——張麗敏 楊建玲 王麗君 王海明 王瑭鵑

疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups，簡稱DRGs)綜合考慮疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性，同時考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的消耗程度，是一種使病例能夠較好地保持臨床同質(zhì)和資源同質(zhì)的組合工具[1]。病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量，特別是主要診斷的書寫質(zhì)量是進(jìn)行DRGs精準(zhǔn)分組的基礎(chǔ)。2017年，根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量管理與控制中心頒布的“關(guān)于開展2017年病案首頁質(zhì)量檢查的通知”，內(nèi)蒙古自治區(qū)病案質(zhì)控中心對3家三級醫(yī)院病案首頁質(zhì)量進(jìn)行了專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)了病歷數(shù)據(jù)的質(zhì)量問題，提出改進(jìn)措施，以持續(xù)改進(jìn)病案首頁質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

國家病案質(zhì)控中心根據(jù)各家醫(yī)院上報的HQMS(醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測)數(shù)據(jù)，進(jìn)行DRGs分組后抽取出疑似病歷，共計(jì)300份。其中，高風(fēng)險死亡病歷10份，手術(shù)后7日內(nèi)死亡病歷10份，未入組病歷50份，替代病歷230份。

1.2 檢查方法及內(nèi)容

在全區(qū)范圍內(nèi)抽取副主任醫(yī)師以上臨床醫(yī)師、5年以上ICD編碼員各4人，組成專家組。檢查前依據(jù)國家病案質(zhì)控中心的要求，對專家組按照“疾病分類編碼督導(dǎo)檢查要點(diǎn)”“2017病案首頁督導(dǎo)檢查方案”進(jìn)行培訓(xùn)，現(xiàn)場單盲隨機(jī)分配病歷，主要檢查對DRGs分組影響大且信息系統(tǒng)無法質(zhì)控的核心項(xiàng)目[2]。包括主要診斷、其他診斷、主要手術(shù)及操作、其他手術(shù)及操作、入院病情、重癥監(jiān)護(hù)時間、有創(chuàng)呼吸及使用時間、離院方式等11個項(xiàng)目。采用系統(tǒng)追蹤法核查住院病案首頁上報數(shù)據(jù)與病歷記錄內(nèi)容的一致性[2]，臨床醫(yī)師對照病歷檢查診斷、手術(shù)、有創(chuàng)操作、入院病情等，編碼員除入院病情之外均檢查。檢查結(jié)果填寫在“2017年病案首頁數(shù)據(jù)專項(xiàng)督導(dǎo)檢查表”上，并簽字確認(rèn)。

2 結(jié)果

按照國家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的“住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(2016版)”要求，進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果見表1。

表1 300份病案首頁數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

項(xiàng)目正確率(%)病案首頁數(shù)據(jù)上報37主要診斷選擇74其他診斷填寫完整71主要手術(shù)及操作選擇87其他手術(shù)及操作填寫58主要診斷編碼94其他診斷填寫89主要手術(shù)及操作編碼85其他手術(shù)及操作編碼53

3 分析

3.1 數(shù)據(jù)上傳

病案首頁數(shù)據(jù)上傳正確率僅有37%，錯誤率達(dá)63%。這說明首頁數(shù)據(jù)導(dǎo)出及信息上傳的完整性出現(xiàn)問題，首頁數(shù)據(jù)上傳錯誤的原因依次為信息系統(tǒng)上傳錯誤占39%，醫(yī)生主要診斷選擇錯誤、編碼員編碼錯誤等導(dǎo)致主要診斷上傳錯誤分別占19.3%、5.7%。針對39%主要診斷上傳為“N”“A”的117份病案首頁信息進(jìn)行追蹤檢查，訪談信息工作人員，找出信息系統(tǒng)上傳錯誤的主要原因?yàn)樯蟼鹘涌诓贿_(dá)標(biāo)。如實(shí)際首頁主要診斷編碼為正確編碼，在上傳時主要診斷變成了“N”“A”兩個英文字母；信息上傳的數(shù)據(jù)、病案室編目后的首頁數(shù)據(jù)及醫(yī)師填寫首頁數(shù)據(jù)不一致，上傳后反饋信息沒有具體負(fù)責(zé)人，存在的問題沒有落實(shí)整改。以上均說明醫(yī)院上傳信息質(zhì)量監(jiān)管缺失。

3.2 主要診斷

主要診斷是病種質(zhì)量管理、臨床路徑管理的重要參考，也是應(yīng)用 DRGs 對醫(yī)院進(jìn)行績效評估的重要依據(jù)。主要診斷的正確率是評估診療措施適宜性的重要指標(biāo)[3]。主要診斷的錯誤率達(dá)26%，故不能真實(shí)反映醫(yī)師的臨床能力及診治水平。填寫錯誤的主要原因是醫(yī)師對主要診斷選擇原則掌握不充分，診斷的書寫不規(guī)范，病案首頁的診斷和病歷的記錄不一致等。

