徐鵬，張國柱

[安徽醫(yī)科大學合肥第三臨床學院(合肥市第三人民醫(yī)院)藥學部，合肥 230022]

目前，老年人合理用藥評價標準主要包括Beers標準和STOPP標準[1]。Beers標準為美國老年醫(yī)學專家于1991年建立的老年人潛在不適當用藥(potential-ly inappropriate medication，PIM)判斷標準，共發(fā)布了1997年、2003年、2012年和2015年四個版本[2-5]。通過比較多個國家老年人的PIM標準，張曉等[6]編制了中國老年人疾病狀態(tài)下PIM目錄，閆妍等[7]編制了中國老年人PIM目錄，分別于2014年和2015年公布。筆者通過收集合肥市第三人民醫(yī)院老年住院患者的病歷資料，分別以中國老年人PIM目錄和2015年版Beers標準為判斷標準，對與年齡相關的PIM現(xiàn)狀及影響因素進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料 通過臨床藥學管理系統(tǒng)(四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)有限公司，通過該系統(tǒng)限定科別、患者年齡、患者住院時間、抽樣方式)，隨機抽取合肥市第三人民醫(yī)院2017年1—6月內科住院患者的病歷資料(抽樣率20%)。納入標準：①年齡≥65歲；②住院時間230 d。剔除標準：①惡性腫瘤患者；②無藥品醫(yī)囑患者；③重復入院患者。

1.2研究方法 查閱電子病歷，記錄患者性別、年齡、患病種數(shù)、醫(yī)囑用藥(包括藥品名稱及種數(shù))、住院天數(shù)、住院費用支付方式等。計算患病種數(shù)時，糖尿病多種并發(fā)癥計為1個病種。計算用藥種數(shù)時，不計算非治療性藥物如大輸液、維生素以及中草藥和外用藥，胰島素制劑計為1個品種[3]。

中國老年人PIM目錄共收錄13類72種藥物，2015年版Beers標準中與年齡相關的PIM藥物共8類62種?；颊咦≡浩陂g使用一種以上上述PIM藥物，即判斷為PIM。

2 結果

2.1患者一般情況 納入分析患者431例，其中男236例，女195例；年齡6597歲，平均(76.1±7.3)歲；65～<80歲284例(65.9%)，≥80歲147例(34.1%)；心血管內科118例，神經內科94例，呼吸內科67例，內分泌科48例，消化內科41例，老年病科40例，腎內科23例。以80歲為界，將患者分為<80歲和≥80歲組，兩組患者患病種數(shù)、用藥種數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(t=-3.412，P=0.001；t=-2.845，P=0.005)，性別、住院時間差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2PIM發(fā)生情況 依據(jù)中國老年人PIM目錄判斷分析，431例老年住院患者中使用PIM目錄藥物者227例(65～<80歲者131例，≥80歲者96例)，PIM發(fā)生率52.7%(227/431)；按照2015年版Beers標準中與年齡相關的PIM進行分析，入選患者中使用PIM目錄藥物者106例(65～<80歲58例，≥80歲48例)，PIM發(fā)生率24.6%(106/431)，見表1。依據(jù)中國老年人PIM目錄判斷的PIM發(fā)生率明顯高于2015年版Beers標準，兩者差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=63.120，P=0.000)。

2.3PIM藥物情況 依據(jù)中國老年人PIM目錄進行分析，431例老年患者中227例使用了11類26種PIM藥物，見表2。227例患者中使用了1，2，3和4種PIM藥物者分別為163例(71.8%)、51例(22.5%)、11例(4.8%)和2例(0.9%)。PIM藥物中出現(xiàn)例次居于前五位的藥物分別是氯吡格雷(101次，33.0%)、異帕米星(43次，14.1%)、艾司唑侖(33次，10.8%)、胰島素(21次，6.9%)和布洛芬(16次，5.2%)。

依據(jù)2015年版Beers標準進行分析，431例老年患者中106例共使用了6類19種PIM藥物，見表3。106例患者中使用1，2和3種PIM藥物者分別為84例(79.2%)、19例(17.9%)和3例(2.8%)。PIM藥物中出現(xiàn)例次居于前5位的藥物分別是艾司唑侖(33次，25.2%)、胰島素(21次，16.0%)、布洛芬(16次，12.2%)、阿米替林(8次，6.1%)和胺碘酮(7次，5.3%)。

