1.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院血液內(nèi)科 (河南 洛陽 471003)

2.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院影像科 (河南 洛陽 471003)

王萬里1 董志輝2 郭淑利1付立武1 魏珍星1 張海鴿1

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤(NHL)的常見惡變腫瘤類型，由于侵犯組織與器官不同，常表現(xiàn)出較強(qiáng)的異質(zhì)性[1]。目前，CT掃描為最常見的DLBCL檢查方法，可通過反映病灶大小、位置、累及范圍為臨床診治提供影像學(xué)信息，但針對較小或所處部位特殊的病灶觀察效果仍有一定局限性。正電子發(fā)射-計算機(jī)斷層掃描顯像(PET-CT)是以放射性核素示蹤為原理的融合檢查方法，已在腦血管疾病、腦腫瘤等領(lǐng)域獲得較為廣泛的應(yīng)用[2]。對此，本研究將探討PET-CT在DLBCL分型診斷與治療效果評估中的應(yīng)用，取得成果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年1月～2017年6月期間我院收治的86例DLBCL患者臨床資料，根據(jù)治療效果分為完全緩解組(CR組，n=35)、部分緩解組(PR組，n=33)、疾病穩(wěn)定組(SD組，n=8)、進(jìn)展組(PD組，n=10)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①活檢組織病理檢查結(jié)果符合DLBCL相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]且具備化療指征者；②年齡為18～75歲者；③符合Ann Arbor淋巴瘤分期標(biāo)準(zhǔn)[4]與1.1版實體腫瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST1.1)[5]者；④同意接受PET-CT檢查且預(yù)測生存期≥4個月者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為惰性淋巴瘤或中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤轉(zhuǎn)化DLBCL者；②首次接受PET-CT檢查前已接受任何療法干預(yù)者；③合并有免疫缺陷性疾病、凝血功能異常、重要臟器器質(zhì)性病變、嚴(yán)重感染、器官移植手術(shù)史或其他類型腫瘤等化療禁忌癥者；④臨床資料不完整、隨訪失聯(lián)或治療期間死亡者。四組患者性別、年齡、化療方案比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 設(shè)備與檢查方法 于治療前及治療2～4個周期后進(jìn)行檢查，囑患者接受檢查前禁食6h，對伴有糖尿病者進(jìn)行嚴(yán)格血糖控制，顯影劑采用美國GE公司通過醫(yī)用回旋加速器全自動合成模塊制備的18氟-氟代脫氧葡萄糖(18FFDG，放射化學(xué)純度＞95%)，于檢查前1h時靜脈避光注射，劑量控制為3.7～5.6MBq/kg，令患者排空膀胱后可進(jìn)行檢查；采用上述公司提供的Discovery STE16型高度集成化PET-CT掃描系統(tǒng)(CT掃描設(shè)置工作電壓120kV，工作電流80mAs，矩陣512×512，層厚3.75mm，螺距1.5:1，掃描野50mm；PET掃描設(shè)置軸距15.5cm，矩陣128×128，模式為3D采集)，頭顱定位后CT掃描自顱底至股上區(qū)間，再單獨掃描顱內(nèi)，掃描期間患者保持平靜呼吸，隨后行PET數(shù)據(jù)采集，衰減校正CT掃描數(shù)據(jù)，3～5min/窗位，共掃描8～10個窗位。

1.3 圖像分析 所得數(shù)據(jù)均傳輸至工作站，采用Xeleris系統(tǒng)經(jīng)由3D LOR-RAMLA算法重建圖像并自動融合PET與CT影像結(jié)果。由科內(nèi)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行閱片，記錄影像特征并分析淋巴瘤侵襲部位，與治療前單純CT聯(lián)合體格、血清腫瘤標(biāo)志物、免疫組化等常規(guī)檢查所示侵襲情況進(jìn)行對比；勾畫陽性攝取灶，計算機(jī)半定量法算出其標(biāo)準(zhǔn)化攝取最大值(SUVmax)與平均病灶直徑，計算標(biāo)準(zhǔn)化攝取最大值變化率(ΔSUVmax)=(治療前SUVmax-治療后SUVmax)/治療前SUVmax。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，采用獨立樣本F檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 分期診斷結(jié)果比較PET-CT對DLBCL分期診斷準(zhǔn)確率為91.9%(79/86)，見表2。

