劉琴治

[摘要] 目的 探究妊娠糖尿病剖宮產(chǎn)麻醉中血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變情況。方法 選擇該院2018年6月—2019年1月期間行剖宮產(chǎn)的200例初次糖尿病患者作為研究對(duì)象，按照體重指數(shù)將其分為參照組（<25 kg/m2，非肥胖，102例）與研究組（>25 kg/m2，肥胖，98例），在剖宮產(chǎn)中給予腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，觀察和比較兩組患者在剖宮產(chǎn)麻醉過程中出現(xiàn)低血壓癥狀發(fā)生率。結(jié)果 研究組患者手術(shù)麻醉中麻醉藥物輸液量、低血壓持續(xù)時(shí)間和胰島素抵抗指數(shù)均高于參照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在比較兩組空腹血糖中，研究組與參照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組患者切皮時(shí)（T1）、胎兒出生即刻（T2）、胎盤娩出后5 min（T3）的低血壓發(fā)生率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 妊娠糖尿病孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中給予腰麻與硬膜外聯(lián)合麻醉，患者低血壓發(fā)生率較高，尤其是肥胖癥妊娠糖尿病患者，在剖宮產(chǎn)麻醉中低血壓發(fā)生率相比于非肥胖患者較高。若給予麻黃堿改善或預(yù)防，可有效降低低血壓發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 妊娠糖尿病孕婦;剖宮產(chǎn);腰硬聯(lián)合阻滯麻醉;低血壓;肥胖

[中圖分類號(hào)] R714.256? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1672-4062（2019）12（b）-0035-02

剖宮產(chǎn)中采用腰硬聯(lián)合麻醉是將局麻藥物注入患者硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔， 可迅速對(duì)交感神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，使心跳速度減慢，產(chǎn)生低血壓或血壓降低的情況[1]。產(chǎn)婦麻醉后發(fā)生嚴(yán)重低血壓， 可導(dǎo)致心跳停搏，危及胎兒和孕婦的生命[2]。目前關(guān)于妊娠糖尿病孕婦在剖宮產(chǎn)麻醉中發(fā)生低血壓的相關(guān)報(bào)道甚少， 其也是現(xiàn)階段醫(yī)學(xué)臨床的研究熱點(diǎn)[3]。為探究不同體重指數(shù)的妊娠糖尿病孕婦剖宮產(chǎn)麻醉中低血壓發(fā)生率的差異性， 研究學(xué)者根據(jù)妊娠糖尿病患者的血糖、麻醉藥物以及胰島素抵抗等影響因素進(jìn)行分析。通過探討肥胖、胰島素抵抗、血糖水平與低血壓之間的聯(lián)系， 從而有利于為預(yù)防妊娠糖尿病孕婦在麻醉過程中出現(xiàn)低血壓或血壓降低做出參考依據(jù)， 還可進(jìn)一步為腰硬聯(lián)合麻醉患者發(fā)生低血壓深入分析做出貢獻(xiàn)[3]。該文2018年6月—2019年1月探究200例妊娠糖尿病孕婦剖宮產(chǎn)麻醉中低血壓癥狀發(fā)生情況，報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

擇該院行剖宮產(chǎn)的200例妊娠首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者作為研究對(duì)象，按照體重指數(shù)分為參照組（<25 kg/m2，非肥胖，102例）與研究組（>25 kg/m2，肥胖，98例），所有患者和家屬同意參與研究，該研究已經(jīng)過該院倫理委員會(huì)的審核。納入標(biāo)準(zhǔn)：①兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L（105 mg/dL）;葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）4項(xiàng)值中兩項(xiàng)達(dá)到或超過標(biāo)準(zhǔn)（OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以參考美國糖尿病學(xué)會(huì)空腹、服葡萄糖后1、2、3 h血糖分別為5.3、10.0、8.6、7.8 mmol/L）。②初次妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心肝肺腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病;②存在腰硬聯(lián)合阻滯禁忌證。兩組患者年齡、孕周等臨床資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），可進(jìn)行比較。見表1。

表1? ?兩組患者一般資料比較（x±s）

1.2? 方法

參照組與研究組患者在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，均給予腰一硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)日均停止對(duì)患者進(jìn)行胰島素皮下注射，根據(jù)孕婦空腹血糖水平及術(shù)前胰島素治療量，改用小劑量胰島素靜脈滴注。兩組待孕產(chǎn)婦均開放上肢靜脈通道，入室后常規(guī)吸氧并監(jiān)測(cè)患者生命體征血壓（BP），手術(shù)前輸注入羥乙基淀粉注射液500 mL。兩組患者取左側(cè)臥位，給予麻醉操作，穿刺間隙為L2～3，麻醉藥物主要有1%的羅哌卡因1.0 mL劑量（麻醉藥劑量依據(jù)身高±0.2 mL），麻醉藥與腦脊液等比重混勻，勻速注入蛛網(wǎng)膜下腔。向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管（3.5 cm），協(xié)助患者取平臥位，并墊高右側(cè)身體。若產(chǎn)婦在手術(shù)過程收縮壓低于基礎(chǔ)值30%， 加快輸液速度并靜脈注射藥物麻黃堿6 mg。

1.3? 觀察指標(biāo)

