那竹惠，雷 宇，馮雯娟，陳文敏，付瓊芬，皮靜虹

（云南省心血管外科研究所/昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 心臟大血管外科，云南 昆明 650051）

集束化處理是美國健康促進(jìn)研究所（the institute for healtheare improvement,IHI）首先提出的，指一組有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，每組中含有3～6個(gè)元素，被捆綁成一個(gè)集束，其在同一時(shí)間、同一環(huán)境中實(shí)施能比單獨(dú)實(shí)施更能提高患者的治療效果，常用于某種難治的臨床疾患的處理[1]。它也是提高醫(yī)療質(zhì)量和病人結(jié)局的一種結(jié)構(gòu)化方法[2]。急性Stanford A型夾層動(dòng)脈瘤是一種發(fā)病急驟、進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)的心臟大血管疾病，其發(fā)病率為5～100人/10萬人群，隨著人們生活和飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率亦呈上升趨勢(shì)[3]。該病起勢(shì)兇猛，病情危重，其死亡率24h為20%～40%，1周內(nèi)為60%～70%[4]，主動(dòng)脈夾層瘤起病突然，患者常因?qū)Σ∏椴涣私?，恐懼、疼痛癥狀嚴(yán)重，加之醫(yī)務(wù)人員的頻繁檢查，儀器噪聲干擾，易使患者緊張不安，引起自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)過度興奮，患者常常表現(xiàn)出煩躁不安、緊張、焦急等心理活動(dòng)，而極度緊張、恐懼焦慮、煩躁不安，易致血壓增高，增加夾層破裂的危險(xiǎn)。認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）源于心理治療領(lǐng)域，廣泛應(yīng)用于焦慮、抑郁癥的治療，干預(yù)方式側(cè)重改變患者的錯(cuò)誤認(rèn)知并給予放松訓(xùn)練，在多種疾病中的應(yīng)用，取得了良好的效果[5-7]。本研究旨在通過集束化認(rèn)知行為干預(yù)減輕Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者負(fù)性情緒，使其學(xué)會(huì)放松與有效應(yīng)對(duì)，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的自我控制感，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料 2016年1月-2017年12月在我中心住院并確診的Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者102例。其中男68例，女34例；年齡28～70歲，平均年齡（51.01±10.08）歲；文化程度：初中及以上59例，小學(xué)24例，文盲11例。有6例在入院后1～3h出現(xiàn)夾層破裂死亡，將96例Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各48例。2組患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P＞0.05，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)64排CTA或MRI確診為Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者；②患者神志清醒，語言交流正常，同意參加本項(xiàng)研究；③排除精神障礙、有嚴(yán)重的失語、失用癥、認(rèn)知功能障礙患者和嚴(yán)重急慢性軀體疾病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核與批注。干預(yù)前向患者后說明研究目的及方法，取得其同意后并簽署知情同意書。在患者干預(yù)前、干預(yù)后均進(jìn)行抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表進(jìn)行評(píng)估。

