河南省人民醫(yī)院骨科(河南 鄭州 450003)

范 磊 茹靖濤 李曉彬 蔡 騰 高 強(qiáng) 劉 濤

人體解剖學(xué)研究表明，踝關(guān)節(jié)是由軟骨組織將脛腓骨下端與距骨兩部分相連而成，該處承擔(dān)著人體的全部重量，因此較易發(fā)生骨折[1-2]。踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見(jiàn)的關(guān)節(jié)型骨折之一，其占比在全身性骨折基數(shù)上達(dá)到4%左右[3]。目前，臨床上最經(jīng)典、最可靠的踝關(guān)節(jié)骨折分型法為L(zhǎng)ange-Hansen分類法，該法根據(jù)骨折時(shí)外力的方向、大小和骨折時(shí)足部的狀態(tài)將骨踝關(guān)節(jié)骨折分為旋后內(nèi)收型、旋后外旋型、旋前外展型、旋前外旋型、垂直壓縮型5種類型[4-5]。早期準(zhǔn)確診斷骨折類型，可幫助醫(yī)師判斷踝關(guān)節(jié)骨折的嚴(yán)重程度和韌帶軟組織傷情，有利于后期治療方案的制定。X線是臨床判斷骨折的常用手段，但不能完全反應(yīng)患者復(fù)雜骨骼的損傷情況。MSCT是能快速掃描并獲得立體的圖像結(jié)果，其后期三維重建技術(shù)功能強(qiáng)大，對(duì)骨折閉合恢復(fù)期診斷具有指導(dǎo)意義[6]。本文通過(guò)觀察168例疑似踝關(guān)節(jié)骨折的患者分別進(jìn)行上述檢查，探討MSCT三維重建技術(shù)在踝關(guān)節(jié)患者診斷中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月-2018年2月入院檢查的踝關(guān)節(jié)疼痛、腫大疑似踝關(guān)節(jié)骨折的患者168例進(jìn)行回顧性分析。所有患者中男126例，女42例，年齡18-25歲，平均(21.23±1.54)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲，具有行為能力者；②患者均表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)疼痛、腫大、不能行走；③常規(guī)外科檢查可見(jiàn)踝關(guān)節(jié)畸形，內(nèi)踝或外踝有明顯壓痛感；④可耐受X線及CT檢查者；⑤病例資料齊全，無(wú)既往踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷病史者；⑥患者知情并自愿同意將病例資料為本研究所用，簽署《科研知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲，或不具有行為和認(rèn)知能力者；②合并有其他身體部分骨折患者；③患有嚴(yán)重免疫疾病者；④癥狀發(fā)生時(shí)正在參與其他調(diào)查研究者；⑤碘造影劑過(guò)敏患者；⑥嚴(yán)重肝、腎功能不全患者。

1.2 方法 X線片檢查：所有患者均由同一位影像學(xué)技師采用本院同一臺(tái)東芝X線CR機(jī)(管電壓：50kv，每秒管電流6mAs，焦距：90cm)投照，采集所有患者踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位片。

MSCT掃描：患者均采取仰臥體位，腳先進(jìn)床方式，掃描范圍始于脛腓骨下段1/4處，終于下緣包含足部2/3處，總寬度為150mm左右?；颊呓?jīng)靜脈注射造影劑后，使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的64排螺旋CT(管電壓：130kv，管電流：80mA，層厚：3mm，間距：3mm，螺距：0.8，F(xiàn)OV：150-200mm，矩陣：512×512)對(duì)患者踝關(guān)節(jié)骨骼部分(骨窗窗寬：4000HU，骨窗窗位：400HU)進(jìn)行掃描。完成后，采用上述其他參數(shù)相同，將窗寬設(shè)置為適用軟組織掃描的參數(shù)(窗寬350HU，窗位：400HU)對(duì)踝關(guān)節(jié)軟組織進(jìn)行掃描。

1.3 圖像處理 X線片圖像處理：將所有采集的X線片導(dǎo)入到醫(yī)院自帶的醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)(北京微信斯達(dá)科技發(fā)展有限責(zé)任公司產(chǎn)品)進(jìn)行讀片，根據(jù)圖像顯示信息，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)正位片下脛腓間隙(TFCS)、下脛腓重疊陰影(TFO)、距骨內(nèi)側(cè)間隙/距骨脛骨間隙(MCS/TCS)等相關(guān)信息，并根據(jù)Lange-Hansen分類法對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行分型。

