段鴻飛

同樣是肺部疾病，肺炎的療程為一周左右，而肺結(jié)核的療程卻至少六個(gè)月。如此長(zhǎng)的療程看似難以令人滿意，但是，對(duì)結(jié)核病而言，目前的方案包含了幾代科學(xué)家們的靈感、汗水、犧牲和奉獻(xiàn)。

歷史上的結(jié)核病治療：從單藥治療到18個(gè)月療程

在1882年羅伯特？科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌是結(jié)核病的罪魁禍?zhǔn)浊埃瑢?duì)付結(jié)核病的辦法主要是休息、曬太陽(yáng)、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，依賴人體抵抗力對(duì)抗疾病。結(jié)核菌的發(fā)現(xiàn)使人類同結(jié)核病的斗爭(zhēng)從被動(dòng)防御發(fā)展為主動(dòng)進(jìn)攻，科學(xué)家通過(guò)設(shè)計(jì)化學(xué)合成的藥物，破壞細(xì)菌結(jié)構(gòu)，結(jié)核病的治療從此進(jìn)入了化學(xué)治療時(shí)代。

世界上第一個(gè)抗結(jié)核藥物鏈霉素在1943年問(wèn)世，用于患者治療后，科學(xué)家觀察到這樣一個(gè)現(xiàn)象：與臥床休息的病人相比，使用鏈霉素的患者在治療6個(gè)月的死亡率顯著下降，但在5年后死亡率與臥床休息的患者相當(dāng)。為什么一個(gè)有效的藥物在觀察更長(zhǎng)時(shí)間后卻“無(wú)效”呢？科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，使用鏈霉素早期消滅了大量的結(jié)核菌，表現(xiàn)為患者病情減輕。但隨后細(xì)菌在藥物的壓力下出現(xiàn)耐藥，藥物變得無(wú)能為力，最后導(dǎo)致治療失敗。由此，科學(xué)家認(rèn)識(shí)到多個(gè)藥物聯(lián)合用藥應(yīng)作為抗結(jié)核治療的基本原則，以避免單藥治療引起的耐藥。

以后，陸續(xù)出現(xiàn)了其他抗結(jié)核藥物，到上世紀(jì)60年代形成了異煙肼、鏈霉素和對(duì)氨基水楊酸聯(lián)合治療方案，結(jié)核病不再是不治之癥。

中國(guó)的結(jié)核病研究者在上世紀(jì)70年代提出了結(jié)核病治療的五大基本原則：早期治療、規(guī)律服藥、藥物聯(lián)合、劑量適當(dāng)、全程治療，其根本目的在于避免耐藥發(fā)生，降低疾病復(fù)發(fā)。直到今天，這仍然是結(jié)核病化學(xué)治療的基本原則。

現(xiàn)代結(jié)核病治療：縮短到6個(gè)月的短程化學(xué)治療

然而，異煙肼、鏈霉素和對(duì)氨基水楊酸方案也存在缺陷：療程長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月，鏈霉素需要肌肉注射而患者不易堅(jiān)持，近半數(shù)的患者由于藥物不良反應(yīng)或用藥不便中斷治療。到1979年，中國(guó)結(jié)核病患病率仍然高達(dá)837/10萬(wàn)，部分省結(jié)核病患病率甚至超過(guò)1000/10萬(wàn)。

根據(jù)結(jié)核菌在體內(nèi)繁殖的特點(diǎn)和藥物的不同特點(diǎn)，科學(xué)家提出使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇的聯(lián)合方案。如果把抗結(jié)核藥物比作一支向結(jié)核菌發(fā)起攻擊的部隊(duì)，那么異煙肼和利福平就是炮兵，能迅速、大量消滅生長(zhǎng)活躍的結(jié)核菌，降低病人的傳染性;而利福平和吡嗪酰胺是狙擊手，消滅生長(zhǎng)緩慢和偶然繁殖的細(xì)菌，減少病人復(fù)發(fā)的可能;乙胺丁醇是配合正規(guī)部隊(duì)作戰(zhàn)的游擊隊(duì)，盡管戰(zhàn)斗力不是很強(qiáng)，但通過(guò)協(xié)同作戰(zhàn)減少耐藥性的發(fā)生。這個(gè)方案也是迄今為止抗結(jié)核治療最合理、最有效的方案，治愈率達(dá)到95%以上，不僅把療程縮短至6個(gè)月，而且，所有藥物都可以口服，便于患者用藥。

