劉永貴

（德宏州人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 芒市 678499）

顱腦損傷的發(fā)病部位位于腦部、頭皮、顱骨，頭皮損傷的病情較輕，顱骨、腦損傷的病情嚴(yán)重，重型的顱腦損傷一般是由于交通事故、高處墜落等意外造成。一般臨床外科常見(jiàn)的顱腦損傷多為多發(fā)性[1]，由于腦部的生理解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，病情表現(xiàn)和癥狀不穩(wěn)定，若不及時(shí)進(jìn)行治療，隨著病情的發(fā)展損傷程度可能會(huì)加重，預(yù)后較差[2]。另外，顱腦部多為軟組織，損傷導(dǎo)致的水腫容易引起感染、腦疝等嚴(yán)重的后果[3]。目前，臨床治療顱腦損傷主要采取手術(shù)治療的手段，作者查閱了大量文獻(xiàn)，文獻(xiàn)對(duì)雙側(cè)開(kāi)顱大骨瓣減壓術(shù)治療的臨床效果有確切的報(bào)道，為了進(jìn)一步探討重型顱腦損傷的治療方法，提高患者預(yù)后，作者在本院范圍內(nèi)展開(kāi)了雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)在重型顱腦損傷治療中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料 在我院腦外科選取自愿參與本次研究的重型顱腦損傷病例，時(shí)間范圍為2014年3月-2017年2月，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員與患者家屬進(jìn)行溝通交流，詳細(xì)介紹本次研究的目的和過(guò)程，患者采取自愿加入的方式納入研究范疇，在取得了患者及家屬的知情同意后，最終選取了75例患者納入研究。患者共75例，男性51例，女性24例，年齡最大為73歲，最小年齡26歲，年齡平均值（45.68±5.73） 歲。其中，有12例為高處跌落損傷，39例為車禍損傷，18例為重物擊打所致，另有6例為老年意外跌傷，患者入院時(shí)有41例未見(jiàn)瞳孔擴(kuò)散，34例出現(xiàn)單側(cè)瞳孔散大。經(jīng)過(guò)CT初步診斷，患者中一側(cè)硬膜下及對(duì)側(cè)腦內(nèi)血腫19例，一側(cè)硬膜下及對(duì)側(cè)硬膜外血腫17例，腦挫裂傷額顳部硬膜下血腫18例，雙側(cè)腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫21例?；颊呒覍俸炇鹜鈺?shū)后，立即送手術(shù)。45觀察組患者中男性30例，女性15例，年齡平均值（46.15±5.94） 歲；30對(duì)照組患者中男性21例，女性9例，年齡平均值（45.28±5.46） 歲。2組患者性別、發(fā)病類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；故具可比性。

二、方法 所有患者均在入院時(shí)立即做各項(xiàng)常規(guī)檢查，進(jìn)行顱腦CT影像采集，掌握患者的生命體征，詢問(wèn)患者藥物過(guò)敏史，并做簡(jiǎn)單的止血處理。給予對(duì)照組患者常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)進(jìn)行顱內(nèi)減壓:骨窗位置根據(jù)血腫部位進(jìn)行選擇，常規(guī)開(kāi)顱（骨窗6cm×8cm）后進(jìn)行顱內(nèi)減壓，術(shù)畢逐層縫合。

觀察組給予雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)，根據(jù)患者體重靜脈滴注適量的濃度為20%的甘露醇和40mg的呋塞米以降低患者的顱內(nèi)壓，對(duì)雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)的適用性進(jìn)行評(píng)估，確定手術(shù)方案?；颊呒痹\全麻，采取便于損傷處的手術(shù)體位，實(shí)施氣管插管，于患者鎖骨深靜脈置管。參照CT定位先在出血量大的一側(cè)開(kāi)顱，若患者顱內(nèi)壓高值大于20mmHg，可根據(jù)病情去除骨瓣減壓[4,5]，在顴骨與耳屏中間距耳約1cm處作切口，沿耳后向上，經(jīng)由耳尖上方頂骨結(jié)節(jié)至頂骨中線，繞到前額發(fā)線前開(kāi)顱，利用咬骨鉗將骨窗擴(kuò)充從中咬除蝶骨暴露顱腦窩，注意緩慢挑開(kāi)硬膜釋放顱內(nèi)壓，觀察顱內(nèi)出現(xiàn)和水腫情況，挑出淤血分離壞死組織，處理完畢后再行人工硬膜修復(fù)[6,7]。雙側(cè)開(kāi)顱患者再以同樣方式行另一側(cè)開(kāi)顱。術(shù)后患者ICU監(jiān)護(hù)，預(yù)防感染，接受降顱內(nèi)壓和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。術(shù)后通過(guò)腰穿動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓。ICU內(nèi)觀察記錄患者連續(xù)5d顱內(nèi)壓情況；術(shù)后1年進(jìn)行隨訪，調(diào)查生存和恢復(fù)情況。