MSCT及三維重建處理：將掃描所得患者的踝關(guān)節(jié)圖像重建為0.6mm的橫斷面圖像上傳至醫(yī)院預(yù)想分析處理工作站，分別用多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)和容積再現(xiàn)(VR)三種技術(shù)手段對(duì)圖片進(jìn)行三維重建。并根據(jù)圖像特點(diǎn)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折情況進(jìn)行Lange-Hansen分類。

上述操作均由2位影像學(xué)技師進(jìn)行分析和判斷，如若出現(xiàn)較大分歧，則由第三位更高年資醫(yī)師進(jìn)行判定。

1.4 觀察指標(biāo) ①以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算X線和MSCT對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度；②記錄并比較另種檢查方式對(duì)旋后內(nèi)收型、旋后外旋型、旋前外展型、旋前外旋型、垂直壓縮型等的檢出情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究中所測(cè)得數(shù)據(jù)均導(dǎo)入SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理和分析，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，使用四格表計(jì)算X線和MSCT對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度，組間對(duì)不同分型的檢出情況比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05提示兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 X線檢查踝關(guān)節(jié)骨折與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較 X線檢查中誤診踝關(guān)節(jié)骨折0例，漏診11例，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折診斷的靈敏度為0.933，特異度為1，準(zhǔn)確度為0.935，見(jiàn)表1。

表1 X線檢查踝關(guān)節(jié)骨折與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較（單位：例）

表2 MSCT掃描與三維重建結(jié)果和手術(shù)結(jié)果比較（單位：例）

表3 X線和MSCT對(duì)不同骨折分型的檢出情況比較（單位：例）

圖1 和圖2為同一位患者的旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折X線圖。圖1為踝關(guān)節(jié)正位片；圖2為踝關(guān)節(jié)側(cè)位片。圖3-6為同一位后踝骨折患者示意圖。圖3-4為MRP顯示情況；圖5-6為VR技術(shù)顯示圖像。

2.2 MSCT掃描與三維重建結(jié)果和手術(shù)結(jié)果比較 X線檢查中誤診踝關(guān)節(jié)骨折0例，漏診0例，對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折診斷的靈敏度為1.000，特異度為1.000，準(zhǔn)確度為1.000，見(jiàn)表2。

2.3 X線和MSCT對(duì)不同骨折分型的檢出情況比較 X線對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折漏診11例(旋后內(nèi)收型3例、旋后外旋型2例、旋前外展型2例、旋前外旋型2例、垂直壓縮型2例)，MSCT檢查對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的檢出率達(dá)到100%，但誤診分型1例(將旋前外展型判斷成旋后外旋型1例)，見(jiàn)表3。

2.4 典型圖例 見(jiàn)圖1-6。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)骨折以關(guān)節(jié)內(nèi)骨折較為常見(jiàn)，但也常伴有韌帶等軟組織損傷。不同類型的踝關(guān)節(jié)骨折不僅會(huì)影響患者手術(shù)的切入方式，對(duì)術(shù)后固定的方式均有影響，而手術(shù)切入和固定方式直接影響到患者踝關(guān)節(jié)治療后是否能穩(wěn)定的承擔(dān)身體重量，是否活動(dòng)自如，對(duì)生活有無(wú)影響等。因此，術(shù)前診斷診斷和骨折分型的判斷非常重要[7-8]。

骨折診斷主要根據(jù)影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行判斷，X線是目前臨床上診斷骨折的基礎(chǔ)手段，它具有診斷速度快，價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，可對(duì)多種骨折進(jìn)行初步診斷[9]。但踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)彎曲度較大，因此單純的X線正側(cè)位片僅對(duì)單踝骨折顯示結(jié)果雖好，但對(duì)于足骨骨折和軟組織損傷的檢出率較低，這是因?yàn)槟_部骨骼結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且形狀多不規(guī)則，易在X線正側(cè)位投射結(jié)果中出現(xiàn)就較多重影或偽影，干擾了醫(yī)師對(duì)踝關(guān)節(jié)損傷情況的準(zhǔn)確判斷[10]。