3.2.1 主要診斷選擇不正確 如病歷記錄是“重癥心肌炎”，病案首頁的主要診斷選擇為“心源性休克”，即把疾病的臨終狀態(tài)作為主要診斷，導(dǎo)致主要診斷選擇錯誤。

3.2.2 主要診斷書寫不規(guī)范 有病原學(xué)支持但沒有給出病原學(xué)的診斷。如，醫(yī)生主要診斷診選擇“敗血癥”，病歷記錄卻是“大腸埃希桿菌引起的敗血癥”；“高血壓”沒有分級、分層；糖尿病未分型。

3.2.3 病案首頁出院診斷與病歷的記錄不一致 如病案首頁主要診斷選擇的是“Ⅱ型糖尿病”，病歷記錄是“Ⅰ型糖尿病”。

3.3 其他診斷

其他診斷(包括并發(fā)癥和合并癥)體現(xiàn)患者疾病的危重及復(fù)雜程度，是保障DRGs分組客觀準(zhǔn)確的重要數(shù)據(jù)[3]，其他診斷填寫完整正確率為71%，錯誤率達(dá)29%。主要錯誤為遺漏診斷。如手術(shù)病歷、病程記錄中提示有“Ⅱ型糖尿病、高血壓”，但在病案首頁未填寫，導(dǎo)致病案首頁數(shù)據(jù)不能夠客觀反映醫(yī)師的臨床能力及診治水平。

3.4 主要手術(shù)及操作

主要手術(shù)及操作選擇正確率為87%，錯誤率達(dá)23%，故不能真實(shí)體現(xiàn)醫(yī)院的技術(shù)水平。填寫錯誤的主要原因是臨床醫(yī)生對主要手術(shù)選擇原則掌握不充分，手術(shù)名稱書寫不規(guī)范，首頁的手術(shù)及操作與病歷記錄不一致等。

3.4.1 主要手術(shù)及操作選擇錯誤 如病案首頁主要手術(shù)填寫為“清創(chuàng)探查修復(fù)術(shù)”，閱讀手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)主要手術(shù)應(yīng)為“尺動脈吻合術(shù)”；主要手術(shù)選擇“冠狀動脈造影術(shù)”，實(shí)際主要手術(shù)應(yīng)為“冠狀動脈支架置入術(shù)”。

3.4.2 手術(shù)名稱填寫不規(guī)范 如未指明解剖部位，手術(shù)記錄“橈骨骨折切開內(nèi)固定術(shù)”，首頁填寫為“切開復(fù)位固定術(shù)”；“關(guān)節(jié)灌注治療術(shù)”，首頁填寫為“灌注治療術(shù)”。

3.4.3 主要診斷與主要手術(shù)不一致 如首頁主要手術(shù)填寫“腹腔鏡膽囊結(jié)切除術(shù)”，主要診斷卻是“膽囊囊腫”。

3.4.4 手術(shù)及操作在病歷中沒有追溯到手術(shù)及操作遺漏 如病案首頁手術(shù)操作欄有“負(fù)壓引流術(shù)”，但在手術(shù)記錄里未見描述。

3.5 其他手術(shù)及操作

其他手術(shù)及操作填寫正確率為58%，錯誤率為42%，造成正確率低的主要原因是病案首頁遺漏的手術(shù)操作比較多。如，刀砍傷的患者遺漏了下頜骨骨折、急性失血性貧血、多指完全離斷等診斷。死亡病例患者搶救的操作如心肺復(fù)蘇、氣管插管等，在病案首頁未填寫。

主要診斷編碼正確率94%，其他診斷編碼正確率96%；主要手術(shù)操作編碼正確率94%，其他手術(shù)操作編碼正確率99%。診斷、手術(shù)操作編碼正確率是反映病案編碼質(zhì)量的重要指標(biāo)。疾病、手術(shù)操作編碼錯誤的主要原因是編碼員對主要診斷、手術(shù)編碼規(guī)則掌握不充分，對醫(yī)生書寫的臨床診斷理解有誤，在編碼過程中沒有通讀病歷，遇到問題未與臨床醫(yī)生溝通，導(dǎo)致應(yīng)該合并的編碼沒有合并，存在遺漏編碼或錯誤編碼。

3.5.1 應(yīng)該合并的編碼沒有合并 如醫(yī)生的主要診斷為“上消化道出血”，其他診斷依次為肝硬化伴有食管靜脈曲張、肝功能衰竭等，應(yīng)合并編碼為：k74.615+I98.3*，但編碼員直接編碼為上消化道出血：k92.204。

