李世闊，張富榮

（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650051）

隨著社會(huì)人口老齡化加劇，全麻下接受手術(shù)的老年患者也越來(lái)越多。機(jī)械通氣是全身麻醉必不可少的輔助手段，全麻期間潮氣量設(shè)置不當(dāng)可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥[1]，研究已經(jīng)證明潮氣量過(guò)大易引起氣壓傷。有研究表明，小潮氣量肺保護(hù)性通氣對(duì)老年合并肺功能不全胃腸手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸是有益的[2]，但是較小潮氣量通氣中，何種潮氣量值對(duì)肺保護(hù)最為明顯尚存爭(zhēng)議。本研究旨在通過(guò)觀察不同小潮氣量復(fù)合肺復(fù)張手法機(jī)械通氣老年患者術(shù)中呼吸功能的變化，探索全麻過(guò)程中較為理想的機(jī)械通氣潮氣量。

資料與方法 一、臨床資料 選擇擇期行腹部開(kāi)放手術(shù)患者60例，年齡65歲以上，男34例，女26例，ASA分級(jí)為Ⅱ級(jí)，術(shù)前心肺功能正常，體重50kg以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肌缺血，慢性阻塞性呼吸系統(tǒng)疾病，精神系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重酸堿失衡電解質(zhì)紊亂者，合并糖尿病、甲狀腺功能異常等代謝性疾病患者，有肺復(fù)張手法相對(duì)禁忌癥患者（如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，合并氣胸等）。所有患者均同意參與此研究，并簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成2組：8mL/理想體重（predicted body weight，PBW）潮氣量組（C 組）和6mL/PBW潮氣量組（P組），每組患者30例，其中男性 PBW=50+0.91X［身高（cm）-152.4］，女性PBW=45.5+0.91X［身高（cm）-152.4］[2]。

二、方法 1.患者入室常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、脈搏、血氧飽和度（SpO2）及心電圖（ECG），開(kāi)放外周靜脈，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)壓。

2.麻醉誘導(dǎo)：芬太尼2～4ug/kg、咪達(dá)唑侖0.01～0.05mg/kg、維庫(kù)溴銨 0.1mg/kg、丙泊酚1.0～2.5mg/kg；靜脈注射維庫(kù)溴銨3～5min后行氣管插管，接上呼吸機(jī)行正壓機(jī)械通氣，C組患者使用8mL/PBW的潮氣量行正壓機(jī)械通氣，P組患者6mL/PBW的潮氣量行正壓機(jī)械通氣，2組呼吸頻率均固定為12次/min，新鮮氣體流量均為2L/min（空氣∶氧氣=1∶1），I∶E均為1∶2。兩組患者送入PACU（麻醉恢復(fù)室，Post anesthesia care unit）前及術(shù)中每30min使用一次肺復(fù)張手法，肺復(fù)張手法按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：將麻醉機(jī)調(diào)至手控模式，調(diào)節(jié)限壓閥壓力至30cmH2O，雙手?jǐn)D壓球囊，并持續(xù)30s后松開(kāi)球囊，將麻醉機(jī)調(diào)回機(jī)控模式。

3.麻醉維持：術(shù)中全憑靜脈全身麻醉，予丙泊酚 4～8mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵注，瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1，約45min靜脈追加維庫(kù)溴銨 2mg。

4.術(shù)中監(jiān)測(cè)：全程監(jiān)測(cè)SpO2，呼氣末CO2分壓（PETCO2），心率（HR），ECG，BP。麻醉誘導(dǎo)前測(cè)定動(dòng)脈血?dú)猓?0min后測(cè)定動(dòng)脈血?dú)?，觀察并記錄BP，HR，SpO2，PETCO2，氣道峰壓（Ppeak），氣道平臺(tái)壓（Pplat），動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2），動(dòng)脈血氧分壓（PaO2），并計(jì)算動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性Cd=Vt/(Ppeak-PEEP)，靜態(tài)肺順應(yīng)性Cs=Vt/（Pmean-PEEP）。

5.潮氣量調(diào)整 如果監(jiān)測(cè)中病人PETCO2升高至60mmHg持續(xù)1min，或者PETCO2＞55mmHg持續(xù)＞10min，或者PaO2＜99mmHg立即停止，調(diào)整潮氣量；如果監(jiān)測(cè)中 PETCO2＜20mmHg持續(xù)10min立即停止，調(diào)整潮氣量。

