人物，是中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的最杰出代表。總結(jié)和傳承名老中醫(yī)用藥規(guī)律、臨證經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想是豐富中醫(yī)理論體系、推動中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展的有效途徑，是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥創(chuàng)新的源泉，也是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)藥薪火相傳的客觀需求[8]。鑒于此，本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)深入探究韓明向教授臨證辨治慢性咳嗽用藥規(guī)律，總結(jié)和提煉其中蘊(yùn)含的學(xué)術(shù)思想，傳承其臨證經(jīng)驗(yàn)。

表3 核心藥物聚類分析結(jié)果分類

圖2 慢性咳嗽常用基礎(chǔ)方

圖3 痰濕內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感外寒核心處方

圖4 陽虛外寒內(nèi)飲核心處方

藥物頻次分析結(jié)果顯示韓明向教授的核心藥物為百部、陳皮、紫菀、款冬花、炙甘草、白前、茯苓治療咳嗽，大多為止嗽散主要藥物。百部性微溫，質(zhì)潤下氣，外感、內(nèi)傷、久咳、暴咳均可用之；紫菀、款冬花專入肺經(jīng)，質(zhì)潤辛溫，開肺郁，下氣消痰止咳喘；白前辛開苦降，長于祛痰降氣，痰壅肺氣壅實(shí)尤為適宜；茯苓甘滲性平，健脾利濕，消痰利肺。韓明向教授認(rèn)為久咳而耗傷氣陽，導(dǎo)致陽虛陰盛，津液不化而成痰，壅阻肺系，肺位最高，為清輕之臟，肺治療咳嗽當(dāng)以“輕宣溫潤”為用藥原則，臨證多使用溫潤之品治療慢性咳嗽[9]。

藥物二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果顯示韓明向教授臨床治療慢性咳嗽的核心藥對大多為為溫潤之紫菀、款冬花、百部三者相互配伍或者搭配散風(fēng)祛痰止咳之前胡；或者搭配降氣止咳平喘之苦杏仁；或者搭配疏表透邪，疏理氣機(jī)之荊芥；或者搭配溫肺化飲之干姜；或者搭配散寒宣肺之麻黃。從中可看出韓明向教授臨床喜用溫潤之品治療慢性咳嗽，根據(jù)外感因素，痰飲、氣滯等伏邪的不同而搭配不同藥物。其次韓明向教授喜用溫肺之干姜、細(xì)辛配伍酸甘斂陰之五味子，溫化與斂肺相合，溫而不燥，合乎肺性。陳皮、半夏為燥濕健脾祛痰之經(jīng)典配伍，韓明向教授多將其應(yīng)用于伏痰所致的慢性咳嗽。根據(jù)二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析得出的核心藥對可以看出韓明向教授臨床治療慢性咳嗽用藥多從潤肺、溫肺、疏表、降氣、化痰立法。