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，常規(guī)CT平掃已經(jīng)不能滿足臨床對(duì)復(fù)雜骨折的診斷要求，螺旋CT(MSCT)和三維重建技術(shù)越來(lái)越多的被應(yīng)用到細(xì)小關(guān)節(jié)及軟組織損傷或病變的檢查中。首先，MSCT采用螺旋線管對(duì)損傷部位進(jìn)行掃描，每一次掃描可獲得多方位、多角度的多幀圖像，極大的縮短了掃描時(shí)間，且其三維圖像可根據(jù)醫(yī)師需要隨時(shí)根據(jù)原始影像資料重建，不需要再次造影后拍攝，與傳統(tǒng)的X線相比，減少了患者造影劑的注入量[11]。其次，MSCT的后期三維重建技術(shù)功能強(qiáng)大，最大密度投影(MIP)圖像與X線拍攝圖像相似，但其可通過(guò)調(diào)節(jié)窗位和窗寬對(duì)所需要觀察的組織進(jìn)行重點(diǎn)觀察，可以排除不必要組織和石膏層的影響，通過(guò)消除疊影而得到清晰的踝關(guān)節(jié)和足部的立體圖像[12]；多平面重建(MPR)反應(yīng)出踝關(guān)節(jié)骨折的圖像清晰度最佳，它不僅可結(jié)合冠狀位、矢狀位圖像清晰反映骨折線和骨折斷面移位情況，還能通過(guò)軸位圖像判斷出關(guān)節(jié)間隙是否存在積液情況，更能在一定程度上反映出軟組織損傷的情況[13]；容積再現(xiàn)(VR)彌補(bǔ)了MIP在成像上的不足，通過(guò)再現(xiàn)骨折的立體結(jié)構(gòu)，減少了MIP判斷骨質(zhì)疏松的誤診率[14]。MIP、MPR及VR等三維重建技術(shù)最大程度顯示了踝關(guān)節(jié)骨折狀態(tài)和周圍軟組織損傷情況，對(duì)臨床手術(shù)方案的制定有著重要意義。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，MSCT和X線掃描對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折診斷的特異度相同，但MSCT掃描對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的靈敏度和準(zhǔn)確度均明顯高于X線檢查，說(shuō)明傳統(tǒng)X線檢查對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的檢查結(jié)果有一定的參考價(jià)值，但其靈敏度和準(zhǔn)確度則不如MSCT掃描和三維重建技術(shù)，這與周瑋等[15]關(guān)于MSCT在踝關(guān)節(jié)術(shù)前分型和術(shù)后評(píng)估的研究中，MSCT對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折診斷的靈敏度和準(zhǔn)確度結(jié)果較為一致，且X線檢查存在相當(dāng)數(shù)量的漏診情況，如本文中出現(xiàn)11例漏診，這可能是因?yàn)镸SCT掃描和三維重建技術(shù)更加完整的展現(xiàn)了骨折踝關(guān)節(jié)的全貌，更加利于醫(yī)師的判斷。此外，本研究中X線漏診的11例踝關(guān)節(jié)骨折中旋后內(nèi)收型3例、旋后外旋型2例、旋前外展型2例、旋前外旋型2例、垂直壓縮型2例，而MSCT檢查對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的檢出率達(dá)到100%，但誤將1例旋前外展型判斷成旋后外旋型，說(shuō)明MSCT雖在診斷分型上存在少數(shù)誤判情況，但其判斷踝關(guān)節(jié)骨折分型的準(zhǔn)確率相當(dāng)高，能較大程度的保證手續(xù)手術(shù)治療方案的正確制定。楊力等[16]關(guān)于MSCT及三維重建技術(shù)在隱匿性漏診中的作用的研究更加說(shuō)明，MSCT掃描及其三維重建技術(shù)能更加清楚顯示細(xì)小的關(guān)節(jié)，正確診斷隱匿性的骨折情況，對(duì)臨床治療方案的制定有積極意義。

綜上所述，MSCT及三維重建技術(shù)能夠清楚的反應(yīng)踝關(guān)節(jié)骨折的狀態(tài)，并在三維立體圖像中清晰顯示骨折特征，有利于醫(yī)師診斷骨折分型和后期手術(shù)方案的制定。