2.2 影像特征分析 治療前，DLBCL患者CT影像多見頸部、腋窩、盆腔、縱膈、腹股溝等部位，淋巴結(jié)有單發(fā)或多個聚集，呈邊界清晰的類橢圓狀軟組織節(jié)影，且均為不規(guī)則低密度灶，PET-CT融合顯像則可見與上述基本一致的病灶分布與結(jié)構(gòu)征象，病灶攝取18F-FDG顯影效果顯著，多呈團(tuán)塊狀放射濃聚，尤其病灶范圍較廣時可見內(nèi)部囊狀圓圈形分布，此處SUVmax普遍較大。治療后，DLBCL患者PET-CT影像可見病灶不同程度縮小，CR組病灶基本消失，無團(tuán)狀18F-FDG陽性顯影(見圖1-2)；PR組大部分病灶明顯縮小，且基本無新增病灶，18F-FDG濃聚程度降低(見圖3-4)；SD組與治療前征象基本一致；PD組則于縱膈、腮腺、肝腎臟等區(qū)域多見新增或轉(zhuǎn)移病灶，多數(shù)病灶伴有18F-FDG濃聚加重。

2.3 ΔSUVmax、 病灶直徑水平比較 ΔSUVmax水平比較結(jié)果顯示，CR組＞PR組＞SD組＞PD組且差異明顯(P＜0.05)；病灶直徑比較結(jié)果顯示，CR組＜PR組＜SD組＜PD組但差異不明顯(P＞0.05)，見表3。

3 討 論

NHL主要包括DLBCL、濾泡性淋巴瘤(FL)、邊緣區(qū)淋巴瘤(MZL)等病理類型，臨床表現(xiàn)多以無痛性、全身性進(jìn)展為主，其中DLBCL患者占NHL患者總數(shù)35%左右[6]。由于被定義為典型的高侵襲性惡性腫瘤，故及時予以DLBCL患者有效的診治措施尤為關(guān)鍵。

Ann Arbor分期標(biāo)準(zhǔn)以淋巴瘤侵犯部位廣泛度為準(zhǔn)則，將淋巴結(jié)區(qū)域分為13個部分[7]，可為臨床放射治療提供參考，既往多采用CT聯(lián)合體格、血清標(biāo)志物等檢查進(jìn)行確認(rèn)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，135例DLBCL患者先后接受單純CT與PET-CT檢查，發(fā)現(xiàn)95例患者PET-CT勾畫病灶區(qū)域至少較單純CT多1處[8]，因此PET-CT引導(dǎo)檢測機(jī)體受累范圍效果更為理想。本研究結(jié)果顯示，PET-CT對DLBCL分期診斷準(zhǔn)確率為91.9%，這表明PET-CT可快速精確判斷DLBCL侵襲部位，有利于為其分期、治療方案設(shè)計及療效評估提供可靠依據(jù)，究其原因可能與單純CT對骨骼浸潤灶響應(yīng)效果模糊有關(guān)。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)PET-CT對DLBCL分期診斷誤診率均為分期上調(diào)診斷，提示PET-CT可能對特殊的非淋巴瘤部位有一定響應(yīng)效果，不利于其準(zhǔn)確診斷。楊燕等[9]認(rèn)為，PET-CT多憑借于18F-FDG在灶區(qū)停留時間較長而接受放射信號聚集度較高的特質(zhì)完成檢測，但仍有良性結(jié)核、膿腫等局部炎癥區(qū)域亦可潴留葡萄糖，因而存在假陽性率，臨床需引起重視。

