栗鵬程 王志新 陳山林 薛云皓 易傳軍 李玉成 榮艷波

胸廓出口綜合征(thoracic outlet syndrome, TOS)是指鎖骨下動(dòng)、靜脈和臂叢神經(jīng)在胸廓上口受壓迫而產(chǎn)生的一系列癥狀[1-3]。各種原因都會(huì)造成臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)、靜脈受壓[4]，其中斜角肌三角區(qū)內(nèi)神經(jīng)和血管受壓最為常見。根據(jù)受壓結(jié)構(gòu)的不同，TOS可分為血管型TOS(vascularized thoracic outlet syndrome，VTOS)和神經(jīng)型TOS(neurogenic thoracic outlet syndrome，NTOS)。其中NTOS臨床較為常見(占95%以上)，是斜角肌區(qū)壓迫的常見類型[5-6]。根據(jù)引起癥狀的不同，TOS又可分為真性TOS(true TOS，TTOS)和非特異性(有爭議的)TOS(disputed TOS，DTOS)。TTOS的影像學(xué)特點(diǎn)是存在骨性結(jié)構(gòu)異常，包括第7頸椎橫突過長、頸肋等；且病程長，特別是下干受壓的患者可見手部肌肉萎縮，嚴(yán)重者以Gilliatt-Sumner手為特征表現(xiàn)，即正中神經(jīng)支配的大魚際肌萎縮，尺神經(jīng)支配的環(huán)小指麻木[7]。DTOS的影像學(xué)特點(diǎn)是不存在骨性結(jié)構(gòu)異常。90%以上的NTOS患者都屬于DTOS。雖然曾有文獻(xiàn)報(bào)道DTOS患者存在異常纖維條索、前中斜角肌肥大、過度纖維化以及小斜角肌等，但臨床實(shí)踐中多數(shù)情況下未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)構(gòu)異常。對于DTOS患者，臨床表現(xiàn)多為上肢沉重感、頸肩部不適、前臂內(nèi)側(cè)感覺異常以及手指麻木等，頭暈、耳鳴、心前區(qū)疼痛等較少見；電生理檢查常無特異性表現(xiàn)，體格檢查也罕見肌肉萎縮等情況；多種誘發(fā)試驗(yàn)雖對診斷有一定的幫助，但診斷價(jià)值不高。此類病癥的診斷往往需要排除其他疾患[8]。對于TTOS，多數(shù)學(xué)者推薦手術(shù)治療。但對于DTOS，是否采取手術(shù)治療、選擇何種入路以及具體的手術(shù)方式等尚未達(dá)成共識。本研究回顧分析DTOS患者的病歷資料，以探討經(jīng)單一鎖骨上入路切除斜角肌和第一肋治療DTOS的中期效果。

資料與方法

一、資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)癥狀、體征、誘發(fā)試驗(yàn)結(jié)果等確診為DTOS；(2)經(jīng)X線檢查未發(fā)現(xiàn)第7頸椎橫突過長、頸肋等骨性異常。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臂叢神經(jīng)走行區(qū)域存在骨性結(jié)構(gòu)；(2)存在既往手術(shù)治療史；(3)存在一般手術(shù)禁忌證；(4)存在臂叢周圍占位性病變以及腕管綜合征、肘管綜合征、頸椎病等特異性神經(jīng)壓迫性疾病。2009年1月至2014年12月北京積水潭醫(yī)院手外科收治的12例例患者均采用經(jīng)單一鎖骨上入路，探查松解臂叢神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈起點(diǎn)，切除前中斜角肌和第一肋的手術(shù)方式。其中男4例，女8例。年齡32(15～53)歲。左側(cè)8例，右側(cè)4例。臨床表現(xiàn)以上肢沉重和肩周不適為主，7例患者伴前臂和手部感覺異常，2例患者手部小肌肉萎縮，2例患者面部感覺異常，1例患者首發(fā)癥狀為心前區(qū)不適。