藥物熵聚類分析結(jié)果顯示韓明向教授臨床治療慢性咳嗽多從健脾、溫肺、潤肺、清肺、解表、固表六法選方用藥。①健脾：韓明向教教授認(rèn)為慢性咳嗽病位在肺，與脾關(guān)系密切，治療應(yīng)手、足太陰并重，杜生痰之源，降低咳嗽發(fā)作次數(shù)。麥芽、神曲配伍健脾行氣，消胃寬膈，消痰止反酸，可治療脾胃壅滯不暢所致胃食管反流的久咳；陳皮配伍茯苓健脾祛濕除痰；薏苡仁配伍玄參清肺健脾滲濕，消肺之熱痰；②溫肺：韓明向教授認(rèn)為溫肺可散寒、祛痰、化飲,其臨床喜用細(xì)辛、干姜辛散解表，溫肺化飲，配伍五味子斂肺止咳，治療肺虛、寒飲所致的慢性咳嗽；腎陽為人一身陽氣之根，主溫煦、蒸化，肺腎金水相生，溫肺暖腎，元陽壯則陰翳消，鹿角霜、肉桂、白芥子、射干四藥配伍溫肺暖腎，豁痰利氣，治療肺腎兩虛，久咳氣喘不納；③潤肺：肺性喜潤，韓明向教授臨床推崇溫潤宣肺之止嗽散加減治療各種咳嗽，百部、紫菀、白前、款冬花配伍源于止嗽散，微溫而不燥，潤肺開泄降氣、化痰止咳，臨床治療久咳、虛咳收效甚佳。黨參、熟地黃為《景岳全書》兩儀膏的組方，具有滋陰補(bǔ)肺，補(bǔ)中益氣之效，配伍平咳喘之地龍，主要治療體虛久咳，耗傷肺之氣陰，日久累及腎臟之候；④清肺：慢性咳嗽臨證見表寒肺熱，外寒包火證，韓明向教授臨床以清肺立法，予輕清之桑白皮搭配黃芩治療。正如《景岳全書·雜病漠》云：“微寒而重在火者宜桑白皮湯主之?！雹萁獗恚郝钥人酝欠斡蟹?，遇外感而誘發(fā)或加重，所感外邪有寒熱之分，治療則有辛溫、辛涼之別。風(fēng)寒所致，韓明向教授常用麻黃配伍杏仁宣肺散寒，降氣止咳；風(fēng)熱咳嗽多用蟬蛻、僵蠶、牛蒡子外散風(fēng)熱，內(nèi)祛伏風(fēng)、伏痰，化痰散結(jié)；蒼耳子配伍辛夷解表散寒，宣通鼻竅，韓明向教授臨床常用于治療咳嗽伴鼻塞或鼻后滴漏所致慢性咳嗽；荊芥、桔梗、前胡、浙貝母四藥配伍，性平和，宣肺疏表，調(diào)暢肺氣，化痰止咳適用于一切咳嗽的治療；⑥固表：肺主氣，為人身之藩籬，肺氣虛，則常作自汗，腠理疏松，易受外邪侵襲，肺氣宣肅失司，則經(jīng)久不愈。韓明向教授臨床治療此類咳嗽多配伍玉屏風(fēng)散固護(hù)肌表，并常加一味當(dāng)歸。究其緣由，《神農(nóng)本草經(jīng)》載當(dāng)歸：“主咳逆上氣；”其次當(dāng)歸質(zhì)潤滋營血，營血充可防防風(fēng)、白術(shù)發(fā)散、苦燥太過傷肺。

核心網(wǎng)絡(luò)藥物圖可以看出韓明向教授臨床治療慢性咳嗽的喜用溫潤之紫菀+百部+款冬花+白前+陳皮+茯苓+炙甘草為底方進(jìn)行加減，其認(rèn)為該方溫潤平和，降氣化痰，加減適合于寒熱新久各種咳嗽。但其臨證強(qiáng)調(diào)見寒包，即使傷津，不可早用潤肺，以免寒邪被遏，不易外達(dá)[3]。韓明向教授認(rèn)為慢性咳嗽的初期多為肺氣虛，易受寒邪觸發(fā)，漸波及脾腎，脾氣、脾陽虧虛，運(yùn)化失職，腎氣、腎陽不足，蒸化失司，氣不布津，則津凝成痰或寒飲內(nèi)停肺系。對于痰濕內(nèi)蘊(yùn)，稍感外寒，久咳不愈之慢性咳嗽，韓明向教授多以白前+陳皮+半夏+荊芥+細(xì)辛+茯苓+白術(shù)+桔梗為底方，取健脾燥濕化痰、疏表宣肺理氣之意。對于久咳陽虛寒飲內(nèi)停，感寒則發(fā)韓明向教授多以干姜+細(xì)辛+五味子+麻黃+苦杏仁+紫菀+款冬花+浙貝母+陳皮+炙甘草為底方，辛散配伍酸收，取溫肺化飲，散寒解表斂肺止咳之意。

本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)從不同角度對韓明向教授治療慢性咳嗽的處方進(jìn)行分析，探討臨證處方用藥規(guī)律，為傳承國醫(yī)名師臨證經(jīng)驗(yàn)提供了客觀、可靠的科學(xué)依據(jù)，對于慢性咳嗽的中醫(yī)藥臨床治療具有借鑒作用。