表1 四組患者臨床資料比較（s，n）

表1 四組患者臨床資料比較（s，n）

組別 例數(shù) 性別 年齡（歲） Ann Arbor分期 化療方案男 女 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 CHOP R-CHOP CR組 35 21 14 48.2±15.9 7 13 7 8 18 17 PR組 33 18 15 48.5±16.3 3 8 10 12 14 19 SD組 8 4 4 49.0±16.1 1 2 1 4 3 5 PD組 10 6 4 49.3±16.0 0 2 2 6 4 6

表2 PET-CT對DLBCL分期診斷結(jié)果（例）

表3 四組患者治療后ΔSUVmax、病灶直徑水平比較（）

表3 四組患者治療后ΔSUVmax、病灶直徑水平比較（）

組別 例數(shù) ΔSUVmax（%） 病灶直徑（cm）CR組 35 100.0±0.0 0.2±0.2 PR組 33 70.3±25.4 1.7±1.4 SD組 8 12.5±17.3 2.5±1.1 PD組 10 -33.9±10.3 3.4±1.3 F值 15.794 6.468 P值 0.000 0.153

由于淋巴瘤組織細(xì)胞多具備高代謝、大范圍無氧酵解的特性，葡萄糖需求量為正常組織細(xì)胞的20～30倍之多[10]，患者注射放射性核素代入葡萄糖示蹤顯像劑后，正電子湮滅所產(chǎn)生的光子信號將積蓄于灶區(qū)，被PET捕獲后可半定量分析其分布特征。相關(guān)研究指出，由于PET-CT融合其二者各自優(yōu)勢特性，將影像學(xué)技術(shù)提高到分子水平，結(jié)合以腫瘤形態(tài)學(xué)、解剖學(xué)、代謝學(xué)特征，對DLBCL細(xì)胞增殖、生長或凋亡均可作出有效判斷[11]，不僅充實、豐富臨床診斷資料，還可為檢驗治療有效性與預(yù)后療法優(yōu)化提供指導(dǎo)。本研究中，治療前后患者PET-CT影像特征均有不同程度變化，不同治療效果患者ΔSUVmax水平存在明顯差異，但病灶直徑差異則較小，提示單純CT所得病灶直徑難以有效評估DLBCL患者治療效果，而PET-CT通過建立融合影像與半定量數(shù)據(jù)資料，為直觀判定療效提供有效依據(jù)。梁穎等[12]得出相似結(jié)論，認(rèn)為PET-CT借以SUVmax可解決影像學(xué)定性觀察DLBCL有過度依賴醫(yī)師臨床經(jīng)驗之嫌的問題，從而客觀反映出殘留病灶存活情況及治療方法臨床效果與缺陷，與預(yù)后效果相關(guān)性良好，有極佳的臨床應(yīng)用潛力。

綜上所述，PET-CT對DLBCL成像效果較為理想，能提供豐富的影像與數(shù)據(jù)信息，可為分型診斷與治療效果評估提供準(zhǔn)確、可靠的信息。

圖1-2 CR組男性，33歲，確診DLBCL Ⅱ期患者。圖1：治療前PET-CT影像可見病灶累及右側(cè)頸部、兩側(cè)鎖骨上下區(qū)、縱隔與右側(cè)腋窩，18F-FDG攝取量濃聚程度高；圖2：治療2個周期后PET-CT掃描野病灶消失或縮小至正常淋巴結(jié)大小，且未見18F-FDG攝取。圖3-4 PR組男性，42歲，確診為DLBCL Ⅳ期患者。圖3：治療前PET-CT影像可見病灶累及做側(cè)鎖骨、上消化道、肝膽區(qū)域、腎上腺，18F-FDG攝取量濃聚程度較高；圖4：治療4個周期后病灶侵襲范圍明顯縮小，18F-FDG攝取量濃聚程度降低，除治療前觀察病灶外，存在小范圍右側(cè)鎖骨與左側(cè)腋窩轉(zhuǎn)移征象。