二、方法

1.手術(shù)方法：患者取仰臥位，雙腔氣管插管，全身麻醉。墊高患側(cè)肩胛下區(qū)，患者頭部向?qū)?cè)傾斜，盡量展開鎖骨上區(qū)域，使臂叢結(jié)構(gòu)淺置。(1)顯露神經(jīng)血管。在鎖骨上2 cm處做一平行于鎖骨的橫切口，自斜方肌鎖骨部止點(diǎn)前緣至胸鎖乳突肌鎖骨止點(diǎn)中央?yún)^(qū)域，長度8～10 cm(圖1A)。切開皮膚及皮下組織，分離頸闊肌，保護(hù)頸叢皮支。切開并掀起胸鎖乳突肌部分止點(diǎn)，分離鎖骨上窩脂肪墊，游離并注意保護(hù)頸外靜脈。顯露肩胛舌骨肌，向鎖骨側(cè)牽拉。探查頸橫動(dòng)、靜脈，此血管深方即為臂叢神經(jīng)根干部。分離C5～T1神經(jīng)根，用橡皮條保護(hù)；在臂叢下干附近，分離保護(hù)鎖骨下動(dòng)脈。鎖骨下動(dòng)脈繞過前斜角肌后走行于鎖骨后方。(2)切除前中斜角肌。向內(nèi)側(cè)牽開胸鎖乳突肌外側(cè)緣，顯露深方的前斜角肌及第一肋止點(diǎn)。分離并注意保護(hù)位于肌肉表面內(nèi)側(cè)緣的膈神經(jīng)，分離肌肉止點(diǎn)處深方的鎖骨下動(dòng)脈(圖1B)。切斷并掀起肌肉止點(diǎn)，切除2/3肌腹，顯露鎖骨下動(dòng)脈起始部(圖1C)。將臂叢神經(jīng)牽向前方，顯露后方中斜角肌(圖1D)。于肌腹近端內(nèi)側(cè)游離胸長神經(jīng)，顯露中斜角肌于第一肋止點(diǎn)，切開并掀起止點(diǎn)，切除部分肌腹。(3)切除第一肋。牽起臂叢神經(jīng)及鎖骨下動(dòng)脈，完全顯露第一肋并切除(圖1E)。囑麻醉師患側(cè)癟肺，剝離第一肋下方骨膜。用椎板鉗咬除大部分第一肋，由頸椎側(cè)至橫突水平，胸骨側(cè)盡量咬除足夠長度(圖1F)。切除第一肋后，即可顯露下方的胸膜頂(圖1G)。囑麻醉師吹氣鼓肺，仔細(xì)觀察有無氣泡。若存在氣胸需放置胸腔引流管。

圖1患者女，43歲，DTOS，經(jīng)鎖骨上入路切除第一肋治療A在鎖骨上方2 cm處做一平行于鎖骨的橫切口，自斜方肌鎖骨止點(diǎn)前緣至胸鎖乳突肌鎖骨止點(diǎn)中央?yún)^(qū)域，長度8～10 cmB顯露臂叢神經(jīng)、前斜角肌、膈神經(jīng)和鎖骨下動(dòng)脈C切除前斜角肌，顯露鎖骨下動(dòng)脈起始部D向前內(nèi)側(cè)牽拉臂叢神經(jīng)，顯露后方中斜角肌E切除中斜角肌，顯露第一肋F術(shù)中切除的第一肋G切除第一肋后，即可顯露肺尖和胸膜頂

2.術(shù)后處理：術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者進(jìn)行頭、肩部適度活動(dòng)，活動(dòng)幅度逐漸增加。術(shù)后10 d拆線。術(shù)后1個(gè)月恢復(fù)正?；顒?dòng)。有條件的患者進(jìn)行頸、肩部康復(fù)訓(xùn)練，直至術(shù)后4～6個(gè)月。

3.評價(jià)指標(biāo)：主要通過患者的病史、體格檢查及電生理檢查結(jié)果明確診斷。利用X線判斷有無第7頸椎橫突過長、頸肋等骨性異常。體格檢查采用Adson試驗(yàn)、反向Adson試驗(yàn)及Wright試驗(yàn)。采用前臂-肩-手功能障礙評分(quick disabilities of the arm，shoulder，and hand，QuickDASH)評估手術(shù)前后上肢功能[9-11]。

結(jié) 果

12例患者的平均病程為59個(gè)月。術(shù)前X線檢查未發(fā)現(xiàn)第7頸椎橫突過長、頸肋等骨性異常。上肢張力試驗(yàn)陽性12例，鎖骨上窩斜角肌三角間隙內(nèi)神經(jīng)壓迫試驗(yàn)陽性12例，Adson試驗(yàn)陽性8例，反向Adson試驗(yàn)陽性5例，Wright試驗(yàn)陽性8例。電生理檢查前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)支配區(qū)域異常電位8例。隨訪24個(gè)月以上。術(shù)前中位QuickDASH評分為61分，其中工作單元中位數(shù)為58分，運(yùn)動(dòng)單元中位數(shù)為55分。術(shù)后中位QuickDASH評分為23分，其中工作單元中位數(shù)為30分，運(yùn)動(dòng)單元中位數(shù)為25分。術(shù)后中位QuickDASH評分較術(shù)前改善38分。術(shù)后患者的傷口均順利愈合，未發(fā)生血腫、氣胸、淋巴漏及感染等并發(fā)癥。術(shù)后第2天癥狀改善11例。1例患者臂叢神經(jīng)麻痹，經(jīng)激素沖擊治療1周，口服甲鈷胺2個(gè)月后，功能恢復(fù)。末次隨訪時(shí)，癥狀完全消除5例，明顯改善5例，有改善1例，失訪1例。