二、方法 對(duì)照組按主動(dòng)脈夾層專科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)。集束化認(rèn)知行為干預(yù)方法：干預(yù)治療分別在入院當(dāng)天，入院后第3d，手術(shù)前1d進(jìn)行干預(yù)。具體干預(yù)措施如下：⑴認(rèn)知干預(yù)：①主動(dòng)與患者交談，在交談過程中了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知和心理狀態(tài)。針對(duì)患者的認(rèn)知偏差，實(shí)施針對(duì)性的干預(yù)措施。②鼓勵(lì)患者說出自己的心理負(fù)擔(dān)，認(rèn)真回答患者的疑問，以真誠的態(tài)度和嫻熟的技術(shù)贏得患者的信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。③啟發(fā)患者正面、積極的評(píng)價(jià)自己，建立自信心。⑵放松訓(xùn)練。向患者說明放松的目的和意義，護(hù)士指導(dǎo)患者呈隨意舒適姿勢(shì)躺在床上，手臂放身體兩側(cè)，手掌向下，輕輕閉眼，按照護(hù)士的指導(dǎo)，自上而下有順序的放松全身各部肌肉。放松時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行意象性想象，配合柔和的音樂，動(dòng)作緩慢、輕柔。⑶健康教育：①心理指導(dǎo)：護(hù)理人員在及時(shí)鎮(zhèn)靜止痛處理的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通與交流，深入了解患者的思想動(dòng)態(tài)，有針對(duì)性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)并給予精神上的安慰，以增加患者的安全感。②生活指導(dǎo)：危險(xiǎn)期內(nèi)指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，一切日常生活由護(hù)士及家屬協(xié)助完成，指導(dǎo)患者大小便在床上進(jìn)行，協(xié)助患者定期翻身、按摩，注意動(dòng)作切勿過于劇烈。③飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，控制體質(zhì)量，戒除煙酒。飲食以粗纖維、低鹽、低脂、低膽固醇、易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食為主，少量多餐，避免暴飲暴食。多食富含維生素的新鮮蔬菜、水果，多飲水。④排便指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成床上排便習(xí)慣，保持大便通暢。因咳嗽、打噴嚏、用力排便等引起腹內(nèi)壓突然增高，將導(dǎo)致瘤體破裂，危及生命。⑤用藥指導(dǎo)：積極控制血壓、心率對(duì)延緩動(dòng)脈夾層的擴(kuò)展及防止動(dòng)脈瘤的破裂十分關(guān)鍵。讓患者及家屬適當(dāng)了解藥物的作用，指導(dǎo)患者出現(xiàn)不適應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

三、研究工具 1.抑郁自評(píng)量表（SDS）[8]：由Zung于1965年編制，由于量化分析受測(cè)者抑郁狀態(tài)的嚴(yán)重程度和治療中的變化，該量表由20個(gè)條目組成，采用Liket4級(jí)評(píng)分制。1分表示從無或偶爾，2分表示有時(shí)，3分表示經(jīng)常，4分表示總是如此。20個(gè)條目所得分?jǐn)?shù)之和為總粗分，總粗分乘以1,25后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分＞50分即提示受測(cè)者存在抑郁情緒。標(biāo)準(zhǔn)分越高，抑郁程度越嚴(yán)重。輕度抑郁為50～59分，中度抑郁為60～69分，重度抑郁為＞70分。

2.焦慮自評(píng)量表（SAS）[8]：由Zung于1971年編制，由于量化分析受測(cè)者焦慮狀態(tài)的嚴(yán)重程度和治療中的變化，該量表由20個(gè)條目組成，采用Liket4級(jí)評(píng)分制。1分表示沒有或很少時(shí)間有，2分表示少部分時(shí)間有，3分表示相當(dāng)多時(shí)間有，4分表示絕大部分或全部時(shí)間有。20個(gè)條目所得分?jǐn)?shù)之和為總粗分，總粗分乘以1.25后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分＞50分即提示存在焦慮情緒。標(biāo)準(zhǔn)分越高，焦慮程度越嚴(yán)重。50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，＞70分為重度焦慮。

四、數(shù)據(jù)處理 采用SPISS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，組間比較采用SNK-q檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

2組患者在入院當(dāng)天焦慮、抑郁程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在入院3d和術(shù)前1d干預(yù)組患者的分?jǐn)?shù)明顯低于入院當(dāng)天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1-4。

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)同組間抑郁(SDS)分?jǐn)?shù)的比較（±s）

表1 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)同組間抑郁(SDS)分?jǐn)?shù)的比較（±s）

注：對(duì)照組a=1與2比較；b=1與3比較；c=2與3比較，P＞0.05；干預(yù)組a=1與2比較；b=1與3比較；c=2與3 比較；P＜0.05。

組別 入院當(dāng)天（1d）對(duì)照組 49.1±4.2干預(yù)組 49.8±4.08術(shù)前1d（3d）47.3±6.35 45.5±3.42入院3d（2d）48±5.58 47±4.09