3.5.2 編碼員編碼錯誤 如妊娠貧血應(yīng)為“O99.00”編碼，但編碼員卻給出了“D64.90”的編碼；主要手術(shù)操作“尺神經(jīng)前移術(shù)”應(yīng)為：04.6x00x014，編碼員編碼為：04.49骶神經(jīng)松解術(shù)；主要診斷“手指的淺肌腱損傷”應(yīng)為：S66.902，編碼員編碼為：S60.201手挫傷等。

3.5.3 手術(shù)操作編碼錯誤，遺漏其他手術(shù)操作編碼 如首頁主要診斷“不穩(wěn)定性心絞痛”，行“冠狀動脈支架置入術(shù)”，主要手術(shù)選擇“冠狀動脈造影術(shù)”；實(shí)際主要手術(shù)應(yīng)為“冠狀動脈支架置入術(shù)”，編碼員對“置入支架的個數(shù)”“幾根血管操作”及“球囊擴(kuò)張”等手術(shù)及操作沒有給出編碼，這類手術(shù)編碼是編碼員編碼時普遍存在的問題；神經(jīng)外科介入手術(shù)，編碼員未編碼等。

3.6 其他問題

病案首頁無重癥監(jiān)護(hù)時間、呼吸機(jī)使用時間。顱腦損傷病歷醫(yī)生未填寫入院前、后昏迷時間，部分病例對入院病情為“4”即入院病情為“無”的情況選擇不正確，將入院新發(fā)現(xiàn)的情況直接選擇為“4”，診斷病情沒有具體分析是否為新發(fā)生的疾病。

4 措施

4.1 統(tǒng)一字典庫

按照國家衛(wèi)計(jì)委的要求，統(tǒng)一各家醫(yī)院的字典庫版本，建立全區(qū)統(tǒng)一的病案首頁管理信息平臺，通過病案首頁信息管理平臺，對全區(qū)各家醫(yī)院的病案首頁質(zhì)量進(jìn)行分析，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施并及時反饋。

4.2 建立上報系統(tǒng)流程

醫(yī)院應(yīng)建立院內(nèi)HQMS系統(tǒng)數(shù)據(jù)上報制度及流程，明確各部門職責(zé)，對HQMS反饋的信息及時整改；信息部門應(yīng)認(rèn)真分析上傳過程中存在的問題，找出原因，杜絕因信息系統(tǒng)上傳導(dǎo)致的錯誤；多部門協(xié)作確保準(zhǔn)確上報數(shù)據(jù)。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)

加強(qiáng)對臨床醫(yī)生國際疾病分類、手術(shù)及操作知識的培訓(xùn)，并對“病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范”等進(jìn)行培訓(xùn)。要求臨床醫(yī)生按照診斷名稱的構(gòu)成要素“病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷”等規(guī)范書寫疾病診斷，按照手術(shù)及操作的構(gòu)成要素“部位、術(shù)式、入路、疾病的性質(zhì)”等規(guī)范書寫手術(shù)及操作，掌握疾病主要診斷、主要手術(shù)的選擇原則，完整準(zhǔn)確地填寫疾病診斷、手術(shù)操作，提高DRGs入組率及準(zhǔn)確性。

4.4 開展編碼員培訓(xùn)

編碼員要定期參加不同層次的培訓(xùn)，熟練掌握編碼原則，及時更新編碼知識。病案質(zhì)控人員、編碼員、病案首頁信息錄入人員，應(yīng)重點(diǎn)審查病歷中的相關(guān)內(nèi)容，如現(xiàn)病史、既往史、家族史、手術(shù)記錄、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、病理報告、重大檢查報告等，特殊不能確定問題及時與臨床科室溝通，以保證診斷和手術(shù)操作的完整性、準(zhǔn)確性[4]。

4.5 增加數(shù)據(jù)

病案首頁要增加DRGs分組的重要數(shù)據(jù)。如重癥監(jiān)護(hù)時間，呼吸機(jī)使用時間，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真填寫顱腦損傷患者的入院前、后昏迷時間。

4.6 專項(xiàng)質(zhì)控

利用PDCA質(zhì)量管理工具，對病案首頁存在的不同問題進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控，持續(xù)提高病案首頁質(zhì)量。

4.7 加快信息化建設(shè)

醫(yī)院應(yīng)加快信息化建設(shè)，充分利用信息系統(tǒng)的支持作用，通過電子病歷系統(tǒng)自動集成，獲取手術(shù)、操作、血型等內(nèi)容，提高首頁標(biāo)準(zhǔn)化程度[4]。依托信息系統(tǒng)，對病案首頁設(shè)置邏輯性校驗(yàn)及提示性標(biāo)示[5]，提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

通過以上措施規(guī)范病案首頁填寫及編碼行為，推動病歷數(shù)據(jù)規(guī)范化、同質(zhì)化管理，持續(xù)改進(jìn)病案首頁質(zhì)量，為全區(qū)開展DRGs工作奠定基礎(chǔ)。