隨訪期間2例患者癥狀復(fù)發(fā)：1例為18歲女性，病程4年，首發(fā)癥狀為胸悶、心前區(qū)疼痛。先后于心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科就診并治療，但均未改善。予以手術(shù)治療后癥狀完全消除，但6個(gè)月后部分癥狀復(fù)發(fā)，予以再次手術(shù)治療，癥狀得到緩解，但6個(gè)月后再次復(fù)發(fā)。隨訪7年后，癥狀仍間斷發(fā)作。另1例為48歲女性，病程15年。予以手術(shù)治療后癥狀緩解，3個(gè)月后復(fù)發(fā)，予以二次手術(shù)松解臂叢神經(jīng)周圍瘢痕并切除增生的第一肋殘端，癥狀得到緩解，3個(gè)月后再次復(fù)發(fā)，行三次手術(shù)松解，癥狀得到緩解。之后失訪。

討 論

TOS的診斷和治療一直都存有爭議[12]。有學(xué)者認(rèn)為，TOS屬于一種“過度”診斷。1986年，Machleder等[13]通過病理學(xué)對比研究發(fā)現(xiàn)，TOS的斜角肌呈輕度纖維化表現(xiàn)，這為TOS的客觀存在提供了證據(jù)。DTOS的診斷需要排除頸椎病、上肢其他區(qū)域神經(jīng)受壓及血管源性等因素，同時(shí)需符合上肢張力試驗(yàn)等多種誘發(fā)試驗(yàn)陽性。一旦確診為DTOS，首先應(yīng)嘗試保守治療，如頸肩部坐姿調(diào)整、避免久坐、物理康復(fù)治療、加強(qiáng)肩袖肌肉練習(xí)等。有研究報(bào)道，DTOS保守治療的有效率為50%～90%[14-15]。對于保守治療6個(gè)月以上效果欠佳的患者予以手術(shù)治療[16-17]。目前，切除第一肋是治療DTOS的主要步驟之一，手術(shù)入路包括鎖骨上、腋下及肩胛后入路3種方式。鎖骨上、腋下入路較為常用，肩胛后入路主要用于復(fù)發(fā)的患者。

由于血管外科醫(yī)生和手外科醫(yī)生對不同部位解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度不同，手術(shù)方法有所區(qū)別。血管外科醫(yī)生傾向于選擇腋下入路切除第一肋的術(shù)式來完成減壓，而手外科醫(yī)生傾向于擇選擇鎖骨上入路切除前中斜角肌和第一肋的術(shù)式來完成減壓。僅切除前中斜角肌，術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)率較高。因此，經(jīng)鎖骨上入路切除第一肋逐漸成為DTOS的主要治療方式，而且結(jié)果也被證實(shí)優(yōu)良率接近80%[18]。

經(jīng)鎖骨上入路切除前中斜角肌的同時(shí)，可切除大部分第一肋骨，從而完成對斜角肌三角的減壓。本組12例患者均采用了單一鎖骨上入路切除第一肋的手術(shù)方式，在單切口的前提下，對可能造成臂叢神經(jīng)受壓的斜角肌區(qū)域進(jìn)行了充分減壓。雖然癥狀完全消除的比例不高(42%)，但除1例患者失訪外，其余11例患者的主觀滿意度高，術(shù)后中位QuickDASH評分較術(shù)前改善38分。

經(jīng)單一鎖骨上入路切除第一肋術(shù)后常見的并發(fā)癥是氣胸。用雙腔氣管插管，在切除第一肋前囑麻醉師患側(cè)癟肺，可有效避免氣胸的發(fā)生。本組12例患者均未發(fā)生氣胸。術(shù)中牽拉臂叢神經(jīng)可能會(huì)造成一過性臂叢神經(jīng)麻痹，本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)了臂叢神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)，予以激素沖擊治療，口服甲鈷胺藥物營養(yǎng)神經(jīng)，短期內(nèi)完全恢復(fù)。

與經(jīng)腋路切除第一肋相比，經(jīng)單一鎖骨上入路切除第一肋手術(shù)瘢痕位于鎖骨上方，術(shù)后瘢痕可能會(huì)對神經(jīng)造成新的壓迫，加之第一肋切除后殘端增生等情況，部分患者在長期隨訪過程中仍會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，其中肩胛周圍壓迫最常見。為避免上述并發(fā)癥，應(yīng)盡量完整地切除第一肋和前中斜角肌，術(shù)后第1天囑患者開始進(jìn)行頭側(cè)偏練習(xí)，防止局部固定瘢痕限制神經(jīng)的滑動(dòng)。若術(shù)前檢查疑似胸小肌存在壓迫(Wright 試驗(yàn)陽性)，手術(shù)同期需松解胸小肌止點(diǎn)，以改善患者的癥狀[19]。本組病例術(shù)前檢查斜角肌間隙處壓痛均為陽性，故未松解胸小肌間隙，且術(shù)前B超檢查未發(fā)現(xiàn)斜角肌異常。

本研究雖然病例數(shù)較少，但患者主觀滿意度較高，隨訪期間亦未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。對于病程較長、保守治療效果欠佳、通過充分溝通理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的DTOS患者，推薦采用單一鎖骨上入路部分切除前中斜角肌和第一肋的手術(shù)方法治療。