李紹良 李庭 王滿宜 吳新寶

髕骨骨折約占骨骼系統(tǒng)全部骨折的1%,臨床表現(xiàn)為顯著的疼痛腫脹和膝關(guān)節(jié)功能障礙,1/3的髕骨骨折需要手術(shù)[1-2]。髕骨骨折經(jīng)典的治療方法是張力帶技術(shù),即使用2枚平行的克氏針結(jié)合“8”字不銹鋼鋼絲環(huán)繞固定。但克氏針張力帶技術(shù)也存在一定的缺陷，在鋼絲或克氏針突出的皮下部位患者會有不適感甚至疼痛，克氏針會退出導(dǎo)致內(nèi)固定失效;也有報道稱這種方法的感染率較高[3-4]。為了提高髕骨骨折的治療效果,同時避免張力帶固定的并發(fā)癥,本研究在臨床上使用埋頭加壓螺釘(headless compression screws,HCS)結(jié)合線纜固定的內(nèi)固定方法治療髕骨橫行骨折的患者，旨在通過回顧分析影像學(xué)和功能結(jié)果,評價應(yīng)用HCS結(jié)合線纜固定髕骨骨折的臨床效果。

資料與方法

一、對象

1．納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲及以上的患者；②新鮮閉合髕骨骨折(受傷至手術(shù)時間<3周)；③髕骨中部簡單橫行骨折,分離移位≥4 mm或關(guān)節(jié)面臺階≥2 mm；④應(yīng)用HCS結(jié)合線纜固定；⑤隨訪時間≥18個月。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①18歲以下的患者；②骨折塊≥3塊的粉碎髕骨骨折；③髕骨近極或遠(yuǎn)極骨折；④合并同側(cè)下肢需要手術(shù)處理的骨折或軟組織損傷；⑤既往同側(cè)膝關(guān)節(jié)陳舊骨折或手術(shù)史；⑥隨訪時間<18個月。

2．一般臨床資料：自2015年7月至2016年7月，北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科按照以上標(biāo)準(zhǔn)共納入15例患者，均為摔傷導(dǎo)致髕骨骨折,其中男10例，女5例；年齡18～55(36.2±9.6)歲；左側(cè)7例，右側(cè)8例。術(shù)前術(shù)后均拍攝標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片。

二、手術(shù)方法

在椎管內(nèi)麻醉下，患者取仰臥位，患肢上止血帶。行膝前正中縱切口，切口起自髕骨上緣，止于髕骨下緣。顯露髕骨骨折，清理骨折端，以巾鉗夾持復(fù)位骨折，確認(rèn)解剖復(fù)位后用2枚克氏針縱穿髕骨臨時固定骨折。在透視下經(jīng)髕骨下極自遠(yuǎn)端向近端平行打入2枚1.6 mm 的導(dǎo)針，注意導(dǎo)針尖端不穿透髕骨近極骨皮質(zhì)。透視確認(rèn)導(dǎo)針位置后，應(yīng)用測量尺測量髕骨內(nèi)導(dǎo)針長度，使用比測量值短4 mm的HCS(Synthes GmbH， Oberdorf，瑞士)。應(yīng)用空心鉆鉆開髕骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)并鉆透近端皮質(zhì)。將螺釘擰入髕骨。使用1根1.0 mm鎖扣式鈦纜(Synthes GmbH， Oberdorf，瑞士)依次穿入2枚HCS，在髕骨前以“8”字環(huán)繞固定，應(yīng)用收緊鉗拉緊線纜，收緊鉗上的收緊力參數(shù)約30 kg，固定收緊鉗的鎖定扳手，被動屈伸膝關(guān)節(jié)檢查骨折端穩(wěn)定后，應(yīng)用鎖扣鉗鎖定線纜，最后用線纜鉗剪斷多余線纜。透視下檢查確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意，沖洗傷口，依次縫合髕前腱膜、皮下組織及皮膚。

三、術(shù)后處理和功能評價

術(shù)后第2天開始鼓勵患者主動屈伸膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，配合冷敷、非甾體類消炎藥控制疼痛。術(shù)后6～8周經(jīng)X線片證實獲得初步愈合后開始患肢部分負(fù)重。3個月(骨折愈合)后開始完全負(fù)重活動。 術(shù)后1、2、3、6、12個月時攝膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位X 線片，觀察骨折的愈合情況。術(shù)后18個月評價患者膝關(guān)節(jié)主動活動度，并采用Bostman膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評定功能，28～30分為優(yōu)，20～27 分為良，20分以下為差。

結(jié) 果

15例患者手術(shù)時間45～70(55.9±8.5)min；隨訪時間18～24(19.8±3.5)個月，術(shù)后3個月影像學(xué)檢查結(jié)果均提示骨折獲得完全骨性愈合。膝關(guān)節(jié)最終活動度為屈曲平均110(100～140)°，伸直5(0～10)°，膝關(guān)節(jié)活動范圍平均105(95～140)°。Bostman 評分為 25～30 (28.2±1.8) 分。所有病例未出現(xiàn)切口愈合不良、感染、鈦纜斷裂或內(nèi)固定失效?；颊呔丛V內(nèi)固定不適癥狀(典型病例見圖1)。

討 論

直接暴力和間接暴力都可造成髕骨骨折。膝關(guān)節(jié)屈曲時股四頭肌的強力收縮通常導(dǎo)致髕骨橫行骨折；橫行骨折可發(fā)生在髕骨的中部近極或遠(yuǎn)極。髕骨骨折破壞了伸膝裝置和髕股關(guān)節(jié)的完整性[5]。因此髕骨骨折治療目的應(yīng)該是重建髕股關(guān)節(jié)和伸膝裝置的完整性,應(yīng)用足夠堅強的內(nèi)固定以利于早期功能康復(fù)活動。髕骨骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定的指征是骨折移位超過3 mm,關(guān)節(jié)面臺階超過2 mm,或伸膝裝置斷裂[6]。