6.循環(huán)功能調(diào)控 術(shù)中患者血壓控制在基礎(chǔ)值上下20%范圍內(nèi)，HR控制在60～100次/min，若超過(guò)此范圍則予以干預(yù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件分析，結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，2組潮氣量間各組數(shù)據(jù)采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)。

結(jié) 果 一、2組患者基本情況比較 2組患者在年齡、性別、身高、體重等一般基本情況方面的比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），數(shù)據(jù)未列出。

二、呼吸參數(shù)變化 至手術(shù)結(jié)束，2組患者均未調(diào)整潮氣量，P組與C組比較，Ppeak，Pplat，Cd和Cs均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），P組與C組比較，PETCO2，PaCO2均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1；而2組間pH值，PaO2，A-aDO2，SpO2，MAP，HR 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1，表2。術(shù)后隨訪2組患者均無(wú)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

討 論 有研究表明，小潮氣量肺保護(hù)通氣策略較傳統(tǒng)的機(jī)械通氣相比，小潮氣量肺保護(hù)通氣策略機(jī)械通氣對(duì)老年患者術(shù)后肺功能恢復(fù)有益[3]，但就小潮氣量聯(lián)合低水平PEEP、小潮氣量聯(lián)合較高水平PEEP、小潮氣量聯(lián)合肺復(fù)張手法三者最有利于肺功能保護(hù)尚存在爭(zhēng)議，在較小潮氣量中何種水平的潮氣量較為合理也存在一定爭(zhēng)議，傳統(tǒng)習(xí)慣于大潮氣量和低頻率機(jī)械通氣，但此通氣方式存在諸多弊端，最主要的并發(fā)癥是誘發(fā)嚴(yán)重的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，因此合理的選用機(jī)械通氣參數(shù)又成為研究的焦點(diǎn)。本研究采用12次/min的呼吸頻率，而潮氣量分別選擇8mL/PBW、6mL/PBW。雖有報(bào)道低潮氣量通氣同時(shí)采用呼氣末正壓（PEEP）可顯著降低急性肺損傷成人呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS） 的病死率，且中等程度的PEEP（10cmH2O）可減少肺組織張力保護(hù)肺泡表面活性物質(zhì)并且使肺微血管跨壁壓減小，從而減少肺不張或使肺不張消失，但停用后肺不張會(huì)同等程度地出現(xiàn)，而它對(duì)通氣/血流比（V/Q）的影響則有的減少有的增加，并可使心輸出量減少達(dá)21%[3]，在麻醉中不宜濫用。因此本研究未采用PEEP，而是使用了肺復(fù)張手法。有研究表明，在圍麻醉期和危重患者通氣中，吸入高濃度的氧氣可使肺不張發(fā)生率增加，同時(shí)增加肺內(nèi)分流率，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用高氧濃度通氣可導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)性損傷[4]，影響患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。本研究采用空氧混合旨在降低高氧濃度通氣對(duì)患者呼吸功能造成的不良影響，有利于患者快速康復(fù)。

表1 2組患者血?dú)鈪?shù)及呼吸力學(xué)參數(shù)比較(n=60，±s)

表1 2組患者血?dú)鈪?shù)及呼吸力學(xué)參數(shù)比較(n=60，±s)

注：P組與C組比較，*P＜0.05。

指標(biāo)pH PETCO2（mmHg）P組7.41±0.04 30.2±1.5 C組7.39±0.05 25.3±2.3*PaCO2（mmHg）38.5±4.432.5±4.3*PaO2（mmHg）202.0±94.9219.9±103.3 A-aDO2（mmHg）345.3±104.1348.2±110.2 Ppeak（cmH2O） 11.2±2.8 13.7±2.3*Pplat（cmH2O）10.9±1.612.6±2.5*Cd（mL/cmH2O） 32.95±4.17 38.70±8.18*Cs（mL/cmH2O）33.90±4.3539.30±6.48*

表2 2組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(n=60，±s)

表2 2組患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(n=60，±s)