2.4PIM影響因素 以患者性別、年齡、患病種數(shù)、用藥種數(shù)、住院時間和付費方式為自變量，以應用中國老年人PIM目錄中的藥物和2015年版Beers標準中與年齡有關的PIM藥物為因變量(表4)，分別應用Logistic回歸方法進行分析。依據(jù)中國老年人PIM目錄進行判斷時，最終進入回歸模型的危險因素有2個，分別是年齡和用藥種數(shù)(表5)；依據(jù)2015年版Beers標準進行判斷時，最終進入回歸模型的危險因素也有2個，分別是共患病種數(shù)和用藥種數(shù)(表6)。

表1 2組住院老年患者基本情況

表2依據(jù)中國老年人PIM目錄老年住院患者使用PIM藥物情況

Tab.2DrugclassificationoftheelderlyinpatientsaccordingtoChinesePIMlist

藥物分類藥物名稱例次%血液系統(tǒng)用藥氯吡格雷,華法林10747.1神經系統(tǒng)用藥地西泮,艾司唑侖,苯巴比妥,6126.9 阿普唑侖,氯硝西泮,尼麥角林抗感染藥物阿米卡星,異帕米星,萬古霉素4620.3解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎與抗風濕藥及布洛芬,吲哚美辛229.7 抗痛風藥內分泌系統(tǒng)用藥胰島素219.3心血管系統(tǒng)用藥地高辛(>0.125 mg·d-1),167.0 胺碘酮,硝苯地平片, 可樂定精神藥物阿米替林,多塞平94.0泌尿系統(tǒng)用藥螺內酯(>25 mg·d-1)94.0呼吸系統(tǒng)用藥氨茶堿83.5麻醉藥與麻醉輔助用藥曲馬多,哌替啶41.8抗變態(tài)反應藥異丙嗪,氯苯那敏31.3

表3依據(jù)2015年版Beers標準老年住院患者使用PIM藥物的情況

Tab3Drugclassificationoftheelderlyinpatientsaccordingto2015Beerscriteria

藥物分類藥物名稱例次%中樞神經系統(tǒng)用藥地西泮,艾司唑侖,苯巴比妥,阿普唑5450.9 侖,阿米替林,多塞平內分泌系統(tǒng)用藥胰島素,甲地孕酮2119.8鎮(zhèn)痛藥物布洛芬,吲哚美辛2220.8心血管系統(tǒng)用藥胺碘酮,地高辛(>0.125 mg·d-1),硝2119.8 苯地平片,可樂定,哌唑嗪胃腸道系統(tǒng)用藥甲氧氯普胺87.5抗膽堿能藥物賽庚啶,氯苯那敏,異丙嗪54.7

表4老年住院患者PIM的危險因素與賦值

Tab.4RiskfactorsandcodesofPIMinelderlyinpatients

因素變量名賦值說明年齡/歲X165～80=1,≥80=2性別X2男=1,女=2患病種數(shù)X31～3=1,4～7=2,≥8=3用藥種數(shù)X4≤8=1,9～15=2,≥16=3住院時間/dX5≤8=1,9～19=2,≥20=3付費方式X6職工或居民醫(yī)保=1,退休或離休醫(yī)保=2,新 農合=3,自費及其他=4使用PIM藥物Y存在=1,不存在=0

表5依據(jù)中國老年人PIM目錄老年住院患者PIM影響因素的Logistic回歸分析

Tab.5MultivariatelogisticregressionanalysisonriskfactorsofPIMinelderlypatientsaccordingtoChinesePIMlist

因素回歸系數(shù)標準誤Wald值P值OR值95%CI年齡0.7000.2269.5540.0022.014(1.292,3.139)用藥種數(shù)1.2950.18151.1780.0003.652(2.561,5.208)

表6依據(jù)2015年版Beers標準老年住院患者PIM影響因素的Logistic回歸分析

Tab.6MultivariatelogisticregressionanalysisonriskfactorsofPIMinelderlypatientsaccordingto2015Beerscriteria

因素回歸系數(shù)標準誤Wald值P值OR值95%CI患病種數(shù)0.3340.1763.5950.0481.396(0.989,1.972)用藥種數(shù)0.8650.18222.6540.0002.375(1.663,3.392)