三、觀察指標(biāo) ①2組患者術(shù)后5d顱內(nèi)壓情況；②2組患者術(shù)前及術(shù)后1月美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale,NIHSS）評(píng)分；③2組患者術(shù)后1年隨訪情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，同組患者指標(biāo)間比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不同組患者指標(biāo)間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05均評(píng)價(jià)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者術(shù)后顱內(nèi)壓比較 術(shù)前，2組患者顱內(nèi)壓無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后1、3、5d，2組患者顱內(nèi)壓均明顯＜術(shù)前，且觀察組明顯＜對(duì)照組，組間比較有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

二、2組患者手術(shù)前后NIHSS評(píng)分比較 術(shù)前，2組患者顱內(nèi)壓無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后1月，2組患者NIHSS評(píng)分均明顯＜術(shù)前，且觀察組明顯＜對(duì)照組，組間比較有顯著性差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

三、2組患者術(shù)后一年隨訪比較 觀察組基本恢復(fù)率（62.22%） 明顯＞對(duì)照組（36.67%），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.71，P=0.03），見(jiàn)表3。

討 論

顱腦是人體的重要生理結(jié)構(gòu)，若人的顳部、額葉受到嚴(yán)重?fù)p傷或可危及生命，臨床接診的顱腦損傷多為車禍、打擊、跌落所致，若不能進(jìn)行及時(shí)的處理修復(fù)易使顱內(nèi)血腫病史惡化，致殘致死率極高[8,9]。目前對(duì)重型顱腦損傷治療最為有效的方法是開(kāi)顱手術(shù)，清除顱內(nèi)血塊和水腫和壞死組織，修復(fù)裂傷，降低顱內(nèi)壓，然而對(duì)于雙側(cè)顱腦損傷患者進(jìn)行雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)[10,11]，作者為了探討優(yōu)化手術(shù)方法，增加患者的生存率，對(duì)我院75例嚴(yán)重雙側(cè)顱腦損傷的患者進(jìn)行了臨床研究。

合并硬膜下、腦內(nèi)血腫可導(dǎo)致顱腦損傷患者顱內(nèi)壓急劇升高并形成腦疝，及早通過(guò)手術(shù)降低顱內(nèi)壓并清除血腫和壞死的腦組織是提高患者預(yù)后的關(guān)鍵。大骨瓣開(kāi)顱的切口位置低、骨窗大，不僅可以有更大的術(shù)野方便血腫及壞死腦組織的清除，還可以快速降低顱內(nèi)壓、改善患者腦細(xì)胞缺氧狀態(tài)，有效減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。研究結(jié)果顯示：術(shù)后患者5d內(nèi)的顱內(nèi)壓呈逐漸下降的趨勢(shì)，且在第5d時(shí)患者顱內(nèi)壓明顯低于術(shù)后1d，說(shuō)明手術(shù)的臨床療效顯著，可有效降低患者顱內(nèi)壓，減少神經(jīng)損傷。為了進(jìn)一步明確其對(duì)神經(jīng)功能的保護(hù)效果，本研究對(duì)患者術(shù)后1月進(jìn)行NIHSS評(píng)分，結(jié)果顯示其明顯低于術(shù)前。將行雙側(cè)同時(shí)行大骨瓣開(kāi)顱與常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)的患者比較顯示，觀察組患者的顱內(nèi)壓控制更好，NIHSS評(píng)分改善更顯著，且患者術(shù)后1年隨訪基本生活能力恢復(fù)患者所占比例顯著提高。筆者主要考慮常規(guī)骨瓣開(kāi)顱的骨窗位置較局限、術(shù)野暴露小，不利于血腫及壞死顱腦組織清除，減壓效果有限。

表1 患者術(shù)后5d顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)情況［n=75，ICP（mmHg）］

表2 患者術(shù)前與術(shù)后1月NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

表2 患者術(shù)前與術(shù)后1月NIHSS評(píng)分比較（±s，分）

組別 例數(shù)觀察組 45對(duì)照組 30 t -P -術(shù)前43.87±4.32 42.99±4.40 0.85 0.40術(shù)后1月12.16±1.08 19.58±1.69 21.32 0.00 t P 61.67 0.00 27.20 0.00----

表3 術(shù)后1年隨訪生存狀態(tài)［n（%）］

綜上所述，雙側(cè)開(kāi)顱手術(shù)對(duì)重型顱腦損傷患者顱內(nèi)壓釋放具有顯著的效果，術(shù)后一年生存率較高，值得在臨床推廣應(yīng)用。