表2 2組患者同一時(shí)間點(diǎn)不同組間抑郁（SDS） 分?jǐn)?shù)的比較 （±s）

表2 2組患者同一時(shí)間點(diǎn)不同組間抑郁（SDS） 分?jǐn)?shù)的比較 （±s）

組別 對(duì)照組（A組） 干預(yù)組（B組）P值入院當(dāng)天（1d） 49.1±4.2 49.8±4.08 ＞0.05入院3d（2d） 48±5.58 47±4.09 ＜0.05術(shù)前1d（3d） 47.3±6.3545.5±3.42＜0.05

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)同組間焦慮（SAS） 分?jǐn)?shù)的比較 （±s）

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)同組間焦慮（SAS） 分?jǐn)?shù)的比較 （±s）

注：對(duì)照組a=1與2比較；b=1與3比較；c=2與3比較，P＜0.05；干預(yù)組a=1與2比較；b=1與3比較；c=2與3比較；P＜0.01。

組別 入院當(dāng)天（1d）對(duì)照組 51.1±4.9干預(yù)組 52.7±5.51術(shù)前1d（3d）48.1±8.12 40.2±4.58入院3d（2d）50.1±4.69 42±5.51

表4 2組患者同一時(shí)間點(diǎn)不同組間焦慮（SAS） 分?jǐn)?shù)的比較 （±s）

表4 2組患者同一時(shí)間點(diǎn)不同組間焦慮（SAS） 分?jǐn)?shù)的比較 （±s）

組別 對(duì)照組（A組） 干預(yù)組（B組）P值入院當(dāng)天（1d） 51.1±4.9 52.7±5.51 ＞0.05入院3d（2d） 50.1±4.69 42±5.51 ＜0.05術(shù)前1d（3d） 48.1±8.1240.2±4.58＜0.05

討 論

認(rèn)知行為干預(yù)（Cognitive behavior therapy,CBT）是在1990年推出的第二代認(rèn)知治療，是根據(jù)認(rèn)知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認(rèn)知和行為技術(shù)來改變患者不良認(rèn)知的一類心理治療方法的總稱[9]。認(rèn)知行為干預(yù)是一種有效的心理干預(yù)方法，它不僅可以幫助病人分析病因，糾正不良的認(rèn)知行為，提高機(jī)體免疫能力，還能提高患者對(duì)疾病的自我控制感以及增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心等[10]。集束化管理，指的是將一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)過的護(hù)理與治療方法捆綁在一起，用來處理某些復(fù)雜性疾病。其目的主要是在于盡可能為患者提供最優(yōu)化的護(hù)理，使治療獲得更好的效果。集束化管理首先被應(yīng)用于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[11,12]，并取得良好的效果，之后逐漸被推廣。

主動(dòng)脈夾層疾病起病突然，胸部劇烈疼痛，極易導(dǎo)致患者產(chǎn)生復(fù)雜的情緒、認(rèn)知、行為等心理應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響治療依從性，阻礙血壓、心率的控制，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展及其預(yù)后[13,14]。有研究表明，針對(duì)具有不良心理反應(yīng)的夾層患者，采取相應(yīng)的心理干預(yù)措施，可以協(xié)助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合治療，促進(jìn)疾病的康復(fù)[14,15]。集束化管理的認(rèn)知行為干預(yù)方式針對(duì)如何減輕主動(dòng)脈夾層患者術(shù)前焦慮抑郁負(fù)面情緒的問題，將一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)能夠改善以往護(hù)理過程中的不足的護(hù)理措施綁定在一起，每一項(xiàng)措施均經(jīng)過臨床證實(shí)能夠給疾病的治療帶來益處。在本次研究引入集束化管理的護(hù)理方式，通過對(duì)干預(yù)組48例Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行自我認(rèn)知及疾病認(rèn)知的重建、相關(guān)疾病知識(shí)、心理調(diào)節(jié)知識(shí)的講解，以及身心放松療法等認(rèn)知行為干預(yù)措施，使患者減輕了心理顧慮，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。與對(duì)照組相比，干預(yù)組SDS及SAS評(píng)分的改善均顯著優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，在對(duì)主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加入集束化認(rèn)知行為干預(yù)，可以有效緩解患者的緊張、恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高患者的臨床療效，避免術(shù)前主動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后盡快康復(fù)，可以在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的臨床護(hù)理工作中推廣應(yīng)用。