觀察和比較兩組患者的低血壓持續(xù)時(shí)間、低血壓發(fā)生率、空腹血糖以及胰島素抵抗指數(shù)，收縮壓（SBp）<90 mmHg或SBp下降值>基礎(chǔ)值的20%～30%定為低血壓;采用穩(wěn)態(tài)模式來計(jì)算和評(píng)估計(jì)胰島素的抵抗指數(shù)：（HOMA -IR）=FINS×FBG/22.5。記錄和比較兩組患者麻醉藥物輸液量。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

由SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料分別以百分比（%）、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，分別行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組低血壓持續(xù)時(shí)間、空腹血糖、輸液量、胰島素抵抗指數(shù)的對(duì)比

研究組患者手術(shù)麻醉中麻醉藥物輸液量、低血壓持續(xù)時(shí)間和胰島素抵抗指數(shù)均高于參照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;在比較兩組空腹血糖中，研究組與參照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2? ?兩組臨床指標(biāo)的比較（x±s）

2.2? 兩組不同時(shí)間點(diǎn)低血壓發(fā)生率的比較

研究組患者麻醉后5 min、手術(shù)開始5 min、胎兒娩出后5 min的低血壓發(fā)生率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3? ?兩組不同時(shí)間點(diǎn)低血壓發(fā)生率的比較[n（%）]

3? 討論

妊娠糖尿?。℅DM）是糖尿病的一種特殊類型，大量研究表明妊娠糖尿病患者在剖宮產(chǎn)過程中經(jīng)手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物的影響，可使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大提高，甚至?xí)绊懺袐D和胎兒的生命健康[4]。在手術(shù)中麻醉藥物會(huì)使患者肌肉松弛，大幅度減小腹壁肌的緊張度，再加上宮縮壓迫的作用，使腹腔內(nèi)靜脈回流受到影響[5]。該研究結(jié)果顯示，研究組患者（T1）、（T2）、（T3）低血壓發(fā)生率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組患者手術(shù)麻醉中輸液量、低血壓持續(xù)時(shí)間和胰島素抵抗指數(shù)均高于參照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

在剖宮產(chǎn)麻醉手術(shù)中，肥胖患者低血壓發(fā)生率要高于非肥胖患者，而且肥胖患者胰島素抵抗指數(shù)高于非肥胖患者，這也說明肥胖患者的胰島素抵抗指數(shù)與低血壓發(fā)生率有著密切聯(lián)系。因肥胖患者在剖宮產(chǎn)過程中產(chǎn)生生理疼痛、精神緊張較為強(qiáng)烈，極易引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而提高胰高血糖素水平，在糖酵解過程中對(duì)酶的活性產(chǎn)生抑制，使機(jī)體減少對(duì)胰島素的敏感性[6]。這不但造成患者術(shù)后出現(xiàn)胰島素抵抗指數(shù)升高情況，還可使血壓持續(xù)下降。因此，醫(yī)務(wù)人員需要對(duì)肥胖妊娠糖尿病患者給予加強(qiáng)預(yù)防麻醉后低血壓發(fā)生情況，該研究給予麻黃堿能有效糾正患者低血壓情況。麻黃堿應(yīng)用于剖宮產(chǎn)中安全性高，對(duì)孕婦與患兒無實(shí)質(zhì)性不良反應(yīng)。該藥物能夠興奮交感神經(jīng)，增強(qiáng)血管收縮功能，進(jìn)一步增加回心血量，降低患者麻醉后低血壓發(fā)生率。

綜上所述，相比于非肥胖患者，肥胖型妊娠糖尿病患者在手術(shù)麻醉中血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生概率更高。妊娠糖尿病患者施行腰硬聯(lián)合阻滯，不僅須要掌握好藥物的劑量和濃度，還要控制注藥的速度，以避免麻醉平面過高引起的血流動(dòng)力學(xué)的改變。同時(shí)手術(shù)過程中應(yīng)及時(shí)改變?cè)袐D的體位、術(shù)中合理輸液量，對(duì)行剖宮產(chǎn)的妊娠糖尿病患者給予適當(dāng)?shù)难芑钚运幬?，可有助于降低患者低血壓發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 呂國棟，齊超，馬改霞，等.丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2019，20（3）：256-257.

[2]? 馮麟，謝穎，李順紅，等.小劑量腰麻聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)中血壓、循環(huán)系統(tǒng)的影響[J].血栓與止血學(xué)，2019，25（2）：225-228.

[3]? 謝凌燕，郭桂珍，劉曉軍.全憑靜脈麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中孕婦血流動(dòng)力學(xué)和新生兒Apgar評(píng)分及血?dú)夥治龅挠绊慬J].中國民康醫(yī)學(xué)，2018，30（12）：1-3，18.

[4]? 趙美賢.羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦血流動(dòng)力學(xué)及麻醉質(zhì)量的影響[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2018，34（17）：51-52.

[5]? 李元飛，李秋菊.靜脈預(yù)注甲氧明對(duì)剖宮產(chǎn)腰-硬聯(lián)合麻醉低血壓患者的有效防治分析[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（3）：64-651.

[6]? 李文鋒.預(yù)注甲氧明對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中低血壓的臨床效果[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（11）：42-43.

（收稿日期：2019-09-27）