髕骨的前表面承受股四頭肌的牽張力,而在后方的髕股關(guān)節(jié)產(chǎn)生壓力作用。這是手術(shù)固定髕骨時必須考慮的因素。臨床上常用的張力帶固定技術(shù)指的是克氏針結(jié)合環(huán)形鋼絲的固定方式[7]。

張力帶的固定原則是在肌肉收縮和負(fù)重時將牽張力轉(zhuǎn)化成壓力。

實際臨床工作中張力帶固定髕骨骨折后,常見克氏針退針,鋼絲斷裂，內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。為了解決內(nèi)固定失效的問題,有的學(xué)者提出單純應(yīng)用空心釘固定髕骨骨折。理論上空心釘可以在骨折線處形成加壓,力學(xué)作用強于克氏針鋼絲,但空心釘只能把持髕骨內(nèi)的松質(zhì)骨,在力學(xué)實驗中空心釘固定容易失效導(dǎo)致骨折分離移位[8-9]。也有學(xué)者建議在應(yīng)用空心釘固定的基礎(chǔ)上,經(jīng)空心釘穿入鈦纜,由鈦纜在髕骨前表面形成“8”字固定,以期將空心釘承擔(dān)的牽張力轉(zhuǎn)移分散在髕骨的表面皮質(zhì)。這樣可以形成穩(wěn)固的固定，在臨床取得了滿意的治療效果[10]。

圖1患者女,28歲,摔傷致右髕骨骨折A術(shù)前膝關(guān)節(jié)正位X線示右側(cè)髕骨骨折,分離移位明顯B術(shù)前膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線示右側(cè)髕骨骨折,分離移位明顯C術(shù)后即刻膝關(guān)節(jié)正位X線示骨折獲得解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置佳D術(shù)后即刻膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線示骨折獲得解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置佳。埋頭空心釘未突出髕骨近極及遠(yuǎn)極E術(shù)后22個月膝關(guān)節(jié)正位X線示骨折愈合F術(shù)后22個月膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線示骨折愈合G術(shù)后22個月膝關(guān)節(jié)伸直0°H術(shù)后22個月膝關(guān)節(jié)屈曲140°,Bostman評分30分

Carpenter等[11]通過力學(xué)試驗比較了不同固定方式固定髕骨橫行骨折的強度,包括單純螺釘固定、克氏針張力帶和空心釘張力帶技術(shù)，結(jié)果顯示張力帶穿過空心釘技術(shù)的固定強度最高。

隨著新器械新技術(shù)的發(fā)明推廣，在臨床應(yīng)用中作者所在研究團(tuán)隊將空心釘改良為HCS,將張力帶鋼絲改良為線纜。HCS的優(yōu)勢首先是可以在骨折端形成加壓；其次釘尾可以埋入骨質(zhì)。這樣不但避免釘尾刺激髕腱,而且避免了線纜與釘尾的摩擦,更不會像克氏針一樣出現(xiàn)退針退釘?shù)默F(xiàn)象。線纜的優(yōu)勢在于符合人體工程學(xué)原理，工具高度整合，操作簡化出錯率低；而且在收緊過程中不易彎曲或形成死結(jié),張力在線纜內(nèi)分布均勻,在應(yīng)用收緊鉗收緊線纜時力量數(shù)值可讀可控。

本組所有患者均在3個月內(nèi)獲得完全的骨性愈合,而且在愈合的X線片上顯示骨折均為一期愈合,骨折周圍沒有骨痂形成。根據(jù)AO骨折內(nèi)固定原則,證實HCS結(jié)合線纜固定髕骨骨折可以達(dá)到堅強內(nèi)固定的要求,驗證了HCS結(jié)合線纜治療髕骨骨折的臨床效果。本組患者均獲得滿意的膝關(guān)節(jié)活動度及功能評分，其原因在于HCS結(jié)合線纜治療簡單髕骨骨折可以獲得可靠的固定強度,允許患者術(shù)后即刻開始膝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉。

當(dāng)然,避免術(shù)后內(nèi)固定失效需要一定的手術(shù)經(jīng)驗。本研究的經(jīng)驗是首先在術(shù)中要確保骨折解剖復(fù)位,良好的骨折復(fù)位有利于保護(hù)內(nèi)固定。其次,要選用較長度測量值短4 mm的HCS,確保螺釘?shù)念^部和尾部都埋在髕骨松質(zhì)骨內(nèi),避免釘頭或釘尾在髕骨的近端皮質(zhì)和遠(yuǎn)端皮質(zhì)外；否則線纜容易與釘頭和釘尾發(fā)生摩擦,增加線纜斷裂的風(fēng)險。最后,在收緊鈦纜時,需要嚴(yán)格遵守線纜操作守則,需要將線纜緊張到合適的程度,一般在30～40 kg即可。本研究術(shù)中顯示收緊力低于此值起不到固定效果,而高于此值容易發(fā)生鈦纜斷裂。當(dāng)然，對于粉碎的髕骨骨折，也難以應(yīng)用這樣的固定方法，所以需要嚴(yán)格的掌握手術(shù)適應(yīng)證。

由于本研究是回顧性研究，未能與張力帶進(jìn)行比對，且臨床病例數(shù)量較少，系統(tǒng)誤差不可避免。 總之，通過這組病例的臨床治療效果評估，可以認(rèn)為使用Hebert釘結(jié)合鈦纜技術(shù)治療簡單橫行的髕骨骨折能夠獲得滿意的治療效果。