指標(biāo)MAP（mmHg）HR（次/min）P組76±7 77±12 C組79±9 75±11

PaO2，A-aDO2可直接反映患者氧合情況，間接反映通氣/血流比（V/Q） 的匹配情況。PaO2低說(shuō)明氧合不佳，A-aDO2增高提示V/Q不匹配。本研究中，在2組患者給予不同的潮氣量通氣后，PaO2值均在正常范圍內(nèi)，但是隨著潮氣量的增加，PaO2有降低的趨勢(shì)，而A-aDO2則隨著潮氣量的增加而升高。說(shuō)明單純?cè)龀睔饬浚坏豢梢愿纳苹颊哐鹾瞎δ?，反而增加了死腔通氣的風(fēng)險(xiǎn)，加重通氣血流比例失調(diào)。綜合PaO2與A-aDO2的結(jié)果來(lái)看，小潮氣量機(jī)械通氣可能更有利于患者術(shù)中肺保護(hù)。

PaCO2常用來(lái)反映通氣效率，PaCO2的正常值為35～45mmHg。本研究中2組的多數(shù)患者PaCO2在正常范圍，但P組患者仍有1例患者略為偏高（PaCO2值為48mmHg）；C組多數(shù)患者PaCO2在正常范圍，但C組有1例患者PaCO2＜正常范圍（PaCO2為29mmHg）。有研究表明，允許性高碳酸血癥機(jī)械通氣可改善老年患者術(shù)中腦氧代謝，減輕患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙[5]。從2組患者PaCO2結(jié)果對(duì)比來(lái)看，P組患者PaCO2值略＞C組患者，但都在允許接受的程度范圍之內(nèi)，綜上所述，較小的潮氣量通氣可能更有利于老年患者術(shù)后腦功能的恢復(fù)，減少老年患者全麻術(shù)后認(rèn)知功能障礙。

Ppeak和Pplat可反映氣壓傷的危險(xiǎn)性，過(guò)高的氣道壓可導(dǎo)致肺損傷，臨床發(fā)現(xiàn)當(dāng)有肺部疾患時(shí)，其臨界值可能變小。肺順應(yīng)性降低可使功能殘氣量（FRC）降低，遠(yuǎn)端小氣道閉合增加，氣體交換效率下降。本研究中，氣道壓和肺順應(yīng)性均隨著潮氣量的增加而增加，在一定范圍內(nèi)增加潮氣量可一定程度改善肺順應(yīng)性，但與文獻(xiàn)報(bào)道的肺順應(yīng)性正常值相比(清醒被試者仰臥位時(shí)靜態(tài)胸肺順應(yīng)性為120mL/cmH2O，動(dòng)態(tài)為90mL/cmH2O)，改善亦微不足道。在機(jī)械通氣過(guò)程中，增加潮氣量的同時(shí)，患者氣道壓會(huì)隨之增加，但單純提高氣道壓并不能有效防止肺萎陷和改善氧合，反而有潛在的肺損傷危險(xiǎn)。

綜合上述各指標(biāo)來(lái)看，心肺功能正常老年患者在全麻仰臥位下行開(kāi)腹手術(shù)，且機(jī)械通氣頻率為12次/min時(shí)，6mL/PBW潮氣量組氧合最好，而且氣道壓最低，PETCO2和PaCO2是正常高值或者略高于正常值，提示在老年人全麻手術(shù)中6mL/PBW潮氣量復(fù)合肺復(fù)張手法機(jī)械通氣能夠滿(mǎn)足大多數(shù)患者的通氣需求；潮氣量增加至8mL/PBW時(shí)患者氧合功能并未見(jiàn)明顯提高，相反大多數(shù)患者表現(xiàn)為氣道壓增加，說(shuō)明單純?cè)龃蟪睔饬坎⒉荒苊黠@改善開(kāi)腹手術(shù)患者的呼吸功能，并且氣道壓明顯升高，不利于患者肺功能保護(hù)。本研究屬于初期的臨床研究，下一步將對(duì)不同手術(shù)方式、不同吸氧濃度、不同患者人群肺功能保護(hù)進(jìn)行觀察研究，努力改善患者愈后，加快患者康復(fù)速度，提升患者康復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，小潮氣量復(fù)合肺復(fù)張手法更有利于改善老年開(kāi)腹手術(shù)患者術(shù)中氧合，更有利于肺功能保護(hù)，適宜大多數(shù)開(kāi)腹手術(shù)患者。