3 討論

3.1我院老年住院患者PIM現(xiàn)狀 依據(jù)中國老年人PIM目錄判斷分析，2017年上半年PIM發(fā)生率為52.7%(227/431)，2016年PIM發(fā)生率為54.9%(213/388)[8]，兩次統(tǒng)計分析PIM發(fā)生率基本一致，均顯示我院老年住院患者PIM發(fā)生率高于50%，表明我院老年患者的安全用藥現(xiàn)狀不容樂觀，應釆取必要的防范措施。中國老年人PIM目錄中的各類藥物應盡量避免使用，對于臨床不能替代的藥物則應釆取縮短療程、加強監(jiān)測等風險防控措施。

除上述提及的兩次研究以外，目前筆者尚未見到依據(jù)中國老年人PIM目錄評價住院患者PIM情況。梁華玉等[9]依據(jù)中國老年人PIM 目錄對79 家醫(yī)院的門急診老年患者處方進行分析，PIM 處方檢出率為15.81%(468 228/2 962 232)。

3.2兩種評價標準的比較 依據(jù)中國老年人PIM目錄判斷PIM發(fā)生率(52.7%)顯著高于依據(jù)2015年版Beers標準判斷的PIM發(fā)生率(24.6%)(χ2=63.120，P=0.000)，這種差異的主要原因是中國老年人PIM目錄更符合我國老年人疾病構成、用藥頻率等情況。本研究佐證了中國老年人PIM目錄制訂和使用的必要性。本研究依據(jù)2015年版Beers標準判斷的與年齡相關PIM發(fā)生率為24.6%(106/431)，遠低于舒冰等[10]以2012年版Beers標準判斷的與年齡相關PIM發(fā)生率44.93%(164/365)，差異存在的原因可能與Beers標準更新涉及的藥物調整有關，也有可能與醫(yī)院級別、患者疾病構成不同造成的用藥結構差異有關。

依據(jù)兩種標準判斷的PIM藥物類別和品種數(shù)之間存在差異，氯吡格雷和異帕米星為中國老年人PIM目錄中的藥物，兩者的出現(xiàn)例次位居PIM藥物的前兩位(101次，33.1%；43次，14.1%)。氯吡格雷主要用于急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)以及接受介入治療的患者以預防血栓形成，其療效確切，安全性較好。氯吡格雷的嚴重不良反應主要為顱內出血、消化道出血等[11]。美國食品藥品管理局(FDA)于2014年發(fā)布的藥物安全通訊指出，長期服用氯吡格雷會增加非心管死亡風險[12]。由于氯吡格雷需長期服用，因此，對于其可能導致的嚴重不良反應采取相應的防治措施，如定期監(jiān)測血常規(guī)、合理聯(lián)用質子泵抑制藥(proton pump inhibitor，PPI)或選擇替代藥物等。異帕米星在我院呼吸內科較為常用，常聯(lián)用β-內酰胺類抗菌藥物用于銅綠假單胞菌感染的治療。盡管異帕米星為第3代氨基苷類藥物，但依然存在發(fā)生耳毒性和腎損傷的風險[13]，特別是用于老年患者時應嚴格掌握用法、用量，定期監(jiān)測患者聽力和腎功能，并及時調整治療方案。

3.3PIM影響因素分析 從表1可知，依據(jù)中國老年人PIM目錄和2015年版Beers標準進行判斷時，65～<80歲組患者PIM發(fā)生率均明顯低于≥80歲組患者(46.1%比65.3%，P=0.000；20.4%比32.7%，P=0.016)。本研究Logistic回歸分析結果也顯示，PIM發(fā)生風險的影響因素包括年齡、患病種數(shù)以及用藥種數(shù)。隨著患者年齡的增長，患病種數(shù)以及用藥種數(shù)增多，導致PIM的發(fā)生風險增加，這與LI等[14]研究一致。為降低老年患者PIM發(fā)生風險，保障老年患者用藥安全，一方面要加強宣傳教育，提高醫(yī)師、藥師以及患者對PIM的認識。另一方面，將PIM逐步納入醫(yī)院臨床藥學管理系統(tǒng)，通過信息化手段對PIM進行事前預警和干預，特別是針對合并疾病和合并用藥較多的高齡患者，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)在醫(yī)師開具處方和藥師審方環(huán)節(jié)做出不同風險等級的干預。

為了便于與中國老年人PIM目錄進行比較，本研究僅選用了2015年版Beers標準中與年齡相關的PIM進行分析，對于2015年版Beers標準中與疾病狀態(tài)相關的PIM等并未進行評價。有望在以后的研究中依據(jù)中國老年人疾病狀態(tài)下PIM目錄[6]和2015年版Beers標準對與疾病狀態(tài)相關的PIM現(xiàn)狀及影響因素進行分析。