同期，英國(guó)、香港等國(guó)家或地區(qū)的研究者也得到類似結(jié)論。由于短程化學(xué)治療療程短、療效好和服藥方便等特點(diǎn)，在基礎(chǔ)條件薄弱的基層也有條件開(kāi)展，為結(jié)核病化學(xué)治療在帶來(lái)了劃時(shí)代意義的進(jìn)步。短程化學(xué)治療的巨大成功也提示患者，只要規(guī)范治療，絕大多數(shù)患者都可以治愈。

關(guān)于結(jié)核病藥物治療的幾個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題

盡管抗結(jié)核化學(xué)治療效果顯著，但還有些患者對(duì)化學(xué)治療存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，常見(jiàn)的有以下這些。

1.因過(guò)早停藥引起治療失敗或復(fù)發(fā)。一些患者朋友由于癥狀減輕過(guò)早停藥，也有患者使用了所謂更先進(jìn)的方法試圖縮短療程。但是，結(jié)核菌是一種“狡猾”的細(xì)菌，表現(xiàn)為快、慢、靜止等各種生長(zhǎng)狀態(tài)，其中生長(zhǎng)緩慢的細(xì)菌很難被藥物徹底消滅，要靠延長(zhǎng)療程殺滅這類細(xì)菌，這是目前抗結(jié)核療程長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的主要原因。即便癥狀完全消失，肺部陰影也完全吸收，肺結(jié)核治療方案也應(yīng)不少于六個(gè)月，結(jié)核性腦膜炎療程不少于十二個(gè)月，而耐多藥結(jié)核病的療程則在二十個(gè)月以上。

2.認(rèn)為療程結(jié)束后肺臟還有陰影是沒(méi)有痊愈。相當(dāng)多的肺結(jié)核患者在就診時(shí)肺部病變已經(jīng)存在了較長(zhǎng)的時(shí)間，具體表現(xiàn)是胸片上病變有“新”“老”病變共存的特點(diǎn)?！靶隆辈∽兘?jīng)積極治療后可以全部或大部分吸收，而“老”病變大部分不能吸收。所以多數(shù)患者臨床治愈后，肺內(nèi)會(huì)殘留一些疤痕組織，屬“不可逆”的改變，永遠(yuǎn)不會(huì)消失。即便是治愈的結(jié)核病患者，治療后肺部可能仍然存在陰影，但不影響以后的工作和生活。

3.由于擔(dān)心抗結(jié)核藥物的副作用而使用中藥治療或所謂的偏方。盡管中醫(yī)藥是祖先留給我們的寶貴財(cái)富，但遺憾的是，化學(xué)治療在結(jié)核病治療中的地位是無(wú)可替代的，沒(méi)有任何一種所謂的偏方抗結(jié)核治療效果能經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的檢驗(yàn)。同所有藥物一樣，抗結(jié)核藥物也存在藥物不良反應(yīng)，以藥物性肝損害多見(jiàn)，具體表現(xiàn)為腹脹、食欲下降、惡心，化驗(yàn)檢查可以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素升高。但是，藥物不良反應(yīng)只見(jiàn)于少數(shù)患者，定期復(fù)查血常規(guī)和肝功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，完全可以最大程度地避免藥物對(duì)身體的損害。

4.結(jié)核病治愈后仍憂心忡忡，過(guò)分擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)。不可否認(rèn)，結(jié)核病治愈后有極少數(shù)的患者會(huì)復(fù)發(fā)，但是患者大可不必過(guò)分擔(dān)心。首先，目前抗結(jié)核療程長(zhǎng)達(dá)六個(gè)月，已經(jīng)充分考慮到結(jié)核病可能復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，足療程治療能最大程度減少?gòu)?fù)發(fā)的可能性。其次，90%的復(fù)發(fā)發(fā)生在停藥的第一年，規(guī)范治療后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的可能性很低。所以，患者在停藥的第一年應(yīng)該定期到醫(yī)院檢查，連續(xù)觀察一年以后，完全可以正常地工作、生活。